«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Неврогенные опухоли
Патологическая анатомия. Неврогенные опухоли развиваются из элементов пограничных симпатических стволов, блуждающих и межреберных нервов, оболочек спинного мозга. Чаще располагаются в верхних отделах заднего средостения, паравертебрально. Опухоли округлой или овальной формы размером от 1—2 до 25—40 см в диаметре, плотно-эластической консистенции, обычно с хорошо выраженной капсулой. На разрезе ткань серого или желтовато-серого цвета, иногда в центре имеются полости.
По гистологическому строению различают ганглионеврому (состоящую из ганглиозных клеток с тигроидной субстанцией, нервных пучков и невроглиальной стромы), невриному (неврилеммому или шванному) и неврофиброму (см. Опухоли мягких тканей).
Клиника. При неврогенных опухолях отмечаются в результате сдавления межреберных нервов, пограничного симпатического ствола межреберные боли с нарушением чувствительности, триада Горнера или реже, наоборот, экзофтальм с мидриазом и расширением глазной шели, расстройства потоотделения и трофические нарушения. При опухолях типа «песочных часов», когда часть опухоли располагается в позвоночном канале, наблюдаются явления сдавления спинного мозга. Иногда неврогенные опухоли средостения могут быть одним из проявлений системного нейрофиброматоза (болезни Реклингаузена). Нередко отмечается малигнизация неврогенных опухолей (от 15 до 40%), особенно в детском и молодом возрасте.
Рентгенодиагностика. Рентгенологически эти опухоли дают шаровидную или овоидную тень, которая в боковой проекции накладывается на тень позвоночника и широко прилежит к задним отделам ребер. Очертания гладкие или бугристые. При сохранении доброкачественности границы четкие. При длительном существовании в результате давления опухоли может возникнуть частичная резорбция ребер и позвонков. В условиях искусственного пневмоторакса воздух, введенный в плевральную полость, оттесняет легкое и окаймляет опухолевый узел, что дает возможность исключить рак легкого. При опухолях типа «песочных часов» наступают узурация позвонков, ребер и расширение межпозвонкового отверстия.
Дифференциальная диагностика проводится практически с периферическим раком легкого, доброкачественными опухолями и кистами легкого и плевры, туберкуломой легкого и туберкулезным натечником, внутригрудным зобом, расположенным в заднем средостении. Другие доброкачественные опухоли заднего средостения (фибромы, гиберномы) рентгенологически и клинически не отличаются от неврогенных опухолей.
Лечение неврогенных опухолей средостения только хирургическое. Оперативное вмешательство осуществляется чресплевральяо боковым или заднебоковым доступом и проводится под интратрахеальным наркозом. При опухолях типа «песочных часов» первым этапом хирургического лечения является освобождение спинного мозга от сдавления путем ламинэктомии и удаления части опухоли, расположенной в позвоночном канале. Лишь во второй этап удаляется внутригрудная часть опухоли.
Тератоидные образования
Патологическая анатомия. Тератоидные образования возникают в результате нарушения и неправильного развития тканей. Имеют вид кист диаметром до 20—25 см. Стенка кист различной толщины, образована соединительной тканью, иногда с участками обызвествлений. На основании микроскопического строения различают: эпидермоидные кисты (эпидермоиды), внутренняя поверхность которых покрыта многослойным плоским эпителием с ороговением; дермоидные кисты (дермоиды), в стенке которых, кроме многослойного плоского эпителия, видны волосы, сальные и потовые железы. Полость дермоида содержит сальную массу с примесью ороговевших чешуек эпидермиса и волос. Тератомы (эмбриомы) включают в себя не только разнообразные ткани, но и зачатки разных органов: участки нервной ткани, железистых органов, мышц, хряща, костей, волосы и даже зубы.
Клиника. Располагаясь в переднем средостении (непосредственно за грудиной и реберными хрящами), чаще в средней его трети, тератоидные образования нередко сопровождаются кардиоваскулярными нарушениями в виде тахикардии, сжимающих болей в области сердца, ангинозных приступов. Компрессия крупных бронхов ведет к одышке и иногда приступообразному кашлю, кровохарканью. При прорыве кисты в бронх выхаркивается содержимое кисты. Инфицированная киста может прорваться в плевральную полость, через трудную стенку наружу, давая длительно не заживающие свищи.
Отмечается сдавление диафрагмального нерва (икота, иррадиация болей в шею, надплечье), выбухание грудной стенки, особенно в детском возрасте. Иногда при правосторонней локализации в результате сдавления верхней полой вены наблюдаются цианоз и отечность лица. Нередкое инфицирование кисты ведет к повышению температуры и нарастанию симптоматики.
При длительном течении заболевания возможна узурация грудной стенки с передаточной пульсацией опухоли — псевдоаневризматическая форма дермоидной кисты. Возможны различные осложнения со стороны легких, вплоть до развития легочного нагноения как в результате перехода воспалительного процесса, так и в результате компрессии с выключением из дыхания части легочной ткани.
Рентгенодиагностика. При рентгенологическом исследовании в загрудинном пространстве определяется округлое или овоидное образование, имеющее четкие границы, не смещается при глотании и кашле. Обычно дермоидные кисты и тератомы локализуются в верхнем и среднем отделах переднего средостения, располагаясь преимущественно с одной стороны, вызывают асимметричное расширение срединной тени. Иногда удается выявить обызвествление капсулы кисты или известковые включения, зубы. Обнаружению включений в содержимом кисты способствует томографическое исследование, особенно в условиях пневмомедиастинума.
Симптом двуслойности дермоидной кисты, обусловленной оседанием плотных масс на дно, встречается редко. Прорыв кисты в бронх или в трахею ведет к появлению горизонтального уровня жидкости. При быстром росте кисты и потере четких границ следует думать о малигнизации. При прорыве кисты в бронх исследование мокроты способствует уточнению диагноза.
Дифференциальный диагноз проводится с раком, кистами и абсцессом легкого, опухолями грудной стенки, экссудативным плевритом, аневризмой аорты и сердца. Лечение только хирургическое. Оперативное вмешательство осуществляется чресплеврально боковым или переднебоковым доступом под интратрахеальным наркозом.
Опухоли вилочковой железы (тимомы)
Патологическая анатомия. Тимомы возникают из лимфоидной или эктодермальной ткани зобной железы. Обычно опухоль большая плотная и иногда содержит так много жира, что ее можно принять за липому, иногда она бывает светло-коричневого цвета, мясистой, очень плотной консистенции и походит на ткань зобной железы. Размеры различны. Гистологически опухоли состоят из мелких клеток с округлыми ядрами и выраженным ободком цитоплазмы или из смеси жировой ткани и островков гиперплазированной ткани зобной железы, в которой нет разделения на корковый и мозговой слои.
Злокачественная тимома имеет несколько гистологических типов строения: лимфоцитарная, крупноклеточная, ретикулоклеточная, лимфоэпителиальная. Может прорастать клетчатку средостения. Злокачественные тимомы обычно метастазируют в органы грудной полости, главным образом в легкие и лимфатические узлы. Отдаленные метастазы встречаются редко.
Клиника. У ряда больных тимомы проявляются в прогрессирующей миастении (резкая слабость всей поперечнополосатой, а иногда и гладкой мускулатуры) и анемии. Лишь позднее появляются симптомы, связанные с ростом опухоли (чувство давления позади грудины, кашель, затруднение дыхания, набухание шейных вен, одутловатость лица). Злокачественные опухоли вилочковой железы, которые встречаются чаще доброкачественных, наоборот, сопровождаются быстрым развитием симптомов сдавления органов средостения, прежде всего верхней полой вены и диафрагмального нерва, а также сердечно-сосудистыми нарушениями. Отдельные виды злокачественных опухолей вилочковой железы характеризуются особенно бурным течением.
Рентгенодиагностика. Рентгенологически тимомы дают округлой или овоидной формы тени, однородные, с четкими бугристыми очертаниями. Могут располагаться срединно, выступая одинаково в обе стороны от средней линии, чаще же с одной стороны в верхних и средних отделах переднего средостения. В редких случаях возможна локализация тимомы в нижнем отделе. В тех случаях, когда границы опухоли не прослеживаются и нельзя судить о размерах и форме опухолевого образования, необходимо томографическое исследование в условиях пневмомедиастинума. В случаях озлокачествления рентгенологически выявляется расширение срединной тени в обе стороны.
Дифференциальная диагностика с загрудинным зобом щитовидной железы, опухолями грудины, а также со злокачественными опухолями, исходящими из клетчатки и лимфатических узлов средостения.
Лечение доброкачественных опухолей вилочковой железы хирургическое. Вмешательство осуществляется под интратрахеальным наркозом. Обнажение опухоли выполняется путем поперечного рассечения грудины (поперечная стернотомия). При тимомах, сопровождающихся прогрессирующей миастенией, проводится, кроме того, лечение прозерином или простигмином.
При злокачественных опухолях вилочковой железы, отличающихся высокой радиочувствительностью, проводится лучевое лечение (см. Злокачественные опухоли средостения).
Перикардиальные кисты
Патологическая анатомия. Заболевание редкое. Целомические перикардиальные кисты — образования округлой или овальной формы, наполненные прозрачной желтоватой жидкостью. Иногда киста соединяется с перикардом узкой ножкой или плоскостными сращениями. Стенки кисты тонкие, выстланы мезотелием, наружная поверхность покрыта плеврой.
Клиника. Обычно кисты бессимптомны и обнаруживаются при случайной рентгеноскопии. При значительных размерах целомической кисты перикарда возникают загрудинные боли, локализующиеся в области сердца, нарушения сердечной деятельности (тахикардия, экстрасистолия), одышка. Более значительные клинические проявления компрессии органов средостения крайне редки и отмечаются лишь при больших кистах. Кисты чаще всего располагаются в нижнем отделе переднего средостения, преимущественно справа.
Рентгенодиагностика. Рентгенологически киста дает бесструктурную гомогенную тень, интенсивность которой меньше интенсивности срединной тени. Пульсация сердца всегда отражается на стенках кисты перикарда, последнюю никогда не удается отвести от тени сердца. В фазе вдоха и выдоха удается отметить изменение конфигурации тени кисты. Диагноз устанавливается на основании типичной локализации кисты, деформации ее при дыхании, выявления ножки, связывающей кисту с перикардом, при пневмомедиастинографии.
Дифференциальный диагноз проводится с периферическим раком легкого (и другими округлыми образованиями легкого), опухолями и грыжами диафрагмы, другими опухолями средостения, аневризмой сердца.
Лечение только хирургическое. Операция выполняется под интратрахеальным наркозом, доступ переднебоковой.
Бронхогенные кисты
Патологическая анатомия. Заболевание редкое. Бронхогенные (эпителиальные) кисты располагаются вблизи трахеи или бронхов. Это — круглые тонкостенные образования небольших размеров, наполненные светлым жидким или тягучим содержимым мукоидного характера. Стенки их изнутри выстланы мерцательным эпителием, содержат слизистые железы. Нередко в стенке можно видеть хрящ, гладкие мышечные волокна, нервы, кровеносные сосуды, фиброзную ткань.
Клиника. Бронхогенные кисты у 50% больных бессимптомны. Сдавливая бронхи, легочную ткань, они могут вести к повторным пневмониям. Резкое ухудшение состояния больных может быть связано с инфицированием кисты. Кисты располагаются в большинстве случаев в верхних отделах заднего средостения, близко к трахее, чаще справа. Благодаря тонким стенкам и жидкому содержимому они не вызывают резкого смещения соседних органов. Для диагностики важно обнаружение при пневмомедиастинографии ножки кисты, уходящей к трахее или крупному бронху. Во время рентгеноскопии изменение формы кисты при дыхании (пробы Вальсальвы и Мюллера) и перемене положения больного, смещение при глотании позволяют поставить правильный диагноз.
Энтерогенные кисгы в отличие от бронхогенных связаны с пищеварительной трубкой. Чаще встречаются у детей. Клиническая и рентгенологическая картина при обоих видах кист аналогична. Лечение хирургическое. Оперативное вмешательство проводится чресплеврально переднебоковым или боковым доступом.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
