«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Злокачественные опухоли щитовидной железы составляют около 1 % от всех злокачественных опухолей. Смертность от рака щитовидной железы составляет 0,6—0,7% общей смертности от рака. Около 10% доброкачественных зобов при гистологическом исследовании имеют элементы малнгнизации. Рак щитовидной железы встречается чаще у женщин, чем у мужчин; эти соотношения составляют 5 : 1, 3 : 1.
Злокачественные опухоли щитовидной железы наиболее часто встречаются в возрасте 40—50 лет. Около 6% злокачественных опухолей щитовидной железы падает на возраст до 14 лет.
Вопрос об этиологии и патогенезе рака щитовидной железы еще не разрешен. Некоторую этиологическую роль в возникновении опухолей щитовидной железы играют нарушения гормонального равновесия, однако самый механизм влияния гормональных нарушений остается пока неясным. По данным большинства исследователей имеется патогенетическая связь между узловатым зобом и раком щитовидной железы.
В очагах эндемического зоба рак щитовидной железы встречается в 10 раз чаще. Рак чаще возникает на фоне эутиреоидного зоба, чем на фоне тиреотоксического.
Патологическая анатомия. Морфологическая классификация рака щитовидной железы крайне трудна, так как имеется много различных типов, при этом клиническое течение опухолей щитовидной железы не всегда соответствует их морфологическому строению. Так, опухоли, имеющие все морфологические признаки злокачественности, клинически могут протекать как доброкачественный процесс, и, наоборот, морфологически доброкачественные аденомы щитовидной железы в ряде случаев дают обширное метастазирование. Предложено много классификаций. Установить четкую границу между доброкачественными и злокачественными новообразованиями в ряде случаев не представляется возможным.
Макроскопически в щитовидной железе видны один или несколько округлых или овальных узлов, различных размеров, отграниченных капсулой от окружающей ткани. Опухоль мягкой консистенции от серовато-белого, беловато-желтого до коричневатого цвета. Иногда опухоль плотна, белесоватого цвета, диффузно прорастает ткань щитовидной железы. По гистологическому строению различают следующие опухоли щитовидной железы (номенклатура, предложенная Международным противораковым комитетом в 1958 г.):
1. Аденокарцинома (альвеолярная; фолликулярная, включая пролиферирующую струму Лангганса; сосочковая и склерозирующаяся).
2. Гигантоклеточный рак.
3. Мелкоклеточный рак.
4. Рак онкоцитарный (из клеток Гюртля).
Метастазирование при раке щитовидной железы идет как по лимфатической, так и по кровеносной системе. Поражаются лимфатические узлы шеи, костная система, легкие и другие внутренние органы.
Клиника. Клиническая картина рака щитовидной железы и узлового зоба в ранних стадиях очень схожа. Нередко рак щитовидной железы диагностируется лишь при гистологическом исследовании узловых зобов, клинически протекавших как доброкачественные. Одним из первых признаков рака щитовидной железы является увеличение размеров ее, часто неравномерное. На фоне мягкой ткани щитовидной железы или зоба прощупываются плотные изолированные, иногда быстро растущие узлы. Увеличение размеров щитовидной железы, появление ограниченных узлов или уплотнения должно насторожить врача в сторону возможной малигнизации. Большое значение имеет ограничение смещаемости опухоли. Струмозные узлы, располагающиеся в ткани щитовидной железы, легко смещаются в стороны. Если опухоль выходит за пределы капсулы железы и прорастает мышцы, она становится менее смещаемой.
Злокачественные опухоли быстро прорастают капсулу, срастаются с окружающими тканями и органами и оказываются неподвижными в боковых направлениях, подвижность с глотательными движениями гортани сохраняется несколько дольше. Прорастание злокачественных опухолей щитовидной железы в соседние органы или сдавление последних (трахея, гортань, пищевод, сосуды и нервы) ведет к соответствующей симптоматологии. Давление на трахею ведет к затруднению дыхания, при сдавлении гортанных нервов развивается парез или паралич голосовых связок и охриплость голоса. Сдавление пищевода или прорастание стенки его ведет к затруднениям при глотании. Все эти признаки развиваются при запущенных формах рака щитовидной железы.
Аберрантный зоб встречается как на шее, вблизи щитовидной железы, так и в отдалении от нее (корень языка, средостение). В аберрантных узлах нередко может развиться рак. Диагноз ставится при рентгенологическом исследовании, обследовании радиоактивным йодом, цитологическом и гистологическом исследовании. Иногда у больных раком щитовидной железы, развивается тиреотоксикоз.
Возникновение отдаленных метастазов в легких и костях нередко является первым проявлением заболевания и лишь после выявления метастазов тщательное обследование шитовидной железы обнаруживает небольшую опухоль, ничем до того себя не проявлявшую. Наиболее трудна дифференциальная диагностика рака щитовидной железы и зоба. Узловой зоб существует часто длительное время, ограничен, округлой формы, свободно смешается, не спаян с окружающими щитовидную железу тканями. Расстройства со стороны соседних органов (пищевода и трахеи) при зобе наблюдаются только в тех случаях, когда он достигает больших размеров, существует долго и сдавливает трахею и пищевод извне.
При туберкулезе щитовидная железа поражается диффузно. Процесс развивается медленно, железа может увеличиваться и уменьшаться в размерах. Развитие фиброза и срастание щитовидной железы с окружающими тканями при туберкулезе затрудняют дифференциальную диагностику с раком; последняя в этих случаях возможна лишь при гистологическом исследовании.
Сифилис и актиномикоз являются очень редкими заболеваниями. Острые струмиты характеризуются быстрым увеличением щитовидной железы на протяжении нескольких дней, диффузно поражают всю железу, сопровождаются повышением температуры. Хронический струмит типа Риделя и Хашимото встречается редко, его трудно дифференцировать от рака. Диагноз чаще ставится при гистологическом исследовании. При струме Хашимото щитовидная железа плотна, увеличена, не спаяна с кожей, хорошо контурируется, лимфатические узлы не увеличены.
Наибольшие трудности для диагноза возникают при струме Риделя. Щитовидная железа увеличивается иногда очень быстро, деревянистой консистенции, не спаяна с окружающими тканями, но сдавливает их, что клинически проявляется одышкой, нарушениями глотания и изменениями голоса.
Следует проводить дифференциальную диагностику рака щитовидной железы от других опухолей, встречающихся на шее: лимфогранулематоза, лимфосаркоматоза, бранхиогенных раков и пр. Дифференциальными признаками служат: локализация вне щитовидной железы, отсутствие подвижности с глотательными движениями, множественность узлов, а также ряд других признаков, описанных в соответствующих разделах.
Рентгенологическое обследование. На рентгенограммах области щитовидной железы могут быть выявлены участки обызвествления в зобе, которые при обследовании побуждают думать о раке. Рентгенологическое обследование пищевода дает возможность выявить сдавление или отклонение его. На рентгенограмме можно видеть смещение трахеи.
Пневмотиреография позволяет выявить сращение злокачественной опухоли с окружающими тканями. При доброкачественном зобе, когда этих сращений нет, контуры щитовидной железы на рентгенограмме получаются четко на фоне введенного кислорода. Введение кислорода в количестве 500 мл производится аппаратом для наложения пневмоторакса по средней линии шеи на уровне перстневидного хряща в подфасциальное пространство.
Рентгенологическое исследование выявляет метастазы в легкие и кости, наличие загрудинного зоба и наличие аберрантных узлов в средостении. При ларингоскопии, трахеоскопии, эзофагоскопии иногда удается выявить прорастание опухоли в соответствующие органы или смещение их. Учитывая, что указанные признаки характеризуют запущенные формы рака щитовидной железы, когда диагностика ясна и без того, ценность указанных методов имеет относительное значение для решения вопроса об операбильности.
Диагностика радиоактивным йодом. Далеко не все формы рака щитовидной железы обладают способностью поглощать радиоактивный йод. Еще менее способны поглощать его метастазы. Поэтому метод диагностики радиоактивным йодом имеет относительное значение.
Лечение. Основным методом лечения рака щитовидной железы в настоящее время является хирургический. В зависимости от размеров опухоли и отношения ее к окружающим тканям оперативное лечение носит различный характер. Гемиструмэктомия производится при наличии небольшого узла опухоли, четко определяемого в одной доле щитовидной железы, при полной уверенности в незаинтересованности второй доли. При раке щитовидной железы или подозрении на рак железу или долю ее удаляют вместе с капсулой.
Тотальное удаление щитовидной железы производится во всех случаях, когда опухоль достигает больших размеров, при этом нередко поражаются обе доли.
Расширенная экстирпация шитовидной железы. В случаях прорастания опухолью окружающих органов или при наличии пальпируемых на шее метастазов характер операции может носить очень широкие размеры. Расширенная экстирпация щитовидной железы в этих случаях производится вместе с клетчаткой переднего и бокового треугольников шеи от ключицы до подчелюстной области. Нередко при этом приходится резецировать внутреннюю яремную вену и удалить кивательную мышцу. Операция при опухолях шитовидной железы производится под местной инфильтрационной анестезией раствором новокаина. При этом следует следить за состоянием голосового аппарата, и в ряде случаев удается предотвратить повреждение возвратного нерва или обнаружить его повреждение вовремя.
В последние годы начали дополнять местную анестезию потенцированием. С развитием анестезиологии и широким внедрением общего обезболивания все чаще стали прибегать к интратрахеальному наркозу с потенцированием. Общее обезболивание особенно показано при распространенных опухолях и обеспечивает возможность оперативного вмешательства в широких размерах.
На шее производят типичный воротникообразный разрез на 2 см выше вырезки рукоятки грудины. При распространенных опухолях и наличии метастазов в лимфатические узлы шеи, когда заранее намечается произвести операцию с широким удалением клетчатки шеи, делают дополнительный разрез параллельно переднему краю кивательной мышцы пораженной стороны, от грудино-ключичного сочленения до сосцевидного отростка. Кожные лоскуты отсепаровывают кзади до переднего края трапециевидной мышцы, кпереди — до средней линии шеи, книзу — до ключицы. Затем производят пересечение платизмы и кивательной мышцы у места ее прикрепления к ключице. После этого делают ревизию щитовидной железы и лимфатических узлов шеи и решают вопрос о размере операции.
В далеко зашедших случаях при наличии цепочки метастатических узлов приходится перевязывать, рассекать и отводить кверху внутреннюю яремную вену, обнажать общую сонную артерию и нервные стволы. В зависимости от размеров поражения принимают решение об удалении одной доли и перешейка или о тотальном удалении щитовидной железы. Производят перевязку нижних, а затем верхних щитовидных артерий и вен одной или обеих сторон, одну или обе доли щитовидной железы отделяют от трахеи и отсепаровывают единым блоком с клетчаткой вдоль сосудистого пучка, а в наиболее запущенных случаях — вместе с яремной веной, кивательной мышцей и метастатическими узлами кверху до подчелюстной области. При возможности следует сохранять паращитовидные железы, хотя это не всегда удается.
У ослабленных больных или при очень распространенном процессе операцию можно расчленить на два момента, производя ее вначале со стороны поражения, а через 2—3 недели — на противоположной стороне, где определяются метастазы в лимфатические узлы. Во время операции может возникнуть необходимость трахеостомии.
Если радикальное удаление опухоли невозможно, в случаях срастания с трахеей, гортанью или пищеводом, можно оставить пластинку опухоли на указанных органах и заложить радиоактивные препараты. Препараты следут располагать равномерно на расстоянии 1 — 1,5 см друг от друга в зоне, где оставлена часть опухоли, по периферии последней; общая доза 5000—6000 r. Препараты обычно извлекают через 3—5 дней. Если не имеется возможности применить внутритканевую радиотерапию, то следует провести послеоперационную лучевую терапию, которую нужно осуществить как можно быстрее, вслед за нерадикальной операцией.
При очень распространенном процессе, когда операция не может быть радикальной, от нее лучше отказаться. Производство нерадикальных операций допустимо лишь в вынужденных случаях, когда хирург, полагая что операция выполнима, начинает производить ее и уже не может отступить. Лучевая терапия рака щитовидной железы является или одним из компонентов комбинированного лечения, дополняющего возможность оперативного вмешательства, или консервативным паллиативным методом воздействия при запущенных неоперабильных опухолях.
Исходя из анатомо-топографических особенностей щитовидной железы, поле облучения выбирают таким образом, чтобы в зону облучения попали и регионарные лимфатические узлы. Облучение производят с двух полей, если проведено удаление одной доли, и с четырех полей, если имелась тотальная тиреоэктомия. Разовая доза 200 r, суммарная доза 1500—2000 r на каждое поле. В качестве источника излучения используются рентгенотерапевтические аппараты или телегамма-установка.
При отсутствии уверенности хирурга в радикальности операции, а также если последняя невыполнима (сращение опухоли с гортанью, трахеей, пищеводом), целесообразно обкалывание остатков опухоли радионосными иглами. Достаточной дозой является 5000—6000 r.
В ряде случаев в качестве предоперационной подготовки используется облучение опухоли до операции. Обычно это имеет место при более распространенных формах заболевания и преследует цель уменьшения объема новообразования. Методика лечения заключается в непосредственном наружном облучении опухоли с двух—трех полей; разовая доза 150—200 r; суммарная доза до 2000 r на поле.
При запущенных иноперабильных опухолях щитовидной железы в качестве паллиативного средства проводится лучевая терапия. Облучению опухоли из-за опасности асфиксии нередко может быть предпослана трахеотомия. Дозы излучения различны и зависят от величины опухоли и ее реакции на лучевое воздействие. В среднем общая очаговая доза колеблется от 4000 до 6000 r.
В качестве одного из лучевых агентов при раке щитовидной железы используется радиоактивный йод (J131). Радиоактивный йод является гамма-излучателем с периодом полураспада 7—8 дней и энергией излучения 0,7 Mev. Применение радиоактивного йода основано на избирательном поглощении его тканью нормальной щитовидной железы и опухолями щитовидной железы, если они по своей гистологической структуре имеют высокодифференцированное строение (фолликулярные и альвеолярные аденокарциномы) и вырабатывают коллоид. Недифференцированные солидные карциномы, мелкоклеточные раки и саркомы лечению радиоактивным йодом не подлежат. Безуспешно также введение радиоактивного йода при наличии участков нормальной щитовидной железы, так как последняя поглощает радиоактивный йод более интенсивно, чем опухолевые ткани.
Радиоактивный йод в основном используется при наличии отдаленных метастазов рака щитовидной железы (в легкие, в кости). Лучшие результаты получены, если его применению предшествует тотальная тиреоэктомия, устраняющая основное «депо» поглощения радиоактивного йода. Кроме того, указанная операция ведет к увеличению продукции гормона гипофиза, что в свою очередь способствует большему поглощению радиоактивного йода в области метастазов.
Препарат дается per os. Разовая доза 10—100 mc; суммарная доза 700—900 mc. В ряде случаев при приеме радиоактивного йода наблюдается обратное развитие метастатических очагов или длительная задержка их роста.
Гормональная терапия рака щитовидной железы разработана еще недостаточно. При генерализованном метастазировании рака щитовидной железы можно проводить лечение тиреоидином. Препарат дают в очень больших дозах, от 2 до 3 г в сутки. Такие высокие дозы переносят не все больные в связи с наступающими явлениями интоксикации (влияние на сердечную деятельность, перевозбуждение нервной системы, токсические поносы и пр.). Применение симптоматической медикаментозной терапии при появлении признаков интоксикации в ряде случаев снимает последние и дает возможность продолжать терапию. Лечение тиреоидином при раке щитовидной железы следует проводить непрерывно на протяжении всей остающейся жизни больных в тех случаях, когда получен эффект. Можно проводить лечение трийодтиронином, в дозах 200—600 у в сутки. Так же, как и при лечении тиреоидином, препарат следует применять длительно и непрерывно.
Химиотерапия рака щитовидной железы в настоящее время еще не разработана. Симптоматическая терапия применяется при далеко зашедших стадиях заболевания. Она зависит от характера и степени распространения заболевания и сводится в основном к применению обезболивающих средств, средств, облегчающих дыхание, общетонизирующих средств, общему уходу за больными. При явлениях стеноза гортани приходится производить трахеостомию.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
