«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Все типы костных опухолей, как доброкачественных, так и злокачественных, могут встречаться в нижней челюсти. Практически же в подавляющем большинстве злокачественные опухоли нижней челюсти являются вторичными, т. е. первичный очаг опухолевого роста находится вне челюсти.
Первичные опухоли нижней челюсти могут быть как эпителиальной, так и соединительнотканной природы. Такие опухоли, как фиброма, остеома, хондрома, гигантоклеточная опухоль, фибросаркома, остеогенная саркома, хондросаркома, саркома Юинга и плазмоцитома, которые могут встречаться в нижней челюсти, по своей природе, клинике и лечению мало отличаются от идентичных опухолей скелета. Поэтому описание их в этой главе не дается (см. опухоли костей).
Эпулид
Под термином «эпулид» (наддесник) до последнего времени объединяли истинные опухоли и воспалительно-гиперпластические процессы. В последнее время из группы этих патологических процессов выделена истинная доброкачественная опухоль, развивающаяся из перидонта или стенки альвеол и альвеолярного отростка. Развивается чаще всего у людей в возрасте 10—30 лет. У женщин эпулиды встречаются более часто, чем у мужчин. Высказывается мнение о связи эпулидов с хроническими раздражениями острыми краями корней зубов и коронок, разрушенных кариесом зубов и плохо стабилизированными зубными протезами.
Патологическая анатомия. Эпулид представляет собой разрастание мягких тканей десны, покрытое слизистой оболочкой, размерами от вишневой косточки и больше, плотной или мягковатой консистенции, часто с изъязвлением на поверхности. При микроскопическом исследовании различают фиброзный, ангиоматозный и гигантоклеточный эпулиды.
Клиника. Располагается эпулид либо в области десневого сосочка, либо в иных участках десны, поблизости от ее края в виде округлого образования буро-коричневого цвета. Основание эпулида широкое. Болевые ощущения отсутствуют. Почти всегда имеется раздвигание ближайших зубов. При повреждении опухоли бывают сильные кровотечения. Повторяющиеся кровотечения иногда являются единственным симптомом, беспокоящим больных. Быстрота роста эпулида различна: иногда увеличение его протекает месяцами, годами, но нередко развивается и в течение нескольких недель. В литературе не имеется описания случаев малигнизации эпулида.
Диагностика. Эпулиды имеют характерную клиническую картину. Кроме того, правильной диагностике помогает рентгенологическое исследование. На рентгенограмме в пораженной кости имеется четко очерченный очаг лизиса округлой или овальной формы с поперечно идущими трабекулами. Имеется вздутие кости, истончение кортикального слоя без прорыва опухоли в окружающие ткани.
Дифференциальная диагностика проводится с десневыми полипами (ложные эпулиды), полипами пульпы зуба, гигантоклеточными и другими опухолями. В трудных для диагностики случаях истинная природа заболевания выясняется после гистологического исследования.
Лечение. В связи с тем, что нерадикальное удаление опухоли всегда ведет к рецидиву, показана резекция альвеолярного отростка с удалением одного или двух зубов. Производится удаление единым блоком эпулида с костью, десной и зубами. Полученный дефект выполняется йодоформными тампонами. Лучевые методы лечения неэффективны.
Прогноз. Прогноз хороший. Правильно выполненное оперативное вмешательство дает стойкое излечение.
Адамантинома
Синонимы: амелобластома, адамантиновая эпителиома. Адамантинома — доброкачественная опухоль, происходящая из зубного зачатка на различных стадиях его развития (из остатков зубной пластинки или из эмалиевого органа). Эти опухоли встречаются нечасто. В 80—85% случаев поражают нижнюю челюсть. Встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Наибольшее количество больных наблюдается в возрасте 20—40 лет. Этиология и предрасполагающие моменты неизвестны.
Патологическая анатомия. Различают солидную и кистозную формы адамантиномы. Солидная адамантинома представляет узел плотноватой или мягкой консистенции, бело-сероватого или буроватого цвета с зернистой поверхностью. Микроскопически опухоль состоит из характерных эпителиальных тяжей или округлых комплексов, по периферии которых располагаются в один ряд высокие цилиндрические клетки.
Кистозная адамантинома состоит из нескольких сообщающихся между собой кист, заполненных светлой или буроватой жидкостью или коллоидными массами.
Микроскопически стенки кист выстланы цилиндрическим эпителием. В перегородках между ними могут наблюдаться тяжи эпителиальных клеток. В строме опухоли бывают отложения солей извести и участки костной ткани. Иногда наблюдается злокачественное переоождение адамантином.
Клиника. Медленно и безболезненно развивается деформация и утолщение челюсти на небольшом участке (чаше всего в заднем отделе нижней челюсти). С течением времени развивается деформация лица, расстройство движений в челюстном суставе, нарушение акта глотания и дыхания, появляются боли и кровотечения из язвы десны над опухолью. В случае малигнизации ускоряется темп роста опухоли, возможно прорастание ее в верхнюю челюсть и в глазницу с последующей слепотой. Злокачественная форма адамантиномы метастазирует лимфогенным путем.
Диагностика. Помимо характерной клинической картины, основанием для подтверждения диагноза адамантиномы являются биопсия очага поражения и данные рентгенологического исследования. На рентгенограмме обнаруживаются весьма типичные признаки: видна центрально расположенная хорошо отграниченная моно- или поликистозная тень, кость вздута, отсутствует реакция надкостницы. Дифференциальная диагностика проводится с кистами, эпулидом, гигантоклеточной опухолью и фиброзной дисплазией.
Лечение. Методом выбора лечения является резекция поваженного участка кости. Оперативные вмешательства типа энуклеации опухоли и выскабливания являются нерадикальными, всегда сопровождаются рецидивом и приводят к ускорению роста опухоли. Лучевые методы лечения неэффективны.
Прогноз. Своевременно и правильно выполненное оперативное вмешательство приводит к излечению с хорошим функциональным и косметическим результатом. Нерадикальные операции ускоряют темп роста опухоли и могут привести к ее малигнизации.
Рак нижней челюсти
Рак нижней челюсти встречается в 2—3 раза реже рака верхней челюсти. Наиболее часто заболевание наблюдается у мужчин в возрасте 40—60 лет; следует заметить, что заболевание чаще возникает у мужчин, чем у женщин. В возникновении рака нижней челюсти несомненную роль играют такие раздражающие моменты, как неправильно сделанные зубные протезы, большие отложения зубного камня при гингивитах, при альвеолярной пиорее, плохой уход за полостью рта, большое количество неудаленных, разрушенных кариесом зубов и др.
Патологическая анатомия. Первичный рак нижней челюсти чаше всего исходит из эпителиальных элементов, расположенных в глубине костного вешествя (остатки гертвиговской мембраны), и носит название центрального рака. По гистологическому строению относится к плоскоклеточному раку с ороговением или без ороговения.
Клиника. Различают первичные раки нижней челюсти и вторичные. Приблизительно в 50% случаев первичный очаг ракового поражения исходит из слизистой оболочки рта и вторично переходит на нижнюю челюсть. Первичные раки, исходящие из тканей самой челюсти, встречаются примерно в трети всех случаев В 15— 20% случаев локализацию первичного очага определить трудно. Постоянными симптомами первичного центрального рака являются расшатанность зубов и не имеющие видимых причин стреляющие боли по ходу нижнечелюстного нерва или боли, подобные болям при пульпите.
В течение длительного времени болезнь протекает скрыто, и первые проявления ее, на которые больной обращает внимание, соответствуют стадиям весьма распространенного процесса. Позднее распространение рака в сторону дна полости рта или, наоборот, в сторону подбородка проявляется в виде опухолевого инфильтрата, вызывающего заметную деформацию лица.
Наиболее часто поражается задний отдел челюсти, откуда процесс с большой быстротой распространяется в височную область, на восходящую ветвь нижней челюсти, к околоушной слюнной железе, в подчелюстную область, в область шеи и дна полости рта. Наиболее характерным является лимфогенное метастазирование в лимфатические узлы подчелюстной области и шеи. Метастазы во внутренние органы (печень, позвоночник и т. д.) наблюдаются глазным образом в поздних стадиях болезни.
Диагностика. Центральная форма рака нижней челюсти, к сожалению, в ранних стадиях распознается трудно. Эти больные в связи с болями, как правило, обращаются к зубным врачам. Необходимо чаше производить соскобы и гистологическое исследование с поверхности удаленных зубов при их расшатывании, в особенности если причина этой расшатанности оставалась невыясненной. Следует подвергать микроскопическому исследованию все удаляемые новообразования, даже если макроскопически они не вызывают подозрений в смысле злокачественности.
Особую ценность для ранней диагностики представляет рентгенологический метод исследования. Наиболее целесообразно производить внутриротовьте снимки. На рентгенограммах выявляются следующие изменения: раздражение кости, неясность, размытость пораженного участка кости, расширение периодонтальных пространств и разрушение кортикальной пластинки стенки альвеолы с обширной деструкцией губчатого вещества по окружности. Невыпавшие зубы, будучи погружены в массу опухолевой ткани, удерживаются остатками связочного аппарата.
Во всех сомнительных случаях целесообразно производить биопсию или цитологическое исследование пунктата из очага поражения. Дифференциальная диагностика проводится с кистами, остеомиелитом, актиномикозом и другими доброкачественными и злокачественными опухолями, которые могут располагаться в нижней челюсти.
Лечение. В настоящее время ведущим и наиболее эффективным при лечении рака нижней челюсти является комбинированный метод. Он слагается из предоперационной телегамматерапии с последующей резекцией нижней челюсти.
Проведению лучевого лечения предшествует санация полости рта. Для профилактики осложнений облучение рекомендуется проводить на фоне антибактериальной терапии.
Облучение проводится ежедневно с двух полей. Разовая доза 200—300 r, суммарная доза 5000—6000 r. Через 2—4 недели по окончании лучевой терапии, после снижения реактивных явлений на коже и в полости рта, делают операцию. Чаще всего производят частичную резекцию и половинное вычленение нижней челюсти. Единым блоком вместе с резецируемой костью удаляют лимфатические узлы и подчелюстную слюнную железу. Операцию начинают с перевязки наружной сонной артерии на протяжении. После резекции нижней челюсти большое значение имеет фиксация в правильном положении остатков челюсти. Для этого применяются различные способы: наружный внеротовой, надзубные проволочные алюминиевые шины, шины из каучука и из пластмассы и др.
В последние годы широко применяется метод одномоментной пластики дефекта костным аутотрансплантатом, взятым из ребра или большеберцовой кости. У больных, не подлежащих хирургическому лечению, рекомендуется проводить лучевую терапию с предварительной перевязкой наружных сонных артерий, благодаря чему удается повысить общую дозу излучения.
Прогноз. Достоверных сведений об отдаленных результатах лечения первичного рака нижней челюсти не имеется. Опубликованные в литературе по этому вопросу данные весьма противоречивы. Однако же имеется единодушное мнение о том, что результаты лечения этой формы рака значительно хуже, чем рака верхней челюсти. Наиболее верными, по-видимому, являются цифры 5-летнего излечения в 20—25% случаев.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
