«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Рак языка в ряду других новообразований занимает 10—11-е место, составляя от 0,5 до 1% всех злокачественных опухолей. По статистическим данным различных стран, отмечается выраженное преобладание заболеваемости этой формой рака среди мужчин по сравнению с женщинами (в 3—6 раз). Наиболее часто раком языка поражаются люди в возрасте 40—46 лет.
В качестве предрасполагающих моментов в развитии рака языка имеют значение такие вредные факторы внешней среды, как недостаточная гигиена полости рта, кариозные зубы и протезы, плохие сорта потребляемого алкоголя и табака и особенно жевание табака (употребление «наса»). Указанные вредные моменты приводят к образованию на слизистой языка хронических язв, которые могут дать повод к развитию рака.
Предраковыми состояниями являются лейкокератоз и различные хронические язвы. Лейкокератоз может быть распространенным, диффузным и очаговым. Лейкокератоз проявляется белесоватыми множественными пятнами различной величины и формы, мягкими на ощупь, рассыпанными по слизистой оболочке. В качестве лечебного мероприятия рекомендуется иссечение отдельных бляшковидных участков, как только они становятся плотными и шероховатыми.
Поверхностные, плоские, мягкие язвы и трещины, имеющие разнообразную форму, длительно не заживающие, особенно после ликвидации вызывающих их причин, также следует рассматривать как предраковое состояние. Лечебные мероприятия должны складываться в зависимости от данных, полученных при биопсии. При банальных язвах и трещинах показано хирургическое лечение.
Патологическая анатомия. Раковые опухоли языка по своему внешнему виду могут иметь одну из трех форм: сосочковых разрастаний (экзофитная форма), язв или инфильтратов (эндофитная форма). Плоскоклеточный рак с ороговением встречается в подавляющем большинстве случаев, очень редко наблюдается аденокарцинома (из слюнных желез) и цилиндроматозный базальноклеточный рак.
Клиника. Рак языка в большинстве случаев возникает из указанных выше предраковых поражений, существующих многие месяцы или даже годы, и поэтому начало ракового процесса часто остается незамеченным. Очень редко раковая опухоль развивается на здоровой слизистой в сравнительно короткий срок, иногда после травмы или иного повреждения, вызвавшего дефект тканей, заживление которого затянулось.
Классические места локализации раковых очагов в языке — это край органа, соответственно коренным зубам, и нижняя поверхность кончика языка, т. е. именно те места, где чаще всего происходят у пожилых людей мелкие повреждения зубами. Спинка языка в передних его отделах поражается раком реже, в задних отделах — позади слепого отверстия — несколько чаще. Область корня языка представляет собой более редкую локализацию раковых опухолей.
На ранних стадиях заболевания рак языка обычно представляет твердый болезненный инфильтрат, четко отличающийся от расположенной рядом мягкой на ощупь мускулатуры языка. Эго уплотнение может сопровождаться наличием язвенной поверхности с выступающим валикообразным краем.
В поздних стадиях заболевания в опухолевый процесс вовлекается подлежащая мышечная ткань, постепенно подвергающаяся разрушению. Раковая язва (или инфильтрат) захватывает почти половину языка и переходит за пределы перегородки, на другую половину органа, одновременно врастая в дно полости рта, в альвеолярные отростки нижней челюсти или в небные дужки, а из области корня языка — в надгортанник. Распространение ракового процесса неизбежно сопровождается присоединением инфекции с образованием глубоких гнойников и невритов. Больные страдают от мучительных болей, слюнотечения. Смерть наступает от пневмонии, гангрены легкого, кровотечения, тромбоза или эмболии сосудов мозга.
Наиболее характерным для этого вида рака является лимфогенное метастазирование. При раке кончика и нижней поверхности языка прежде всего поражаются подбородочные лимфатические узлы; при раке переднего отдела боковых частей языка — подчелюстные, а вскоре и шейные лимфатические узлы; при раке спинки языка — шейные узлы; при раке корня языка — глубокие лимфатические узлы верхних отделов шеи. При далеко зашедшем процессе нередко встречаются двусторонние метастазы. Частым очагом метастазирования является область лимфатических узлов у бифуркации общих сонных артерий.
Течение рака языка разделяется на четыре стадии.
I стадия — ограниченная опухоль слизистой оболочки и подслизистого слоя языка 0,5—1 см в диаметре. Метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.
II стадия — опухоль или язва большей величины, врастающая в толщу подлежащей мышечной ткани, но не выходящая за среднюю линию языка, и опухоль или язва той же величины или меньшая с наличием односторонних одиночных подвижных регионарных метастазов.
III стадия — опухоль или язва, переходящая за среднюю линию языка или на дно полости рта, и опухоль тех же размеров, но при наличии множественных подвижных регионарных или одиночных ограниченно подвижных метастазов.
IV стадия — опухоль, поражающая большую часть языка, распространяющаяся не только на соседние мягкие ткани, но и на кости лицевого скелета. Множественные регионарные ограниченно подвижные или одиночные неподвижные метастазы. Опухоли меньших размеров с одиночными неподвижными регионарными или отдаленными метастазами.
Диагноз. Современная диагностика рака языка вполне может быть ранней. Необходимо распознавать не только вполне определившийся рак, но и реальную угрозу его появления в виде упорно не заживающих «простых» язв и всех форм лейкоплакий.
Диагностика вполне определившихся форм рака языка в большинстве случаев нетрудна: твердый болезненный инфильтрат или язва с выступающим валикообразным краем. В сомнительных случаях истинная природа заболевания может быть окончательно выяснена с помощью цитологических отпечатков или биопсии. Для биопсии в хорошо доступных местах можно пользоваться скальпелем; для более глубоко сидящих опухолей удобнее применять конхотом или аспирационную биопсию. Малые первичные очаги опухолей следует иссекать для биопсии целиком в пределах здоровых тканей.
Для пальпации подчелюстных лимфатических узлов следует пользоваться бимануальным исследованием; для пальпации заглоточных — одним пальцем, введенным в рот; шиловидные и шейные метастазы пальпируют со стороны шеи от основания сосцевидного отростка до ключицы.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика проводится с актиномикозом, туберкулезом, сифилисом. Помимо учета местных признаков этих поражений, при подозрении на туберкулез должно быть произведено тщательное рентгенологическое исследование легких, на актиномикоз — микроскопическое исследование отделяемого (друзы актиномицетов), на сифилис — реакция Вассермана.
Лечение. Наилучшие результаты при раке языка в настоящее время дает комбинированный метод лечения. Он включает: 1) предоперационную лучевую терапию первичного опухолевого очага (первый этап лечения); 2) радикальную электрохирургическую операцию на первичном очаге — электроэксцизию или широкую электрокоагуляцию всего пораженного отдела языка (второй этап лечения); 3) широкое хирургическое иссечение единым блоком лимфатического аппарата подбородочной, подчелюстной области и шеи (третий этап лечения). Борьба с лимфогенными метастазами является завершающим и всегда обязательным этапом комбинированного лечения независимо от того, определяются или нет до операции метастазы в лимфатических узлах. К лечению следует приступать лишь после тщательной санации полости рта — удаления кариозных зубов, зубного камня, металлических коронок, протезов и др.
В I и II стадиях первый этап лечения заключается в облучении первичного очага с одновременным использованием двух взаимно дополняющих друг друга источников излучения (телегамма-терапия и близкофокусная рентгенотерапия). Оба источника излучения применяются в качестве предоперационного облучения и действия их направлены на уменьшение девитализации опухоли и тканей, непосредственно ее окружающих. Телегамматерапия проводится с одного подчелюстного поля. Суммарная доза 4000—6000 r. Близкофокусная рентгенотерапия производится методом контактного соприкосновения тубуса и опухоли. Суммарная доза колеблется от 4000 до 6000 r.
Второй этап лечения начинается через 3—4 недели после затихания послелучевых реактивных явлений, производится половинная электроэксцизия пораженной половины языка или электрокоагуляция. Операцию производят под местным проводниковым обезболиванием 2% раствором новокаина. Язык берут на шелковую нить. Электропунктурой намечают границу иссечения. Операцию начинают с наложения петлевого шва из толстого кетгута через всю толщу удаляемой половины языка у корня языка (гемостатический шов). При необходимости удаления дужки мягкого неба на нее накладывают такой же петлевой шов. Наложение этих швов заменяет перевязку наружной сонной артерии.
Кровотечение из дна полости рта останавливают электрокоагуляцией. Половинную электроэксцизию лучше начинать от кончика языка. Постепенно рассекая язык и сейчас же накладывая кетгутовые швы на остающуюся часть его, можно почти бескровно дойти до корня. Поперечное отсечение удаляемой половины языка лучше производить от середины кнаружи.
Если предоперационное облучение не включало близкофокусную рентгенотерапию, в оставшуюся половину языка внедряют 3—5 радионосных игл, содержащих 1—3 мг радиоактивного вещества. Общая доза 3000—4000 r при мощности дозы 30—40 r/час. При неглубоко проникающих опухолях успех может быть достигнут также обширной и глубокой электрокоагуляцией пораженного отдела языка с одновременным введением радиоактивных игл на границе зоны коагуляции. В послеоперационном периоде необходима тщательная санация полости рта и применение антибиотиков.
Третий этап лечения включает удаление регионарных лимфатических путей. Удаление лимфатического аппарата подбородочной и подчелюстной областей шеи производят через 2—3 недели после второго этапа лечения под наркозом. Разрез кожи — под краем нижней челюсти от угла ее до середины подбородка и второй разрез, перпендикулярный к нему, несколько отступя кпереди от угла челюсти и вниз до ключицы. Зона удаления клетчатки и лимфатических узлов — от ключицы до нижней челюсти вместе с подчелюстной слюнной железой и нижним полюсом околоушной железы. Операцию на второй стороне производят одномоментно.
При наличии метастазов, спаянных с яремной веной на стороне поражения, производят типичную операцию Крайля с резекцией внутренней яремной вены и грудино-ключичной мышцы. После операции Крайля операцию на другой стороне производят через 10—15 дней.
В III стадии заболевания при опухолях языка, переходящих на корень, дно полости рта и на вторую половину языка, при сохраненной подвижности языка применяется комбинированное лечение, как при I и II стадиях рака.
При опухолях с ограниченной подвижностью и при наличии подвижных регионарных метастазов на первом этапе производится лучевое лечение. Ввиду того что операция в этих случаях невыполнима, основное значение приобретает воздействие на опухоль лучевыми агентами. Производится массивное наружное облучение с использованием дистанционной гамматерапии с внедрением в остаточную опухоль радиоактивных препаратов (радионосные иглы, прошивание опухоли нейлоновыми нитями с радиоактивными препаратами, введение излучающих гранул и т. д.). Доза излучения подбирается индивидуально и зависит от выносливости здоровых тканей (при наружном облучении) и чувствительности опухоли (примерно 4000—5000 r при внутритканевой радиотерапии). Перед проведением лучевой терапии некоторые авторы для повышения радиочувствительности опухоли рекомендуют производить двустороннюю перевязку наружных сонных артерий.
При подвижных метастазах лечение проводится хирургическим методом. При одиночных ограниченно подвижных метастазах целесообразно начинать с лучевых методов и при успешности провести оперативное лечение. В IV стадии радикальное лечение не показано; может быть проведена паллиативная лучевая терапия. Лечение опухолей корня языка проводится только лучевым способом. По своей биологической реакции опухоли этой локализации отличаются значительно большей радиочувствительностью, чем опухоли других отделов языка.
На первом этапе производится наружное облучение на рентгенотерапевтических аппаратах или на телегамма-установках. Общая доза 5000—7000 r. В случае возможности одновременно с наружным облучением с первого дня лечения проводится близкофокусная рентгенотерапия путем введения рентгеновской трубки в полость рта. Суммарная доза 5000—6000 r на опухоль. Если имеется остаточная опухоль после проведения указанной выше сочетанной лучевой терапии, производится дополнительное внедрение в нее радионосных игл или прошивание ее нейлоновыми нитями, содержащими радиоактивные препараты. Величина дозы зависит от ранее полученной лучевой нагрузки.
При рецидивах после хирургического лечения, если возможно, показана комбинированная терапия, как во II и III стадиях заболевания. При рецидивах после комбинированного лечения, если позволяют ткани, может быть применена телегамматерапия. При операбильных рецидивах после лучевого лечения показано комбинированное (хирургическое и лучевое) лечение с предоперационным облучением. При рецидивах после лучевого и комбинированного лечения внедрение игл противопоказано.
Прогноз. Прогноз рака языка без лечения абсолютно неблагоприятен, но продолжительность жизни от появления первых симптомов до смерти может колебаться от нескольких месяцев до 3— 5 лет. Более медленное течение свойственно экзофитным, папиллярным формам, более быстрое — эндофитным язвенным и скиррозным. Опухоли заднего отдела языка имеют наихудший прогноз.
Наилучшие результаты лечения дает комбинированный метод. По сводным данным различных авторов, стойкое излечение при раке языка достигается в 25—35% случаев (общие данные по I, II, III стадиям заболевания).
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
