«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Рак нижней губы в ряду других новообразований занимает 5—6-е место, составляя от 3 до 7% всех злокачественных опухолей. Это заболевание имеет значительное распространение среди сельского населения (75—80%).
Рак верхней губы встречается редко и составляет незначительный процент по отношению к поражениям нижней губы (4—5%). Рак губы наблюдается почти исключительно у мужчин, причем верхняя губа у женщин поражается несколько чаще, чем у мужчин. Причина столь заметной разницы между мужчинами и женщинами в заболевании раком губы остается невыясненной. Наиболее часто раком губы поражаются люди в возрасте 50—60 лет.
Предрак. В качестве предрасполагающих моментов в развитии рака нижней губы большое значение имеет влияние атмосферных воздействий, таких, как солнечные лучи, непогода, атмосферные колебания и т. п. В этом же смысле следует помнить и значение профессии, оказывающей свое влияние лишь в зависимости от пребывания работающего на открытом воздухе. В связи с этим рак нижней губы значительно чаще встречается у сельскохозяйственных рабочих, сторожей, рыбаков, возчиков и других лиц, проводящих много времени на открытом воздухе.
К предрасполагающим моментам относится курение (ожоги от докуривания сигареты, цигарки), механическая травма губ и атрофия губ в пожилом возрасте. Предраковыми состояниями нижней губы являются дискератозы. Дискератозы бывают распространенными, диффузными и очаговыми. Длительно существующее утолщение и огрубение красной каймы, сухость и потеря ею нормального блеска, шелушение, появление трещин и эрозий, распространяющихся по всей красной кайме или на значительном протяжении, также являются предраковыми состояниями.
Необходим немедленный и полный отказ от курения табака, иссечение красной каймы и сшивание кожи со слизистой оболочкой или пластика слизистой нижней губы.
Профилактическими мероприятиями для лиц, длительное время занятых работой на открытом воздухе, является систематическое смазывание красной каймы нейтральным жиром (несоленое сливочное масло, ланолин). При рецидивировании процесса — перевод на работу в закрытом помещении.
Очаговый дискератоз бывает деструктивным и продуктивным. Продуктивный дискератоз бывает в виде часто встречающегося избыточного ороговения на небольшом участке красной каймы с образованием бляшки, струпа или рога, периодически отпадающего и вновь образующегося вследствие пролиферации эпителия. Деструктивный дискератоз выражается в виде истончения или дефекта эпителиального покрова красной каймы на ограниченном участке с пролиферацией эпителия по краям очага. Проявляется как изъязвление или щелевидный дефект каймы. Лечебные мероприятия состоят из немедленного и полного отказа от курения, рентгенотерапии (по методике и в дозах, как при развившемся раковом заболевании), ножевого иссечения (после биопсии).
При отсутствии подозрений на злокачественное превращение иссечение производится с подлежащим слоем в поперечном направлении к красной кайме. При наличии подозрений на злокачественное перерождение делается прямоугольная резекция губы в пределах здоровых тканей по типу радикальной операции.
Вторым предраковым заболеванием являются папилломы (бородавчатые разрастания). Это — ограниченные возвышения над поверхностью красной каймы, погруженные основанием в подслизистую ткань и имеющие плотную, ороговевшую или шероховатую поверхность. Лечебные мероприятия при этом заболевании состоят в хирургическом удалении очага.
Патологическая анатомия. Говоря о раке губы, нужно иметь в виду, что опухолевый процесс чаще всего исходит из красной каймы ее и лишь вторично переходит на кожу и слизистую. Плоскоклеточный рак с ороговением встречается наиболее часто, сравнительно медленно растет и поздно дает метастазы. Нередко он обнаруживает склонность больше распространяться в ширину, чем в глубину.
Плоскоклеточный рак без ороговения наблюдается реже, быстро изъязвляется, растет в глубь ткани и рано дает метастазы в лимфатические узлы шеи. Изредка встречается базальноклеточный рак.
Раковое поражение губы необходимо дифференцировать с моллюском заразительным (molluscus contagiosum, epitelioma molluscum), при котором наблюдается выраженная пролиферация эпителия. Однако при моллюске в клетках базального и шиловидного слоев обнаруживаются мельчайшие овальной формы включения, так называемые элементарные тельца моллюска.
Клиника. В огромном большинстве случаев рак нижней губы возникает из предшествующих предраковых поражений, существующих многие месяцы или даже годы, и потому начало ракового процесса часто остается незамеченным. Очень редко раковая опухоль развивается на здоровой красной кайме губы в сравнительно короткий срок, иногда после травмы или иного повреждения, вызвавшего дефект тканей губы, заживление которого затянулось.
На ранних стадиях заболевания рак нижней губы обычно представляет безболезненное утолщение, круглой формы, плотное на ощупь, с нерезкими, теряющимися в окружающих тканях границами, слегка выступающее над уровнем красной каймы. В центре опухоли имеется язва с неровным, местами некротическим дном, со скудным отделяемым, при незначительной глубине язвы обычно засыхающим в корку, и слегка вывернутыми, валикообразными и неровными бугристыми краями. По периферии язвы можно видеть нерезко выраженную зону гиперемии в виде узкого темнокрасного ободка.
В поздних стадиях заболевания в опухолевый процесс вовлекаются подлежащие ткани, постепенно подвергающиеся разрушению, а раковая язва достигает своим дном мышечного слоя. Вместе с тем язвенный процесс распространяется и в ширину, поражая слизистую оболочку и кожу губы и разрушая их. Проникновение опухоли в глубину и нарушение целости круговой мышцы рта приводит к образованию дефекта тканей губы, через который постоянно вытекает слюна, так как рот перестает полностью смыкаться.
Кожа вокруг язвы мацерируется, губа припухает, отделяемое приобретает гнойный характер, возникают поверхностные некрозы. Опухолевый процесс постепенно переходит в преддверье рта и на альвеолярный отросток нижней челюсти, разрушает кожу подбородка и распространяется на мягкие ткани щеки. Непрерывное истечение слюны, поражение, а иногда и разрушение нижней челюсти резко нарушают возможность питания, приводят к истощению и делают пребывание больного в обществе нетерпимым. Многочисленные распадающиеся опухолевое узлы, частые кровотечения, боли вследствие неврита языкоглоточного нерва и лихорадка увеличивают и без того тяжелые страдания этих больных. Смерть наступает от истощения, кровотечения из распадающейся опухоли или от пневмонии.
Наиболее характерным для этого вида рака является лимфогенное метастазирование. При локализации опухоли в средней части губы в первую очередь могут поражаться подбородочные лимфатические узлы. Когда поражение располагается латерально от средней линии губы, метастазирование идет сначала в подчелюстные, а затем в глубокие шейные лимфатические узлы. При раке верхней губы метастазы могут встречаться как в глубоких шейных, так и в околоушных лимфатических узлах.
В первое время лимфатические узлы плотные на ощупь и подвижные. Затем они становятся неподвижными, размягчаются в результате некроза, кожа над ним краснеет и они могут изъязвляться. При прорастании в сонные сосуды может наступить кровотечение. Гематогенные и контактные метастазы рака нижней губы являются редкостью. Течение рака нижней губы разделяются на четыре стадии.
I стадия — ограниченная опухоль или язва диаметром 1— 1,5 см в толшине слизистой оболочки и подслизистого слоя красной каймы, без метастазов.
II стадия: а) опухоль или язва, также ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем, размером свыше 1,5 см, но занимающая не более половины красной каймы губы; б) опухоль или язва той же величины или меньших размеров, но при наличии одного—двух подвижных метастазов в регионарных лимфатических узлах.
III стадия: а) опухоль или язва, занимающая большую часть губы, с прорастанием ее толщи или распространением на угол рта, щеку и мягкие ткани подбородка; б) опухоль или язва той же величины или меньшего распространения, но с наличием в подбородочной, подчелюстных областях выраженных, ограниченно подвижных метастазов.
IV стадия — распадающаяся опухоль, занимающая большую часть губы, с прорастанием всей толщи ее и распространением не только на угол рта, подбородок, но и на костный скелет челюсти. Неподвижные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Опухоль любого размера с отдаленными метастазами.
Диагноз. Для установления правильного диагноза необходимо учитывать указания больных на изменения существовавших у них предопухолевых процессов в зоне красной каймы. Основанием для диагноза рака служат быстрая смена роговых напластований, кровоточивость и появление незаживающего изъязвления, пальпаторно определяемое уплотнение основания и валикообразный характер краев очага, а также отсутствие болезненности и других проявлений воспалительной реакции. Истинная природа заболевания может быть окончательно выяснена с помощью цитологических отпечатков или биопсии.
Биопсия патологического очага и гистологическое исследование полученного материала показаны во всех сомнительных случаях. Биопсия производится под местным обезболиванием путем иссечения ножом кусочка тканей по видимой границе очага в поперечном направлении к красной кайме. Для остановки кровотечения на ранку накладывают шов.
Дифференциальная диагностика проводится с туберкулезной гранулемой и сифилитической язвой (твердым шанкром). Помимо учета местных признаков этих поражений, при подозрении на туберкулез должно быть произведено рентгенологическое исследование легких, а при подозрении на сифилис — реакция Вассермана.
Лечение. В настоящее время ведущим и наиболее эффективным при лечении рака нижней губы является комбинированный метод. Он слагается из двух этапов. Первый этап направлен на ликвидацию первичного опухолевого очага на губе, второй — на борьбу с регионарными лимфатическими метастазами. Наиболее эффективный метод борьбы с первичным опухолевым очагом — лучевое лечение — рентгено- или радиотерапия или сочетанная лучевая терапия. При небольших опухолях, имеющих в диаметре 0,5—1 см,
расположенных не ближе 1.5 см от угла рта, одинаково эффективным является и хирургическое лечение — широкое квадратное или в виде прямоугольника (но не клиновидное) иссечение.
Хирургическое лечение наиболее рационально и при рецидивах опухоли после лучевого лечения. Лечение первичного опухолевого очага во всех стадиях поражения должно начинаться с обязательной санации полости рта.
Второй этап лечения, направленный на борьбу с регионарными метастазами, осуществляется хирургическим методом. Он заключается в радикальном иссечении через 2—3 недели после облучения всего лимфатического аппарата верхнего отдела шеи, подбородочной, обеих подчелюстных областей вместе с подчелюстными слюнными железами, жировой клетчаткой и всеми заключенными в ней лимфатическими узлами единым блоком. Операция производится независимо от того, прощупываются ли увеличенные регионарные лимфатические узлы или не прощупываются. Операция не делается лишь у ослабленных больных или у лиц старческого возраста.
При неподвижных метастатических узлах производится типичная операция Крайля (см. рак языка, третий этап лечения). При неуверенности в абластичности произведенной операции, а также при наличии метастазов в удаленных лимфатических узлах показана последующая лучевая терапия. Однако в пределах этой схемы необходима строгая индивидуализация лечения с учетом общего состояния больного, гистологического строения опухоли, степени инфицирования ее и т. д.
Лучевая терапия рака нижней губы может быть проведена с помощью близкофокусной рентгенотерапии, путем облучения на обычных рентгенотерапевтических аппаратах, внутритканевым методом радиотерапии и, наконец, с помощью прошивания опухоли нейлоновыми нитями, содержащими радиоактивные препараты. Наиболее простым и удобным является облучение на близкофокусном аппарате, которое может быть проведено в амбулаторных условиях и дает хороший функциональный и косметический эффект. Разовая доза 400—500 r; суммарная доза 5000—6000 r. После облучения возникает реакция в виде местного строго ограниченного участком облучения мокнущего эпидермита. Через 3—4 недели реакция заканчивается, на месте облучения остается нежный малозаметный рубец.
При неуверенности в абластичности произведенной операции целесообразной является последующая лучевая терапия. Последняя осуществляется путем внутриполостного облучения с введением радиоактивных препаратов в операционную рану или методом наружного облучения с использованием рентгеновского или гамма-излучения. Суммарная доза колеблется от 3000 до 5000 r.
При наличии ограниченно подвижных или неподвижных метастазов (стадия III б) показано комбинированное лечение: предоперационная телегамматерапия или рентгенотерапия с использованием облучения через свинцовую решетку. Если после лучевой терапии подвижность метастазов восстанавливается, производят их оперативное удаление. В среднем общая доза предоперационной рентгенотерапии и телегамматерапии составляет 5000—6000 r.
В случае отсутствия возможности провести удаление метастазов доза наружного облучения увеличивается и последнее проводится до полного исчерпывания толерантности кожи. После стихания реактивных явлений на коже производится внутритканевое введение радиоактивных препаратов с использованием жидких и твердых радиоактивных изотопов (радиоактивный кобальт, радиоактивное золото).
В IV стадии заболевания лучевая терапия первичного очага (рентгено- или телегамматерапия) может быть проведена в отдельных случаях с паллиативной целью. Хирургическое лечение противопоказано. При отсутствии противопоказаний может быть предварительно произведена двусторонняя перевязка наружных сонных артерий, направленная на увеличение радиочувствительности опухоли и на уменьшение реакций со стороны здоровых тканей.
При рецидиве после хирургического лечения показано лучевое лечение: рентгенотерапия или внутритканевая терапия. При рецидиве после лучевого лечения целесообразно электрохирургическое вмешательство. При одиночных подвижных метастазах применяется комбинированное лечение: после предоперационного облучения — ножевое иссечение в пределах здоровых тканей по описанной выше оперативной технике. При множественных или ограниченно подвижных метастазах может быть применено лучевое лечение в пределах выносливости тканей (телегамматерапия, облучение через решетку).
При относительно неглубоко располагающихся метастазах можно также применить после предварительного облучения обкалывание уменьшившихся метастазов радионосными иглами или внутритканевое введение радиоактивного золота.
Прогноз. Прогноз зависит от стадии поражения, своевременности и степени радикализма лечения. В общем следует признать прогноз при раке губы по сравнению с другими формами злокачественных опухолей более благоприятным. Определяющим фактором при этом заболевании является возможность ранней диагностики, обеспечивающей стойкое излечение. По сводным данным различных авторов, стойкое излечение при раке нижней губы достигается в 60—65% случаев.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
