«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Заболеваемость населения раком легкого значительно возросла. Резкое увеличение частоты рака легкого отмечается в высокоразвитых индустриальных странах, где рак легкого выходит на первое место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями.
В Советском Союзе смертность городского населения от злокачественных новообразований органов дыхания за 1940—1960 гг. возросла у мужчин в 3, а у женщин — в 2 раза и находится на четвертом месте относительно опухолей других локализаций (у мужчин на втором месте, уступая первое место раку желудка). Соотношение мужчин и женщин при раке легкого 7—8:1. Возраст заболевших обычно старше 40 лет, у 70% больных — более пожилой (старше 50 лет), средний — 56 лет. Отмечается значительное преобладание среди заболевших жителей крупных индустриальных центров.
Возникновению рака легкого предшествуют хронические воспалительные процессы легких с счаговой метаплазией цилиндрического эпителия слизистой оболочки бронхов в плоский с папилломатозными и полипообразными разрастаниями бронхиального эпителия. Эти изменения возникают в результате длительного воздействия различных факторов на слизистую оболочку дыхательных путей. Особое значение придается увеличению запыленности и задымленности крупных городов за счет продуктов неполного сгорания различных видов топлива, особенно в двигателях внутреннего сгорания, в выхлопных газах которых содержатся в значительном количестве канцерогенные вещества. Подобную же роль играет длительное курение, особенно ароматизированных табаков. Экспериментально доказана возможность развития рака легкого при интратрахеальном введении радиоактивных соединений.
Профилактика рака легких заключается, во-первых, в проведении широких санитарных мероприятий, направленных на борьбу с запыленностью промышленных предприятий и городов за счет сооружения соответствующих дымо- и пылеулавливающих приспособлений, выводе основных потоков автотранспорта за пределы городов, во-вторых, в отказе от курения или резком сокращении потребления табака, в-третьих, в выявлении и систематическом обследовании и лечении больных с хроническими воспалительными процессами легких и дыхательных путей.
Патологическая анатомия. Рак легкого обычно развивается из эпителия бронхов и очень редко — из альвеолярного эпителия. По локализации различают прикорневой, или центральный, рак, развивающийся из крупных бронхов (главный, долевой, промежуточный, начало сегментарного бронха), и периферический рак, в том числе верхушечный, исходящий из сегментарных бронхов и их ветвей.
Центральный рак встречается в 70% случаев, периферический — в 25%. В далеко зашедших случаях, когда поражен корень и периферия, говорят о смешанном или массивном, раке (5%). По характеру роста различают: 1) эндобронхиальный рак, который начинается как небольшое утолщение слизистой, распространяется в толще ее на различном протяжении и суживает просвет бронха; 2) полипозный рак растет в виде полипа, выступающего в просвет бронха.
По форме роста как периферический, так и центральный рак может быть узловатым (в виде узла разных размеров); разветвленным (преобладает эндофитный рост по периваскулярным и перибронхиальным лимфатическим путям); узловато-разветвленным, при котором часто возникает раковое поражение плевры. Инфильтрирующая, или пневмониеподобная, форма рака встречается очень редко, исходит из эпителия концевых бронхов. Имеет вид нерезко контурированного уплотнения легочной ткани серо-белого или серо-желтого цвета, различных размеров, иногда поражается целая доля.
Рак легкого по гистологическому строению делится на две группы: 1) недифференцированный рак (мелкоклеточный и овсяноклеточный), состоящий из мелких кругловатых или вытянутых клеток с темным пикнотическим ядром, клетки расположены сплошной массой, строма выражена слабо; 2) дифференцированный рак — плоскоклеточный рак с ороговением или без ороговения (последний встречается чаще), аденокарцинома, солидный или альвеолярный рак.
Иногда встречаются карциносаркомы — сочетание недифференцированного или солидного рака с саркомой веретеноклеточного или полнморфноклеточного строения.
Рак легкого дает метастазы почти во всех случаях. Метастазы могут наблюдаться в самих легких (гематогенные, в виде милиарных узелков — милиарный карциноматоз; лимфогенные и бронхогенные). Почти в 90% всех случаев бывают метастазы в регионарные бифуркационные и бронхопульмональные лимфатические узлы, несколько реже — в медиастинальные, паратрахеальные, забрюшинные.
Отдаленные метастазы могут возникать почти во всех органах (печень, головной мозг, надпочечники, костная система, почки и др.).
Клиника. Клинические проявления рака легкого крайне многообразны и обусловлены, во-первых, местным воздействием развивающейся опухоли, во-вторых, осложнениями, сопутствующими раку легкого, в-третьих, раковой и гнойной интоксикацией и, наконец, метастазированием. Последовательность развития и степень сочетания отдельных симптомов зависят от локализации опухоли, особенностей ее роста относительно просвета бронха и патоморфологической характеристики.
Ранними симптомами являются те, которые обусловлены местным воздействием развивающейся опухоли. Появление их обычно и заставляет больных обратиться к врачу. Эти симптомы не специфичны для рака легкого, но совокупность их позволяет предварительно поставить правильный диагноз.
Кашель бывает сухой или со скудным количеством слизистой, слизисто-гнойной мокроты. У курильщиков происходит изменение характера кашля или его усиление. Кашель встречается у 80—90% больных раком легкого. Надсадный, приступообразный кашель более характерен для поздних стадий заболевания. В основе его лежит раздражение слизистой бронха развивающейся опухолью и сопутствующими воспалительными изменениями.
Кровохарканье отмечается у 40—50% больных в виде прожилок крови в мокроте или ее незначительной примеси. Причиной кровохарканья в начальной стадии является прорастание слизистой оболочки бронха богато васкуляризированной опухолевой тканью. Более значительное отделение крови — следствие распада опухоли и наблюдается в позднем периоде заболевания.
Повышение температуры встречается у значительного количества (50—60%) больных и нередко является первым проявлением заболевания. Лихорадка — следствие присоединения к основному процессу перифокальной пневмонии, или пневмонии в ателектазированном участке легкого (пневмонит). Повышение температуры бывает или в виде периодических подъемов различной продолжительности, или постоянного субфебрилитета. В поздних стадиях этот симптом является следствием нагноения в распадающейся опухоли или в ателектазированных долях легкого.
Боли в грудной клетке на стороне заболевания (у 60—70% больных) — следствие перехода воспалительного или, реже, опухолевого процесса на плевру с образованием плевральных сращений. Одышка бывает нередко (40%) у больных раком легких. В основе значительно выраженной одышки лежит выключение значительных участков легочной ткани в ателектазах, сопутствующей пневмонией, сдавление верхней полой вены опухолью или увеличенными лимфатическими узлами, поэтому одышка имеет скорее не диагностическое, а прогностическое значение.
Слабость, повышенная утомляемость, отмечаемые у 42—60% больных, отражают общее действие развивающейся злокачественной опухоли на организм и бывают при уже значительных размерах новообразования.
Одним из таких же общих проявлений заболевания служит иногда встречаемый синдром гипертрофической легочной остеоартропатии (синдром Бамбергера — Мари), он заключается в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей, особенно голеней, за счет субпериостального развития новой кости.
Поздние симптомы рака легкого связаны с прорастанием опухолью соседних анатомических образований и метастазированием. При переходе опухоли на плевру с диссеминацией ее по плевральной полости развивается экссудативный плеврит, чаще серозный, реже геморрагический. Прорастание грудной стенки сопровождается резкими, прогрессивно усиливающимися болями. Переход опухоли на средостение или сдавление его анатомических структур увеличенными метастатическими лимфатическими узлами сопровождается развитием компрессионного медиастинального синдрома: охриплость голоса при вовлечении возвратного нерва, синдром Горнера — симпатического ствола, усиление одышки и сердечные нарушения — диафрагмального нерва с параличом диафрагмы, дисфагия при сдавлении пищевода, цианоз, отечность лица и верхних конечностей с набуханием вен при компрессии верхней полой вены.
К поздним симптомам относятся увеличение периферических, особенно надключичных, лимфатических узлов, а также признаки распада опухоли и легочной ткани в ателектазе (значительное количество гнойной мокроты, мокрота типа «малинового желе», легочные кровотечения, высокая температура), кахексия. Иногда при общем удовлетворительном состоянии больного на первый план выходят симптомы метастатического поражения отдаленных органов: головная боль и другие проявления поражения головного и спинного мозга, увеличение печени, признаки поражения почек.
На основании локализации опухоли, особенностей ее роста и связанных с этим особенностей клинических проявлений и течения заболевания выделяют две основные формы рака легкого: центральный, или прикорневой, рак и периферический.
Центральный рак локализуется в области главного, долевого или чаще сегментарного бронха. Развитие симптоматики обусловлено отношением опухоли к просвету бронха (эндо- или перибронхиальный рост). При эндобронхиальном раке первым симптомом является кашель, усиливающийся по мере уменьшения просвета бронха растущей опухолью, сравнительно рано возникает кровохарканье. Дальнейший рост новообразования ведет к полной обтурации бронха с ателектазом соответствующего участка легкого. При этом возникают боли в грудной клетке и одышка, степень которой зависит от размера ателектаза (один — два сегмента, доля, легкое). Неизбежное развитие воспаления в ателектазе дает температурную реакцию. Применение антибиотиков, сопровождающееся уменьшением воспалительных явлений, может вести к более или менее длительной ремиссии. При дальнейшем росте опухоль, возникшая в сегментарном бронхе, переходит на долевой бронх, давая ателектаз соответствующей доли. Чем крупнее пораженный бронх, тем более выражены симптомы заболевания.
Перибронхиальный рак сопровождается менее выраженной клинической картиной. Ателектаз возникает позднее в результате сдавления бронха опухолью или увеличенными лимфатическими узлами. Своеобразной и редкой формой является разветвленный или стелющийся, рак, при котором отсутствует выраженный опухолевый узел. Диагностируется, как правило, поздно.
Периферический рак развивается из мелких и мельчайших бронхов. Длительный срок течет бессимптомно и диагностируется поздно, если не выявляется при случайной рентгеноскопии. Клинические проявления связаны с заинтересованностью плевры или грудной стенки (боли), распадом опухоли с перифокальной пневмонией (повышение температуры, кашель со скудным количеством гнойной мокроты, кровохарканье), интоксикацией (нарастающая слабость, похудание) или, наконец, метастазами в лимфатические узлы корня легкого, средостения, в отдаленные органы (головной мозг, позвоночник, печень, почки). Интенсивность роста опухоли различна, иногда по истечении 1—2 лет отмечается лишь незначительное увеличение ее размеров.
Редкий вид — верхушечный рак («опухоль Пенкоста»), при котором опухоль рано прорастает купол плевры, грудную стенку, симпатический ствол и нервы плечевого сплетения, крупные сосудистые стволы. Ведущий симптом — резкие боли в грудной стенке и руке, синдром Горнера. Другой вариант периферического рака — пневмониеподобный — отличается лишь рентгенологической картиной от обычной формы.
Редкой является медиастинальная форма рака легкого. Его клиника обусловлена прорастанием бронхогенного рака в средостение или чаще быстрым увеличением метастазов в лимфатических узлах средостения. При этом отмечается сочетание обычных проявлений рака легкого с медиастинальным компрессионным синдромом, который является ведущим в клинической картине. Основной опухолевый узел при этой форме может относиться к главному бронху или бифуркации трахеи.
Еще более редкая форма — милиарный карциноз легких, характеризующийся бурным метастазированием по легким без устанавливаемого иногда рентгенологически основного узла. Ведущей в клиническом течении является раковая интоксикация.
В зависимости от распространения рака легкого выделяют четыре стадии его развития: I стадия — небольшая ограниченная эндо- или перибронхиальная опухоль крупного (сегментарного, долевого, главного) бронха, а также небольшая опухоль мелких и мельчайших бронхов без прорастания плевры и без признаков метастазирования; II стадия — такая же опухоль или больших размеров, но без прорастания плевральных листков при наличии одиночных метастазов в ближайших регионарных лимфатических узлах; III стадия — опухоль, вышедшая за пределы легкого, врастает в один из соседних органов: перикард, средостение, грудную стенку, диафрагму; наличие множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах; IV стадия — опухоли легких с обширным распространением на грудную стенку, средостение, диафрагму; с диссеминацией по плевре; с обширными регионарными и отдаленными метастазами.
Диагностика. Рентгенодиагностика рака легкого. Центральный рак. Наиболее ранней фазой проявления центрального рака является сегментарная гиповентиляция, сегментарное вздутие, сегментарный ателектаз — состояния, обусловленные нарушением бронхиальной проходимости. При дальнейшем росте опухоль инфильтрирует долевой бронх и возникают такого же характера изменения в доле. Обнаружение ателектаза доли не является ранним проявлением бронхогенного рака. При преимущественном экстрабронхиальном росте опухоли рентгенологически определяется тень опухолевого узла в корневой зоне, иногда без значительных нарушений вентиляции.
Последнее зависит от калибра бронха и степени разрастания опухоли в его просвет. При преимущественном инфильтративном росте опухоли тень узла на рентгенограммах теряет свои четкие очертания и в виде грубых тяжей переходит в окружающую ткань легкого. В некоторых случаях с самого начала может наблюдаться перибронхиальный рост, и тогда рентгенологически выявляется веерообразная тяжистость, исходящая из корневой зоны и распространяющаяся по соответствующей пораженному бронху зоне, без видимого рентгенологически опухолевого узла.
Отсутствие динамики легочных изменений в течение длительного времени не должно являться поводом для снятия диагноза рака легкого. Должны быть проведены дополнительные методы рентгенологического исследования, подтверждающие этот диагноз: томография, бронхография и в некоторых случаях ангиография.
На томограммах нередко выявляется: опухолевый узел, невидимый за ателектазом зоны; полости распада в зоне ателектаза и узла; распространение опухоли по доле в зоне ателектаза; сужение крупных бронхов — некоторых зональных, промежуточных, главных; увеличение лимфатических узлов корня и средостения.
На бронхограммах выявляются следующие признаки опухолевой инфильтрации бронхов: симптом «культи» — картина слепо оканчивающегося бронха (в этом случае опухоль развивается на некотором расстоянии от начала данного бронха и заполненность часто соответствует непораженному отрезку бронха); симптом «ампутации» — картина полного отсутствия бронха вследствие развития опухоли у начала бронха и непоступления в него контрастной массы; дефекты заполнения бронха (полукруглые, плоские, циркулярные), обусловленные степенью вовлечения в процесс стенки (с одной стороны или циркулярно) и врастанием опухоли в просвет; местная ригидность бронха — отсутствие изменений просвета бронха в фазу вдоха и выдоха.
При перибронхиальном раке сужение просвета бронхов наблюдается на большом протяжении с переходом на последующее разветвление. Контуры суженных бронхов могут быть ровными. В этих случаях расширение просвета бронха в периферических отделах всегда требует правильной расшифровки суженного участка, прежде чем объяснять расширение развитием цилиндрических бронхоэктазов.
На ангиограммах: культя сегментарных или зональных артерий из-за прорастания опухолью их стенок. В зоне ателектаза обычно заполняются артериальные ветви, но они резко сближены. Это позволяет дифференцировать ателектаз от хронического неспецифического воспаления, сопровождающегося объемным уменьшением сегмента — зоны (доли). Хронический воспалительный процесс приводит к развитию цирроза и резкому обеднению сосудов, ателектаз при раке нередко наступает при отсутствии прорастания питающего сосуда и потому сосудистые стволы только сближаются из-за спадения сегмента, зоны (доли); количество же их не уменьшается.
Это важно, так как очень часто бронхографические данные могут быть одинаковыми как при ателектазе в связи с опухолью дренирующего бронха, так и при циррозах различных отделов легкого.
Периферический рак часто является случайной находкой рентгенолога. Развиваясь из слизистой мелких бронхов, опухолевый узел отчетливо выявляется на фоне воздушного легкого. Он имеет вначале четкие и часто бугристые очертания. Сравнительно скоро, а иногда и в начале выявления границы узла смазаны из-за усиления легочного рисунка в окружности и появления грубой тяжистости. Периферический рак, распадаясь, образует чаще толстостенные полости, иногда обнаруживается несколько полостей. В редких случаях в результате распада и откашливания опухолевых масс в легочной ткани остается тонкостенная полость, напоминающая воздушную кисту.
Томограммы позволяют получить более отчетливо очертания узла, которые, как правило, бугристы; выявить участки просветления в узле — полости распада, часто множественные. Бронхограммы позволяют выявить сужение мелких бронхоз, проникающих в узел; множественные ампутации субсегментарных ветвей, подходящих к узлу; узурацию стенок бронха, дренирующего эту область.
Бронхография должна быть направленной, количество введенного контрастного вещества — небольшим, чтобы заполненные ветви не перекрывали измененные бронхи.
Обычно при ангиографии выявляется обеднение сосудистого рисунка в области опухоли; обрыв сосудов, подходящих к опухолевому узлу; иногда заметно проникновение сосудов в толщу опухоли и обрыв их. Раздвигание и оттеснение сосудов так, как это наблюдается при доброкачественных опухолях, бывает нечасто и выражено нерезко.
Диагноз периферического рака практически устанавливается рентгенологически. Необходимо дифференцировать главным образом с доброкачественными опухолями и туберкуломами.
В дифференциальной диагностике имеют значение томография и бронхография. Обнаружение на томограммах «штампованных» очертаний и гладкой поверхности узла говорит больше о доброкачественности процесса; выявление известковых включений в узле и по соседству больше соответствует туберкуломе, хотя не исключает возможности развития периферического рака вокруг старых обызвествленных туберкулезных очагов. Выявление изменений в бронхах с несомненностью указывает на периферический рак легкого. Доброкачественные опухоли раздвигают бронхи, не вызывая деструкции их стенок.
Верхушечный рак (типа Пенкоста) — периферический рак верхушки легкого. Рентгенологически дает картину, подобную апикальным плевритам. Сравнительно быстро прорастает ребра, поэтому необходимо исследовать задние отделы I—II—III ребер. Нередко при этой форме рака может выявляться округлой формы тень в области верхушки, которая требует дифференциальной диагностики с внутрилегочными доброкачественными образованиями, а при близком расположении к позвоночнику — и с внелегочными опухолями.
Для определения локализации опухолевого узла (в легком или вне его) необходимо исследовать больного в условиях наложения искусственного пневмоторакса. Дополнительные методы исследования — томография и бронхография — позволяют уточнить характер внутрилегочного образования (см. Периферический рак).
Медиастинальный рак — сравнительно редко встречающаяся форма рака легкого, которая клинически и рентгенологически проявляется метастазами в средостении. При рентгенологическом исследовании выявляется расширение сосудистого пучка за счет увеличения лимфатических узлов, которые выступают в правое или левое легочное поле (чаще одностороннее), давая полицикличность контура и симптом «кулис». В некоторых случаях лимфатические узлы, отодвигая плевру, дают картину «трубы» — выпрямленного, потерявшего свои нормальные очертания, расширенного сосудистого пучка.
В легких при этом не обнаруживается никаких изменений. С прогрессированием болезни нередко начинает развиваться гиповентиляция, ограниченная эмфизема или возникает ателектаз какого-либо участка легкого, что дает возможность выявить первичную локализацию опухоли. При отсутствии каких-либо изменений в легочной ткани необходимо тщательно исследовать крупные бронхи с помощью томографического исследования. Маленькие опухоли в просвете крупных бронхов или в области бифуркации могут длительное время не давать нарушения вентиляции легких и являться источником метастазирования.
При отсутствии легочных изменений и нормальном состоянии бронхиального дерева по рентгенологической картине можно только высказаться об увеличении лимфатических узлов средостения, истинная природа которых установлена быть не может.
Милиарный карциноз — гематогенный диссеминированный раковый процесс в легком с образованием большого количества мелких узелков. Может быть проявлением первичного рака легкого, при котором один из узелков является начальным — первичным, а остальные — гематогенными метастазами. Для окончательного суждения о первичности легочного процесса при данной картине изменений необходимо исключить первичную локализацию опухоли в других органах.
Лабораторные методы исследования. При анализе крови считается характерным лишь изменение тромбоцитарной формулы с увеличением количества старых форм тромбоцитов.
Биопсия и цитологические методы исследования. Многократное (пяти-, восьмикратное) исследование мокроты позволяет у 40—80% больных обнаружить атипические клетки. Исследование смыва содержимого бронхов, получаемого при бронхоскопии, особенно при периферической локализации опухоли, недоступной осмотру и биопсии, у 40—90% больных выявляет наличие атипических клеток. Исследование плеврального экссудата при раковом плеврите, особенно неоднократное, может дать положительные результаты.
Биопсия эндобронхиальной опухоли при бронхоскопии является основным методом установления гистологической природы новообразования при центральном раке легкого.
Биопсия периферических лимфатических узлов, особенно надключичных (прескаленная биопсия), позволяет выявить метастазы рака легкого и судить о целесообразности оперативного вмешательства.
Аспирационная пункционная биопсия применяется для установления характера и гистологической структуры периферических новообразований, прилежащих к грудной стенке, когда другие методы оказываются неэффективными. Метод опасен из-за возможности воздушной эмболии и возникновения имплантационных метастазов по ходу иглы.
Трахеобронхоскопия позволяет уточнить диагноз (биопсия, смывные воды бронхов), а также установить распространенность поражения и в связи с этим операбильность больного (отказ от операции при инфильтрации латеральной стенки трахеи и области бифуркации). Различают при этом прямые признаки рака (наличие опухоли в просвете бронха, инфильтрация стенки его) и косвенные (ригидность стенок бронха, сдавление их извне).
Дифференциальный диагноз рака легкого ввиду многообразия его форм, наличия осложнений труден. Он проводится с большим количеством заболеваний легких (саркома, метастатические и доброкачественные опухоли, кисты, хронические пневмонии, острые и хронические легочные нагноения, различные формы легочного туберкулеза), плевры, грудной стенки и средостения, сходных по клинической и рентгенологической картине, при этом используется весь комплекс методов исследования больного.
Кисты легкого, паразитарные и непаразитарные, встречаются относительно редко, протекают бессимптомно. Клинические проявления возникают при нагноении кисты или прорыве ее в бронх (выделение одномоментно значительного количества жидкой или тягучей прозрачной мокроты, при эхинококке с дочерними пузырями и оболочками). Возраст заболевших различен, нередко молодой. В дальнейшем в опорожнившейся кисте развивается нагноительный процесс с перифокальной пневмонией, затрудняя распознавание заболевания. Решающее значение имеет исследование мокроты и рентгенологическое исследование.
Хронические пневмонии наиболее сложны в дифференциально-диагностическом отношении, так как клиническая картина их во многом сходна. Все больные с затяжной пневмонией должны быть подвергнуты полному клинико-рентгенологическому обследованию, поскольку хроническая пневмония является основной «маской» рака легкого.
Очаговые и сегментарные пневмосклерозы, цирроз средней доли — нередкий исход хронической пневмонии, а также сдавления сегментарных и среднедолевого бронха увеличенными лимфатическими узлами вследствие неспецифического или туберкулезного их поражения. Не только клинические, но и рентгенологические данные аналогичны раку легкого. Диагноз ставится на основании длительного анамнеза, данных исследования мокроты (отсутствие атипических клеток), часто относительно более молодого возраста больных, результатов бронхоскопии (наличие лишь воспалительных изменений в устье пораженного бронха) и рентгенологического исследования. Окончательный диагнсз устанавливается только после оперативного удаления пораженного отдела легкого.
Хронические легочные нагноения с бронхоэктазами. Обычны в молодом возрасте; анамнез длительный (многие годы, нередко с детских лет). Периоды обострений заболевания (повышение температуры, усиление кашля и увеличение количества мокроты) сменяются длительными ремиссиями, обычно в летние месяцы. Решающее значение в постановке диагноза имеет анамнез и рентгенологическое исследование (бронхография).
Хронический абсцесс легкого также возникает в более молодом возрасте. Выделению большого количества гнойной мокроты предшествует тяжелое состояние с высокой температурой. В отличие от абсцесса при периферическом раке легкого имеется несоответствие между рентгенологической картиной (полость в легком с различной толщиной стенок и небольшим уровнем жидкости) и клинической симптоматикой (отсутствие лихорадки или субфебрилитет, скудное количество мокроты, общее удовлетворительное состояние больного).
Туберкулез (туберкулезная пневмония), особенно захватывающий сегмент или долю легкого, может дать не только клиническую, но и рентгенологическую картину, имеющую много общего с центральным раком легкого. При дифференциальной диагностике учитывается анамнез (но нельзя исключать и сочетанного поражения), возраст (чаще относительно молодой), наличие туберкулезной интоксикации, бациллярность мокроты, данные бронхоскопии (специфический эндобронхит и отсутствие опухолевой обтурации бронха), локализация процесса, а также результаты рентгенологического исследования.
Туберкулому как исход туберкулезной пневмонии и обнаруженную при случайной рентгеноскопии следует дифференцировать с периферическим раком легкого. Решающее значение имеет учет возраста, пола и рентгенологических данных, однако окончательный диагноз нередко устанавливается лишь во время операции.
Туберкулезная каверна по клинико-рентгенологической картине может быть сходна с распадающимся периферическим раком легкого. Дифференциальный диагноз строится с учетом тех же моментов, что и при туберкулезной пневмонии.
Опухоли грудной стенки, исходящие из межреберных нервов (невриномы, нефрофибромы), ребер и мягких тканей (хондромы, остеомы, саркомы и др.), могут вызвать дифференциально-диагностические трудности лишь при внутригрудном их расположении. При этом учитывается часто молодой возраст, отсутствие жалоб и анамнеза, характерных для заболевания легких, а также рентгенологические данные. Большое значение имеет диагностический пневмоторакс, который подтверждает связь опухоли с грудной стенкой. Встречаются редко.
Лечение. Хирургическое лечение показано больным с I и II стадиями заболевания. Оперативному лечению не подлежат больные: 1) с метастазами в периферические лимфатические узлы, установленными при биопсии; 2) с метастазами или прорастанием опухоли в средостение (сдавление верхней полой вены, парез возвратного или диафрагмального нерва); 3) с наличием экссудативного плеврита; 4) с широким прорастанием опухолевого узла в грудную стенку; 5) с распространением опухоли по главному бронху до бифуркации трахеи с инфильтрацией ее стенок; 6) с наличием отдаленных метастазов; 7) с тяжелым общим состоянием (кахексия); 8) с выраженной легочной и сердечно-сосудистой недостаточностью (низкие функциональные показатели органов дыхания, резкие нарушения коронарного кровообращения, поздние стадии гипертонической болезни); 9) с выраженной почечной недостаточностью.
Распространенность рака легкого при отсутствии убедительных дооперационных клинико-рентгенологических данных за поражение средостения и грудной стенки устанавливается лишь при торакотомии. Попытка радикальной операции после торакотомии нецелесообразна при: 1) прорастании опухолью средостения, стенки сердца, крупных сосудов, распространении ее по легочной артерии и венам на перикард; 2) распространении опухоли по главному бронху на бифуркацию трахеи; 3) прорастании опухолью диафрагмы, грудной стенки вблизи позвоночника или в другом месте с вовлечением в процесс нескольких ребер; 4) диссеминации опухоли по плевре; 5) множественных метастазах в лимфатические узлы средостения.
Диагностическая торакотомия применяется тогда, когда диагноз не может быть уточнен при помощи современных методов исследования. Операции при раке легкого относятся к тяжелым видам оперативных вмешательств, поэтому показания к ним ставятся не только с учетом распространенности заболевания, но и общего состояния больного. Они проводятся большинством хирургов под современным интубационным эфирно-кислородным наркозом, отдельными хирургами — под местной анестезией. Специальная предоперационная подготовка проводится лишь по особым показаниям: сниженные функциональные данные сердечно-сосудистой и дыхательной систем (кислородотерапия, применение сердечных средств); гнойная интоксикация (внутримышечное и интратрахеальное введение антибиотиков, переливание крови).
Основным видом операции при раке легкого является пневмонэктомия, в ранней стадии при сниженных функциональных показателях дыхательной и сердечно-сосудистой систем — удаление одной или двух долей легкого. В отдельных случаях возможна паллиативная лобэктомия с последующей лучевой терапией.
Удаление легкого при раке (пневмонэктомия) может быть выполнено из заднебокового, переднебокового и бокового доступов. Наиболее целесообразны два первых, так как позволяют подойти непосредственно к корню легкого. Первым этапом операции из любого доступа является выделение легкого из сращений путем рассечения их, а при крайне плотном спаянии плевральных листков — экстраплевральное выделение. При вовлечении в процесс ребра производится его резекция. Во время выделения легкого, а также по завершении его уточняется распространенность заболевания как путем непосредственного ощупывания, так и путем срочного гистологического исследования увеличенных лимфатических узлов корня легкого и средостения. Лишь после этого принимается решение произвести радикальную операцию и устанавливается ее объем.
При заднебоковом доступе положение больного на животе. Разрез ведут между внутренним краем лопатки и позвоночником, далее огибают угол лопатки и спускаются до средней подмышечной линии. Резекция VI ребра и пересечение V и VII ребер. После выделения легкого рассекают медиастинальную плевру и ветви блуждающего нерва к легкому. Непосредственно у бифуркации трахеи выделяют тупым путем главный бронх и прошивают танталовыми скрепками аппаратом УКБ-25 (или при последовательном рассечении главного бронха накладывают узловые шелковые швы).
После рассечения бронха при потягивании за его удаляемый участок выделяют бифуркационные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, которые смещаются латерально вместе с клетчаткой, окружающей сосуды корня легкого. Лишь после этого остальные элементы корня прошивают аппаратом УКЛ-60 (или производят изолированную перевязку сосудов тремя лигатурами, одна из них с прошиванием).
Раздельная обработка бронхов и сосудов позволяет наиболее полно убрать регионарные лимфатические узлы с возможными метастазами, легкое удаляют. Культю бронха укрывают лоскутом плевры; грудную стенку ушивают наглухо.
При переднебоковом доступе положение больного на спине. Разрез огибает молочную железу или большую грудную мышцу снизу и продолжается до задней подмышечной линии. Вскрытие плевральной полости по третьему или четвертому межреберью. Особенностью операции при этом доступе является обратная последовательность обработки элементов корня легкого; вначале перевязывают сосуды (легочная артерия, верхняя и нижняя легочные вены), последним — главный бронх).
При удалении верхней и средней долей справа (лобэктомия) целесообразен переднебоковой доступ; нижней доли справа, верхней или нижней слева — заднебоковой. Операции могут быть выполнены и из бокового доступа. При последнем разрез проводится вдоль V ребра, вскрытие плевральной полости — по пятому межреберью. Выбор доступа обусловлен необходимостью первоначальной перевязки долевых артериальных и венозных сосудов, что позволяет наиболее полно и без осложнений убрать лимфатические узлы перед обработкой долевого бронха. До начала выделения элементов корня доли производят срочное гистологическое исследование одного из лимфатических узлов корня легкого на путях лимфоттока из доли. При отсутствии метастазов выполняют лобэктомию. Сосуды лигируют с прошиванием, бронх обрабатывают аппаратом УКБ-25 и укрывают плевральным лоскутом. Ушивают грудную стенку после расправления оставшихся отделов легкого и выведения двух дренажей.
Послеоперационные мероприятия направлены на предупреждение осложнений, прежде всего сердечно-сосудистых нарушений и инфекции плевральной полости (применение сердечных средств, антибиотиков). Больным после пневмонэктомии делают плевральные пункции с частичным удалением экссудата и введением антибиотиков. Вставать разрешается на 8—12-й день в зависимости от состояния больного. Выписывают больных при отсутствии осложнений и необходимости дополнительного лечения по поводу основного заболевания на 25—30-й день. После выписки больные нуждаются в наблюдении и общеукрепляющем лечении как перенесшие тяжелое оперативное вмешательство по поводу злокачественного новообразования. Больные переводятся на инвалидность.
На лучевую терапию направляются больные при наличии противопоказаний к операции или отказе больных от операции. Общие показания к лучевой терапии рака легкого определяются формой и стадией заболевания, локализацией опухоли, ее размерами и состоянием организма больного.
Лучевая терапия может быть рекомендована при центральном раке легкого (неосложненном и осложненном), периферическом раке без видимого поражения лимфатического аппарата, медиастинальной форме раке с целью снятия компрессионного синдрома.
Лучевая терапия противопоказана при распаде опухоли, метастатическом экссудативном плеврите, отдаленных метастазах, а также при общем тяжелом состоянии больного (кахексия, анемия, выраженная лейкопения и т. д.).
Лучевая терапия рака легкого проводится статическими и подвижными методами облучения. Большие перспективы для лечения рака легкого имеют источники высоких энергий (линейные ускорители, бетатроны). Из статических методов наиболее целесообразна телегамматерапия методом многопольного облучения с направлением осевых лучей с различных полей непосредственно на опухоль. Обычно используются четыре поля размером 6 X 8 см или 8 X 10 см при кожно-фокусном расстоянии 35 см либо 60 см. Разовая доза 200 r; суммарная доза на каждое поле 3000—4500 r; очаговая доза 6000—8000 r. Размеры и количество полей могут варьировать в зависимости от объема первичной опухоли и наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах.
При раке легкого даже в случае негативных рентгенологических данных должны быть обязательно облучены зоны регионарного лимфатического метастазирования. При центральной форме рака легкого они обычно непосредственно входят в зону облучения первичной опухоли; при периферической форме необходимо дополнительно облучить область средостения; при медиастинальной форме лучевое воздействие направлено непосредственно на увеличенные метастатические лимфатические узлы, определяющие в данном случае всю клиническую картину заболевания.
Подвижные методы облучения (ротационная рентгенотерапия или телегамматерапия) показаны при центральной и периферической формах рака легкого. Физико-технические условия последних (радиус качания, угол качания, размеры установочного поля на коже и оси качания) зависят от локализации и размеров опухоли и подбираются индивидуально для каждого больного (по срезу). Очаговая доза должна быть 6000—8000 r.
Лечение в запущенных стадиях. Больным, которым но может быть проведено ни хирургическое, ни лучевое лечение, назначается симптоматическая терапия. Для уменьшения сопутствующих раку легкого воспалительных явлений используется внутримышечное и интратрахеальное ьведение антибиотиков (пенициллин, стрептомицин и др.), а также прием сульфаниламидов (норсульфазол, сульфодимезин). Периодическое применение антибиотиков может дать длительное улучшение самочувствия больного. С этой же целью и особенно при усилении кровохарканья целесообразно назначение на длительный срок приема 5—10% раствора хлористого кальция или 5% раствора сернокислой магнезии.
При легочных кровотечениях назначают и другие кровоостанавливающие средства (викасол, желатина, переливание крови, плазмы). При изнуряющем кашле — кодеин, дионин, вплоть до инъекций морфина. Последний следует применять и при интенсивных болях, связанных с прорастанием опухоли в грудную стенку, но предварительно нужно использовать другие средства (пирамидон с фенацетином, анальгин, промедол, неоднократная межреберная новокаиновая и спирто-новокаиновая блокада).
При приступах удушья улучшение дает подкожное введение 1 мл 2% промедола с 1 мл 5% эфедрина, а также внутривенное или внутримышечное введение 10 мл 2,4% эуфиллина. Общее улучшение самочувствия больных дает систематический прием чаги (экстракт березового гриба), он повышает аппетит, налаживает сон, уменьшает боли. Одну чайную ложку экстракта разводят в 1/2—1 стакане воды, полученный раствор принимают по столовой ложке 3—4 раза в день до еды. Аналогичным действием обладает и неоцид, который принимается внутрь после еды 3 раза в день, в течение первой недели по 5 мл на прием, в дальнейшем — по 10 мл. Возможно улучшение состояния больных раком легкого и при применении химиотерапевтического препарата тиофосфамида (ТиоТЭФ) в дозе 15 мг через день внутривенно или внутримышечно (на курс 150— 250 мг).
Ввиду выраженного влияния препарата на кроветворение лечение целесообразно проводить в стационарных условиях под контролем анализов крови. Во время лечения проводятся в зависимости от состояния крови периодические гемотрансфузии. При снижении числа лейкоцитов до 3000 лечение временно прекращают. Больному раком легких, как не подлежащему хирургическому и лучевому лечению, так и с рецидивом заболевания или метастазами после оперативного вмешательства, несмотря на прогрессивное ухудшение состояния, должно проводиться систематическое симптоматическое лечение.
Прогноз. Течение заболевания после появления первых симптомов, как правило, быстрое. Однако за усилением симптоматики могут следовать периоды ремиссии. Течение зависит от возраста больных (более быстрое течение у относительно молодых), характера роста и гистологической формы (низкодифференцированный, аденокарцинома, плоскоклеточный без ороговения и с ороговением). Низкодифференцированный рак (мелкоклеточный) характеризуется бурным лимфо- и гематогенным метастазированием. Плоскоклеточные раки, особенно у пожилых больных, текут более медленно.
Продолжительность жизни большинства больных (80—85 %) после появления первых симптомов не превышает 1—2 лет. Продолжительность бессимптомной фазы рака легкого может быть 2—3 года.
Прогноз без применения современных методов лечения (хирургического или рентгенотерапевтического) плохой. Основным является хирургическое лечение (удаление доли или легкого), применяемое в I и II стадиях. Результаты его зависят не только от стадии, но и от формы роста и гистологической структуры опухоли (плохие при низкодифференцированном раке). Более 25—30% больных, перенесших операцию, живут свыше 5 лет. Летальность после пневмонэктомии составляет в среднем 17,8%, после лобэктомии — 8,9%. Причины послеоперационной летальности: сердечно-легочная недостаточность (40,9%), тромбоэмболии (15,3%), эмпиема плевры и плевробронхиальные свищи (9,9%), пневмония (6,9%), шок (6,7%), кровотечение (5,7%).
Лучевые методы лечения, применяемые в I—III стадиях, позволяют улучшить состояние больных и продлить их жизнь. Средняя продолжительность жизни больных после лучевого лечения 16,7— 18,9 месяца, достигая 2—3 лет, а у некоторых — даже 4 и 5 лет (9%). Трудоспособность больных после пневмонэктомии резко ограничена (инвалидность I и II группы); после лобэктомии (инвалидность II и III группы) они могут выполнять работу, не связанную со значительным физическим напряжением. Трудоспособность зависит также от радикальности операции и возраста больного.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
