«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Доброкачественные опухоли носоглотки
Из доброкачественных опухолей в носоглотке встречаются фибромы (преимущественно ангиофибромы), папилломы, ангиомы, ретенционные кисты, хордомы и др. У грудных детей наблюдаются врожденные волосатые полипы (дермоиды). Часто встречающиеся в носоглотке хоанальные (ретроназальные) полипы, похожие на опухоли и исходящие из решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи носа, сейчас расцениваются как последствие гиперпластического воспаления слизистой оболочки и не относятся к истинным опухолям.
Фиброма носоглотки (фиброма основания черепа, ангиофиброма или юношеская фиброма) возникает обычно у мальчиков в начале периода полового созревания и подвергается инволюции с наступлением половой зрелости. Опухоль состоит из плотной соединительной ткани с большим количеством эластических волокон и кровеносных сосудов. Исходным местом возникновения ее является свод носоглотки, а именно глоточно-основная фасция; иногда же — надкостница передней поверхности верхних шейных позвонков, а возможно, крыловидно-челюстная и клиновидно-решетчатая области. Фиброма носоглотки распространяется в полость носа, его придаточные пазухи, орбиту, а иногда и в полость черепа.
Заболевание имеет выраженную склонность к рецидивам, часто быстрому развитию и разрушению окружающих тканей. Ранними симптомами являются затруднение носового дыхания через одну или обе половины носа и гнусавость. Затем появляются носовое кповотечение, головная боль, сухость в горле, пониженная работоспособность, ослабление памяти, плохой сон. К поздним симптомам относится отсутствие носового дыхания с обеих сторон, истощение больного вследствие повторных носовых кровотечений, а при обширных опухолях — выпячивание мягкого и твердого нёба, глаза и верхней челюсти. Опухоль шаровидной формы на широком основании, малоподвижная, с гладкой поверхностью, с неизмененной слизистой оболочкой ярко-красного цвета с синюшным оттенком.
Прогноз в раннем периоде развития опухоли при условии радикальной операции благоприятный, а в запущенных состояниях вследствие частых рецидивов, кровотечения и прорастания в глазницу и полость черепа — плохой.
Диагноз ставится на основании анамнеза, осмотра и рентгенологического исследования. При осмотре носа в одной из половин его видна опухоль красноватого цвета, легко кровоточащая при дотрагивании зондом, а носовая перегородка отклонена в сторону. При зеркальном исследовании носоглотки определяется гладкая опухоль, заполняющая ее полость и часто спускающаяся в ротоглотку. При ощупывании носоглотки пальцем определяется опухоль хрящевой плотности, связанная со сводом носоглотки. При диагностике необходимо дифференцировать начальную стадию фибромы с большими аденоидными разрастаниями, отличающимися мягкостью и дольчатой поверхностью, а также со злокачественными опухолями, характеризующимися более быстрым ростом, метастазированием и распадом. Отличать фиброму следует также от инфекционных гранулем.
Лечение исключительно оперативное, обычно через естественные пути или в осложненных случаях с наружным подходом. В зависимости от величины и расположения опухоль удаляют через нос обычно с предварительной мобилизацией его перегородки или через рот и глотку с помощью петли или специальными носоглоточными щипцами, применяя распаторы. Кровотечение во время операции бывает значительным. Поэтому в последнее время для предупреждения его перед операцией предлагают с помощью длинной иглы впрыскивать через нос в толщу фибромы 96° спирт с новокаином или во время удаления опухоли использовать гальвано-каутер или хирургическую диатермию.
При опухолях, прорастающих в придаточные пазухи носа, скуловую область, орбиту или ретромаксиллярно, удаление производят после создания предварительного подхода. Наиболее распространенным является способ по Денкеру с подходом через верхнюю челюсть. Лучевая терапия и гормонотерапия малоэффективны и лишь иногда приводят к задержке роста опухоли.
Волосатые полипы у грудных детей вызывают затруднение глотания и хронические расстройства питания; они легко удаляются с помощью петли, и кровотечение при этом незначительное.
Злокачественные опухоли носоглотки
Эти опухоли первично растут из свода и боковых стенок носоглотки у больных в возрасте преимущественно после 40 лет. Из них чаще встречаются саркомы (незрелые опухоли типа лимфоэпителиомы) и раковые опухоли. Вследствие анатомо-топографических особенностей носоглотки установить начальную стадию опухоли трудно, к тому же заболевание вначале протекает бессимптомно.
Классификация. Различают три локализации опухолей носоглотки соответственно ее анатомическим частям: 1) задневерхней стенки, т. е. от уровня мягкого неба до основания черепа; 2) боковой стенки; 3) передней стенки, т. е. хоан и верхней поверхности мягкого неба. По степени развития первичной опухоли (Т — тумор) различают: T1 — опухоль, ограниченная одной анатомической частью; Т2 — опухоль, распространяющаяся на две анатомические части; Т3 — опухоль, распространяющаяся за пределы носоглотки без поражения костей; Т4 — опухоль, распространяющаяся за пределы носоглотки с поражением костей.
Состояние регионарных лимфатических узлов (N — нодус) делят; N0 — узлы не прощупываются; N1 — подвижные гомолагеральные узлы; N2 — подвижные контралатеральные или двусторонние узлы; N3 — неподвижные односторонние или двусторонние узлы.
Наличие отдаленных метастазов (М — метастаз) делят: М0 — отсутствие определяемых отдаленных метастазов; М — отдаленные метастазы. Соединение этих признаков в различных группах дает возможность обозначать клинически четыре стадии заболевания.
Клиника. Благодаря обильной лимфатической сети глотки, создающей условия для быстрого метастазирования, злокачественные новообразования глотки наделены высокой степенью злокачественности. Одним из первых симптомов является постепенно нарастающее затруднение носового дыхания через обе половины носа; затем ощущение заложенности и шума в ушах, понижение слуха, головная боль, слизисто- и кровянисто-гнойные выделения из носа. У некоторых больных первым симптомом заболевания является увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов вследствие раннего метастазирования, особенно характерного для саркомы.
При запущенных опухолях наблюдаются прорастание ее через хоаны в полость носа и появление обильных гнойных выделений и кровотечения. При заполнении опухолью полости носоглотки появляется «закрытая» гнусавость, а дальнейший рост опухоли сопровождается нарушением глотания при инфильтрации или смещении кпереди мягкого неба, а также смещением и выпячиванием глазного яблока при распространении опухоли в придаточные пазухи носа и глазницу. При прорастании опухолью основания черепа появляются симптомы поражения черепномозговых нервов. При осмотре опухоль с бугристой поверхностью, мягкая, часто изъязвленная, кровоточащая при ощупывании и не имеет четких границ.
Диагноз. В диагностике злокачественных опухолей носоглотки наряду с изучением симптомов большое значение имеет обследование при помощи передней и задней риноскопии с предварительной местной анестезией 5—10% раствором кокаина или 1—2% раствором дикаина с адреналином. Осмотр опухоли через полость носа с использованием пуговчатого зонда, оттягивание мягкого неба при помощи плоского крючка, а лучше пальцевое исследование носоглотки помогают установить даже начальную стадию опухоли, которая проявляется в виде плоского инфильтрата. Обнаружение крови на конце пальца после ощупывания носоглотки всегда должно вызывать подозрение на опухоль. Злокачественные опухоли носоглотки нужно отличать от туберкулезной гранулемы, склеромного инфильтрата, гуммы, а также от гипертрофии носоглоточной миндалины, что достигается цитологическим исследованием или биопсией.
Лечение. Лечение злокачественных опухолей носоглотки состоит в применении проникающего излучения (рентгено- и гамматерапия). Наиболее эффективен способ сочетанного лучевого лечения, состоящий в одновременном наружном облучении и внутриполостной радиотерапии. Рентгенотерапия проводится при следующих технических условиях: напряжение 200—250 kV, сила тока 10—20 тА, фильтр 0,5 мм Сu и 1,0 мм Аl, фокусное расстояние 40—50 см. Облучение проводится с шести полей. Разовая доза на поле 250 r, суммарная доза 10 000—12 000 r (на все поля). Метастатические узлы на шее облучаются через дополнительные поля одновременно с облучением носоглотки.
При распространенном опухолевом процессе в носоглотке и обширных шейных метастазах в качестве наружного облучения наиболее целесообразна рентгенотерапия с решеткой из просвинцованной резины, что позволяет довести суммарную дозу на все поля до 18 000—20 000 r. Телегамматерапия проводится с четырех полей с разовой дозой 150—200 r; суммарная доза 8000—9000 r на все поля. Внутриполостная радиотерапия проводится в процессе наружного облучения в виде двух — трех укладок радиевых препаратов в полость носоглотки с интервалом между укладками 4—6 дней.
Прогноз. Прогноз при злокачественных опухолях носоглотки неблагоприятен, так как большинство больных поступает на лечение с запущенной стадией заболевания, что полностью исключает возможность радикального лечения. Однако благодаря последним достижениям в лучевой терапии прогноз заболевания несколько улучшился.
Доброкачественные опухоли ротовой и гортанной части глотки
Из доброкачественных опухолей ротовой и гортанной части глотки встречаются папилломы, фибромы, фибролипомы, различные виды ангиом, кисты, хондромы и др. Доброкачественные новообразования могут расти из любого участка этих отделов.
Папилломы одиночные с плоским широким основанием или на ножке встречаются на мягком небе, язычке, дужках и небных миндалинах; папилломы множественные — мягкие с мелкобугристой поверхностью розоватого цвета — развиваются иногда в сочетании с папилломатозом гортани. Фибромы на ножке возникают в области верхнего полюса небной миндалины. Ангиомы (кавернозные и капиллярные) наблюдаются на корне языка, в области миндалин, на боковых стенках глотки и распространяются в носоглотку и гортаноглотку. Кисты растут в области мягкого неба, имеют светлую окраску и наполнены слизистым или кашицеобразным содержимым (ретенционные) или дермоидного характера. Хондромы обычно локализуются на задней стенке глотки. Доброкачественные опухоли гортаноглотки располагаются на стенках грушевидного синуса, на язычной поверхности надгортанника и на корне языка.
В области боковых стенок глотки и заглоточном пространстве встречаются невриномы, фибромы и эндотелиомы. Единичные невриномы в виде изолированной опухоли исходят из ветви симпатического или парасимпатического нерва, а также могут быть связаны с блуждающим и подъязычным нервами. Иногда невриномы проявляются как системное заболевание (нейрофиброматоз или болезнь Реклингаузена). Заглоточные опухоли достигают значительной величины, бывают округлой формы с гладкой поверхностью, плотные. Покрывающая их слизистая оболочка обычно красного цвета с хорошо различимыми расширенными кровеносными сосудами. Струма корня языка встречается редко, главным образом у женщин, достигает наибольшего размера к периоду полового созревания. Доброкачественные опухоли ротовой и гортанной части глотки наблюдаются одинаково часто у лиц обоего пола, преимущественно у взрослых. У детей чаще встречаются папилломы.
Клиника. При небольших опухолях симптомы в течение долгого времени не проявляются. Затем возникает ощущение постороннего тела в горле, появляется характерный, как бы сдавленный, с носовым оттенком голос. Опухоли больших размеров затрудняют глотание твердой пищи, а опухоли гортаноглотки вызывают расстройство дыхания, особенно при физической нагрузке. Сосудистые опухоли, повреждаемые проглатываемой пищей, могут сопровождаться кровотечением, иногда обильным.
Доброкачественные опухоли глотки чаще характеризуются медленным ростом, отсутствием реакции со стороны регионарных лимфатических узлов. Опухоли имеют гладкую поверхность, за исключением папиллом, покрыты неизмененной слизистой оболочкой с сохраненным или усиленным сосудистым рисунком. Диагноз ставится на основании анамнеза, внешнего вида опухоли, которая, как правило, не изъязвляется. Решающей является биопсия.
Актиномикоз, лимфогранулематоз, инородные тела миндалины или грушевидного синуса также могут быть приняты за доброкачественную опухоль.
Лечение. Лечение исключительно хирургическое. Удаление опухоли небольшого размера производится внутриглоточно под местной анестезией, для чего смазывают слизистую оболочку вокруг опухоли 10% раствором кокаина или 2% раствором дикаина. Папилломы удаляют конхотомом, затем основание опухоли прижигают каутером.
Фибромы, кисты и невриномы надрезают у основания и вылущивают вместе с капсулой. Опухоли больших размеров удаляют путем боковой фаринготомии, причем лучше предварительно произвести трахеотомию. При лечении сосудистых опухолей вводят в их толщу склерозирующие вещества (спирт) и разрушают гальванокаутером или хирургической диатермией, а иногда применяют и лучевую терапию.
Злокачественные опухоли ротовой и гортанной части глотки
Из злокачественных опухолей ротоглотки преобладают саркомы, чаще локализующиеся в области небных миндалин, боковых и задних стенок глотки. В гортаноглотке в основном встречаются раковые опухоли. На первом месте по частоте первичного возникновения рака стоит поражение грушевидного синуса. Раковые опухоли развиваются чаще у мужчин, преимущественно после 40 лет, но саркомы развиваются у лиц более молодого возраста и даже у детей.
Предрасполагающими моментами в развитии опухолей у взрослых является хроническое воспаление слизистой оболочки в результате курения, алкоголизма, рубцовых изменений от предшествовавших механических травм, ожогов, воздействия различной пыли и т. д. Из сарком встречаются лимфосаркомы, круглоклеточные, веретенообразноклеточные, ангио- и фибросаркомы. Среди раковых опухолей бугристой и инфильтрирующей формы роста обычно наблюдается плоскоклеточный рак с различной степенью ороговения.
Классификация. Различают четыре локализации опухолей ротоглотки, соответственно ее анатомическим частям: 1) задней стенки, т. е. от свободного края мягкого нёба до уровня подъязычной кости; 2) боковой стенки, которая образуется нёбными миндалинами, дужками и язычно-миндаликовой бороздой; 3) передней стенки, т. е. от линии валикообразных сосочков до свободного края надгортанника, включая валлекулы; 4) верхней стенки, т. е. нижней поверхности мягкого нёба и язычка.
По степени развития первичной опухоли различают: T1 — опухоль, ограниченная одной анатомической частью; Т2 — опухоль, распространяющаяся на две части; Т3 — опухоль, распространяющаяся за пределы ротоглотки.
Различают три локализации опухолей гортаноглотки соответственно ее анатомическим частям: 1) грушевидной ямки, которая вверху ограничена глоточно-надгортанной складкой, латерально — внутренней поверхностью щитовидного хряща, медиально — задней поверхностью черпалонадгортанной складки, черпаловидным и перстневидным хрящами, книзу она распространяется до входа в пищевод; 2) позадиперстневидной части, представляющей собой заднюю поверхность гортани; 3) задней стенки глотки, распространяющейся от уровня подъязычной кости до нижнего края перстневидного хряща и латерально — до заднего края грушевидных ямок.
По степени развития первичной опухоли различают: Т1 — опухоль, ограниченная одной анатомической частью, не спаянная с окружающими тканями; Т2— опухоль, распространяющаяся на две анатомические части, не спаянные с окружающими тканями; Т3 — опухоль, связанная с окружающими структурами или распространяющаяся за пределы нижней части глотки. Обозначение регионарных и отдаленных метастазов то же, что и для носоглотки. Соединение этих признаков в различных группах дает возможность обозначать клинически четыре стадии заболевания.
Клиника. Начальная стадия злокачественной опухоли в ротовой и гортанной части глотки часто протекает без заметных симптомов. Нередко первым признаком поражения ротоглотки является увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов. При дальнейшем росте опухоли появляются ощущение першения и чувство инородного тела, стремление больного откашляться. При инфильтрации опухолью мягкого нёба появляется «открытая» гнусавость и во время еды пища попадает в носоглотку. Позже возникает боль в горле при глотании, затем — постоянная боль, иррадиирующая в ухо.
Поражение опухолью гортанной части глотки вызывает в начале заболевания изолированный отек слизистой оболочки прилегающей области черпаловидного хряща как следствие расстройства крово- и лимфообращения. Рано появляющееся затруднение глотания вызывает своеобразный симптом, выражающийся в обильном скоплении слюны во рту и в грушевидном синусе на пораженной стороне. При ларингоскопии также обнаруживается ограничение подвижности или даже полная неподвижность перстнечерпаловидного сустава. Сужение просвета грушевидного синуса и появление на одной из стенок его опухолевого выпячивания и бугристости, вскоре изъязвляющихся, указывают уже на значительное развитие и обширное распространение процесса. К этому времени при наружном осмотре определяются смещение гортани кпереди и значительное увеличение шейных лимфатических узлов.
Среди злокачественных опухолей ротовой части глотки раковые опухоли раньше сарком проявляют склонность к распаду, что сопровождается кровотечением, иногда угрожающим. Дальнейший рост опухоли с прорастанием жевательной мышцы вызывает тризм нижней челюсти; при прорастании же корня языка — невозможность глотания; при распространении на гортань — затруднение дыхания. Одновременно у таких больных развиваются кахексия, лихорадка, кровянисто-ихорозные выделения изо рта, т. е. тяжелая картина терминального периода жизни больного.
Диагноз. Диагноз в начальных стадиях злокачественных опухолей представляет значительные трудности из-за скрытого развития их, что приводит к большому числу диагностических ошибок.
Так, инфильтрирующие опухоли задней поверхности мягкого нёба или надминдаликовой ямки вызывают лишь невралгического характера боли в ухе; опухоль нёбной миндалины можно принять за простую гипертрофию, за ангину или паратонзиллярный гнойник; проявление же лимфогранулематоза в глотке выражается опухолевидным инфильтратом. Диагноз определяется биопсией. Картина заболевания маскируется и тем, что первичная опухоль часто в глотке ничем себя не проявляет, а у больного имеются лишь увеличенные лимфатические узлы.
Для распознавания злокачественных опухолей гортанной части глотки, помимо зеркального исследования, применяют гипофарингоскопию при помощи аппаратов для прямой ларингоскопии, а также рентгенологическое исследование, при котором в области опухолевого поражения происходит задержка контрастной массы, что позволяет определить локализацию и контуры опухоли. Изъязвившаяся злокачественная опухоль имеет сходство с туберкулезной или гуммозной язвой. Облегчают диагностирование серологические реакции, но основное значение имеет микроскопическое исследование кусочков ткани, взятых из края язвы.
Лечение. Лечение злокачественных опухолей мягкого нёба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки сводится в основном к наружному дистанционному облучению — рентгенотерапии и гамматерапии. Лишь в начальных стадиях заболевания возможны оперативные вмешательства с предоперационным и послеоперационным облучением.
Методика лучевого лечения состоит из следующих основных вариантов: 1) сочетанное лучевое лечение при одновременном выполнении внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии и наружной короткофокусной гамматерапии с самого начала лечения. В случае необходимости может быть произведено и заключительное внедрение радионосных игл; 2) дистанционная гамматерапия, которая затем может завершаться внедрением игл. При облучении обширных опухолей рекомендуется прибегать к рентгенотерапии с помощью свинцовой решетки, если отсутствует телегамма-установка.
Лучший непосредственный эффект от лучевой терапии достигается при саркомах (лимфосаркома, ретикулосаркома и лимфоэпителиома) миндалины, но, к сожалению, результаты нестойкие. При злокачественных опухолях гортаноглотки шире применяют оперативные вмешательства (фаринготомия, поперечная резекция глотки и гортани) в комбинации с лучевой терапией. Среди лучевых методов наиболее эффективным является сочетание наружной гамматерапии с близкофокусной рентгенотерапией.
Прогноз. Прогноз при злокачественных опухолях ротовой и гортанной части глотки все еще остается плохим вследствие раннего метастазирования опухолей в регионарные лимфатические узлы. Прогноз при саркомах несколько более обнадеживающий, так как они позже, чем раковые опухоли, дают метастазы и проявляют меньшую склонность к распаду, радиочувствительны и лучше поддаются химиотерапевтическому лечению. Продолжительность жизни больных без лечения от первых проявлений опухоли до смерти больного в среднем 1—2 года.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
