«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Доброкачественные опухоли и рак слюнных желез составляет менее 1 % всех новообразований. Наиболее часто опухоли развиваются в околоушных железах. Опухоли слюнных желез с одинаковой частотой встречаются как у мужчин, так и у женщин, преимущественно у людей среднего и пожилого возраста. В слюнных железах могут встречаться все существующие доброкачественные опухоли, но наиболее часто в них развиваются смешанные опухоли, цилиндромы и реже аденомы.
Причинные моменты возникновения опухолей слюнных желез и предрасполагающие факторы в настоящее время неизвестны. В литературе имеются указания о происхождении опухолей слюнных желез из эмбрионально смещенных зачатков слюнного эпителия.
Доброкачественные опухоли
Патологическая анатомия. Смешанные опухоли слюнных желез встречаются наиболее часто. Обычно они развиваются в виде одного узла, иногда достигая значительных размеров. Опухоль твердая, дольчатая, окружена фиброзной капсулой. На разрезе опухоль напоминает хрящ с участками кистозной или желтовато-коричневой ткани (эпителиальные элементы). Иногда опухоль имеет вид сагоподобной крошащейся полупрозрачной массы. При микроскопическом исследовании наблюдается своеобразная смесь хрящевой, соединительной и железистой ткани, эпителиальный характер которой четко выражен. Плохим прогностическим признаком, даже при сравнительно безобидной гистологической картине, является диффузный, инфильтративный рост опухоли. В этих случаях могут возникать повторные рецидивы. В 25% случаев смешанные опухоли слюнной железы могут иметь первичную множественность.
Иногда в процессе своего развития смешанные опухоли претерпевают злокачественное превращение. Одни исследователи относят смешанные опухоли к эпителиомам (все разнообразие их структур, по их мнению, является лишь следствием различных превращений исходной эпителиальной ткани); другие — относят их к тератоидным образованиям.
Аденома встречается крайне редко, окружена капсулой и состоит из кистозных полостей разной величины, клетки которых могут выделять значительное количество слизи.
Цилиндрома — гомогенно построенная эпителиальная опухоль железистого типа, содержащая, кроме обычных круглых полостей, окаймленных эпителиальной выстилкой, также особые характерные яйцевидные тела — слизистые массы, внедренные в эпителиальные дольки. Цилиндромы могут озлокачествляться.
Клиника. В длительный период своего доброкачественного течения смешанные опухоли и цилиндромы определяются как безболезненные, четко ограниченные, твердые, гладкие или бугристые образования, подвижные в толще слюнной железы, щеки, губы или неподвижные под выпячиваемой ими кожей, слизистой оболочкой твердого неба и глотки.
Эти опухоли в результате долголетнего медленного течения могут достигать значительных размеров. При наступлении малигнизации они начинают расти быстрее, врастают в соседние ткани и разрушают их. Цилиндромы, как правило, более подвержены злокачественному перерождению и чаще дают метастазы.
Диагностика. В большинстве случаев диагностика смешанных опухолей и цилиндром нетрудна на основании указанных выше признаков. Однако отличить цилиндрому от смешанной опухоли далеко не всегда удается даже после гистологического исследования.
Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями. Сиалоадениты (хронические воспаления) сопровождаются с самого начала разлитым уплотнением и нередко мешают открыванию рта, чего не бывает при опухолях.
Кисты слюнных желез, которые наиболее часто встречаются в подъязычной железе, отличаются своей эластичностью, мягкостью и отсутствием твердых выступов и бугров. Наличие двусторонних опухолей слюнных желез наиболее характерно для лимфоматоза слюнных и слезных желез (болезнь Микулича). Такие заболевания, как туберкулезный лимфаденит слюнной железы, миомы, невриномы, очень редки и о них обычно забывают.
В трудных случаях весьма полезным вспомогательным методом диагностики является цитологическое исследование пунктата из очага поражения.
Лечение. Существует два метода лечения смешанных опухолей и цилиндром слюнных желез: хирургический и комбинированный. Наибольшие трудности представляет лечение опухолей околоушной железы в связи с рядом анатомических особенностей — через толщу околоушной железы проходят ветви лицевого нерва, повреждение которых приводит к резким косметическим и функциональным нарушениям.
Лечение опухолей подчелюстной и подъязычной слюнной железы осуществляется путем тотального удаления соответствующей железы вместе с опухолью. Такое радикальное вмешательство, как правило, не приводит в последующем к рецидиву заболевания. При лечении опухолей околоушной железы возможны два варианта оперативного вмешательства. Первый вариант — резекция — энуклеация опухоли, т. е. удаление опухоли вместе с ее неповрежденной капсулой, иногда с захватом ближайших частей железы, но с особенной заботой о сохранении ветвей лицевого нерва. Этот вид оперативного вмешательства легче всего произвести при локализации опухоли в поверхностных участках железы (т. е. кнаружи от лицевого нерва) или в ее нижнем полюсе.
Второй вариант — тотальное удаление околоушной железы с сохранением всех главных ветвей лицевого нерва (операция Редона). При этой операции отпрепаровывают главные ветви лицевого нерва, проходящие через толщу железы. Железу удаляют по частям. Как в первом, так и во втором случаях операцию целесообразнее производить под наркозом.
В связи с тем что чисто хирургические методы лечения цилиндром и смешанных опухолей, по данным различных авторов, в 20— 40% случаев приводят к рецидиву, в последние годы разработаны комбинированные методы лечения опухолей околоушной железы. Целью и задачей последних является дополнительное лучевое воздействие, направленное на подавление остаточных опухолевых элементов, опасных в смысле дальнейшего возникновения рецидивов. Большинство авторов при смешанных опухолях околоушной железы предпочитает радиохирургический метод, при котором в ложе удаленной опухоли вводят радиоактивные препараты. Впоследствии препараты извлекают вместе с тампоном. Общая доза излучения составляет 4000—5000 r.
В случае отказа больных от операции или при неоперабильных опухолях проводится дистанционное облучение на телегамма-установках или рентгенотерапия с использованием свинцовой решётки. Доза излучения в данном случае определяется выносливостью кожи больного.
Прогноз. Прогноз при смешанных опухолях слюнных желез является всегда сомнительным в виду частого рецидивирования и возможности малигнизации. Характерной биологической особенностью этих опухолей является их длительное развитие в течение многих лет. Предсказание при цилиндромах считается более плохим, так как редко отмечается полное излечение. Несмотря на это, больные с такими опухолями также живут в течение многих лет.
Чисто хирургические методы лечения полное выздоровление дают в 60—80% случаев. Наилучшие результаты получены после комбинированного метода лечения (90—85% пятилетнего выздоровления).
Рак слюнных желез
Различают первичные злокачественные опухоли слюнных желез и вторичные, возникающие из первоначально доброкачественных форм. Как те, так и другие встречаются очень редко.
Патологическая анатомия. Раки типа плоскоклеточного и базальноклеточного дают ряд структурных разновидностей, растут как солидные формы, иногда как цилиндромы. Аденокарциномы встречаются редко.
Клиника. Из больших слюнных желез наиболее часто раком поражаются околоушные железы. Наиболее характерным симптомом рака околоушной железы является опухоль, которая сравнительно быстро вырастает до больших размеров, прорастает капсулу и инфильтрирует соседние ткани. Поздними симптомами являются: паралич мимических мышц (поражение лицевого нерва), боли и затруднения открывания рта. При раке околоушной слюнной железы наблюдаются метастазы в лимфатические узлы шеи и в легкие.
Диагностика. На основании указанных выше признаков диагностика обычно нетрудна. Дифференциальная диагностика проводится со смешанной опухолью и цилиндромой. Злокачественные опухоли подчелюстной слюнной железы характеризуются твердостью и инфильтрацией соседних тканей. В начале течения рак слюнных желез следует отличать от хронического сиалоаденита этих желез. Полезным диагностическим мероприятием является цитологическое исследование пунктата из очага поражения и биопсия.
Лечение. Лечение злокачественных опухолей слюнных желез проводится комбинированным способом. Лечение начинается с предоперационного облучения, направленного на уменьшение размера опухоли за счет гибели ее наиболее радиочувствительных элементов. Предпочтение имеет облучение на телегамма-установке. Суммарная доза определяется размерами опухоли и количеством используемых полей облучения.
Через 2—3 недели, после стихания явлений кожной лучевой реакции, производят широкое электрохирургическое оперативное вмешательство. Целиком удаляют железу (неизбежное повреждение лицевого нерва) вместе с соседними тканями, пораженными опухолью, и лимфатическим аппаратом шеи на стороне поражения (операция Крайля). В ряде случаев приходится резецировать восходящую ветвь нижней челюсти и перевязывать наружную сонную артерию. Операция дополняется введением в операционную рану радиоактивных препаратов.
Прогноз. Прогноз при злокачественных опухолях слюнных желез в общем плохой. Это связно с тем, что многие формы рака слюнных желез оказываются радиорезистентными. При скирре слюнных желез излечение в настоящее время вообще весьма сомнительно, так как он радиорезистентен, а радикальное хирургическое удаление бывает, как правило, невозможным. По данным различных авторов, излечение при раке слюнных желез составляет 20—25%.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
