«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
По частоте поражения злокачественными опухолями желудок занимает первое место не только среди органов желудочно-кишечного тракта, но и среди всех локализаций рака у
человека. Согласно статистике, рак желудка составляет 40% всех заболеваний раком. Рак желудка встречается чаще у мужчин (соотношение 3:1). Наиболее часто рак желудка поражает людей в возрасте 40—60 лет, однако заболевают и лица молодого возраста.
Высокая частота рака желудка у человека по сравнению с исключительной редкостью этого заболевания у высших животных позволяет сделать вывод, что в этиологии рака желудка известное значение имеют особенности питания и бытовые привычки человека.
Избыточно горячая пища, нерегулярность питания, раздражение слизистой оболочки прижигающими специями, вредное влияние на нее никотина и алкоголя — факторы, длительное применение которых приводит к хроническому гастриту, очаговым пролиферативным процессам, на фоне которых может развиться рак.
Предположение о возможности поглощения человеком канцерогенных веществ с пищей или веществ, приобретающих бластомогенное действие при их изменении в пищеварительном тракте, подтверждается рядом экспериментальных работ (продукты, подвергающиеся копчению, холестерин, перегретый и пережаренный жир и т. д.).
Предраковые заболевания желудка. Хронический диффузный гастрит в форме атрофического анацидного гастрита при длительном его существовании нередко дает начало раку. Рак возникает на фоне выраженных нарушений пищеварения, явлений желудочного дискомфорта, неприятных ощущений в эпигастральной области при стойкой ахлоргидрии и отсутствии очаговых изменений в желудке при рентгеноскопии и гастроскопии. Возникновение у больного так называемого синдрома малых признаков заставляет расценивать данное заболевание не только как бесспорно предраковое, но в ряде случаев и как начальную форму рака.
Профилактические мероприятия: диспансерное наблюдение; при прогрессировании заболевания, несмотря на систематическое консервативное лечение, диагностическая лапаротомия.
Хронический очаговый гастрит — хронические очаговые гастриты в форме гиперпластического (реже) или ригидного (чаще) гастрита могут переходить в рак. Очаговые гастриты проявляются умеренными нарушениями пищеварения, явлениями желудочного дискомфорта, нерезкими болями в подложечной области при наличии низкой кислотности желудочного сока. Рентгенологически и при гастроскопии определяются очаговые изменения в желудке: перестройка и набухание стенок слизистой оболочки, мелкие бородавчатые выступы в антральном отделе или его деформация.
Лечебные мероприятия те же, что и при диффузном гастрите. При отсутствии стойкого лечебного эффекта показано оперативное лечение — резекция желудка. Профилактические мероприятия: те же, что и при диффузном гастрите.
Язва желудка. Хронические рецидивирующие и каллезные язвы желудка часто претерпевают злокачественное превращение. В среднем процент озлокачествления каллезных язв желудка составляет 10—11. Обычно имеются симптомы длительно протекающей язвенной болезни, отсутствие выраженного улучшения после тщательно проведенного консервативного лечения, упорные боли, снижение кислотности желудочного содержимого, стойкая ниша при рентгеноскопии.
В связи со значительной частотой злокачественного перерождения каллезных и рецидивирующих язв перед врачом стоит задача уловить при клиническом исследовании начальную стадию этого перерождения. Этому периоду свойственны определенные изменения в течении язвенной болезни. Прежде всего сюда относятся изменения в течении язвенного процесса — исчезновение периодичности, цикличности (обострение и затихание), светлые промежутки сокращаются. Меняется характер болей: боли становятся менее резкими, но постоянными, не зависят от приема пищи. Болезненность при пальпации уменьшается, ухудшается аппетит, вес прогрессивно снижается.
Гиперхлоргидрия, изжога могут наблюдаться при выраженном раке, развившемся из язвы. В случаях развития рака из язвы может наблюдаться кратковременный терапевтический эффект при консервативном лечении в результате стихания гастрических явлений вокруг язвы. Подобное улучшение наблюдается у 70—80% больных, страдающих раком, развившимся из язвы.
Окончательным является клинико-рентгенологическое исследование, которое в сомнительных случаях следует проводить неоднократно. При отсутствии ярко выраженного эффекта после тщательно проведенного консервативного лечения — резекция желудка. Профилактические мероприятия: систематическое и тщательно проводимое диетическое, медикаментозное и санаторно-курортное лечение язвенной болезни. При каллезной и рецидивирующей язве — резекция желудка.
Полипы желудка. Одиночные или множественные полипы, имеющие тенденцию к прогрессивному увеличению (аденоматозные полипы), очень часто превращаются в злокачественную опухоль. Для них характерны длительно существующие гастрические явления, почти всегда стойкая ахлоргидрия, нередко положительная реакция на скрытую кровь в кале. При рентгенологическом исследовании и гастроскопии определяется картина, характерная для полипов.
Лечебные мероприятия: оперативное лечение — резекция желудка. Профилактика: та же, что и при диффузном анацидном гастрите.
Патологическая анатомия. Внешний вид раковой опухоли желудка прежде всего находится в зависимости от давности болезни, степени распространенности вторичных некробиотических изменений и, наконец, от локализации в том или ином отделе органа. По многообразию анатомических картин в ранние периоды развития раковая опухоль значительно уступает поздним периодам. На основании внешнего вида целесообразно делить все раковые опухоли в желудке на четыре основные анатомические формы.
Грибовидный и полипозный ограниченный рак с выраженным эндогастральным ростом. Бывает различной величины: от горошины до огромного узла, редко в виде множественных узлов. Локализуется чаще всего в области малой кривизны и кардиальном отделе желудка. Эта форма рака встречается наиболее редко.
Блюдцеобразный изъязвляющийся рак с ясно контурируемыми границами и валикообразно приподнятыми краями. Эта форма рака встречается несколько чаще по сравнению с предыдущей. Локализуется в области большой кривизны, дна, на передней и задней стенках.
Язвенная форма рака, не отделенная резкими границами от окружающей его стенки желудка. Эта форма является наиболее частой, возникает преимущественно в препилорическом отделе и в области малой кривизны. Анатомически и особенно при рентгенологическом Исследовании опухоль может симулировать обычную хроническую язву.
Диффузный рак сопровождается утолщением стенки всего желудка или преимущественно пилорической области. По частоте занимает второе место после предыдущей формы. В зависимости от степени распространения опухолевого процесса изменяется форма желудка, он уменьшается в размерах.
По микроскопической картине все формы рака можно разделить на две основные группы: недифференцированные и дифференцированные. К недифференцированным следует отнести диффузные полиморфноклеточные раки, не образующие каких-либо гистотипических структур. Их разновидность — мелко- или крупноклеточный рак. Дифференцированные раки более разнообразны и включают следующие формы: а) железистый рак (аденокарцинома); б) солидный (альвеолярный) рак; в) фиброзный рак (скирр); г) смешанные формы; д) редкие формы (плоскоклеточный рак и т. д.).
Клиника. Клиническая картина рака желудка весьма разнообразна и зависит от анатомической формы опухоли, локализации, быстроты роста и метастазирования. Излюбленным местом локализации рака желудка является антральный отдел (60—70% всех случаев рака желудка); следующей по частоте идет малая кривизна (10—15%); рак передней и задней стенки (2—5%); рак большой кривизны (1%); рак дна желудка (1%); тотальное поражение желудка раком (3—5%).
Ранние симптомы. Клиническая картина рака желудка в ранней стадии отличается большим разнообразием и пестротой. Это объясняется тем, что у большинства больных в анамнезе имеется длительно существующее хроническое желудочное заболевание.
В зависимости от того фона, на котором развивается рак желудка, принято различать три клинических типа заболевания: 1) рак желудка, развившийся в здоровом желудке, без симптомов предшествующего заболевания; 2) рак желудка, развившийся на фоне язвенной болезни; 3) рак желудка, развившийся на фоне хронического гастрита и полипоза.
В ранней стадии рак желудка не имеет типичных признаков. В клинической картине развивающегося рака желудка необходимо искать не отдельные подозрительные симптомы, а определенный симптомокомплекс, обусловленный не грубыми анатомическими изменениями пораженного органа, а скорее всего нарушениями обменного порядка. Этот симптомокомплекс получил название: «синдром малых признаков».
«Синдром малых признаков» встречается у 80% больных. «Синдром малых признаков» при раке желудка заключается в следующем: а) изменение общего самочувствия больного, выражающееся в появлении беспричинной слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости; б) стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря его, вплоть до отвращения к пище; в) явления «желудочного дискомфорта»: потеря физиологического чувства удовлетворенности от принятой пищи, ощущение переполнения желудка, распирание его газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области, изредка тошнота, рвота; г) беспричинное прогрессирующее похудание больного; д) психическая депрессия — потеря радости жизни, интереса к окружающему, к труду, апатия, отчужденность.
Следует отметить, что описанный симптомокомплекс может выявиться либо на фоне полного здоровья, либо на фоне предшествовавшего длительного желудочного заболевания (гастрит, полипоз, язвенная болезнь). В последнем случае выделить в клинической картине черты, характеризующие начало нового заболевания, значительно труднее как для больного, так и для врача.
Необходимо отметить, что существует так называемый бессимптомный рак желудка, рак, который проявляется только в далеко зашедшей стадии заболевания. Такие «немые» формы рака встречаются в 2—3% случаев.
Поздние симптомы. Рак антрального отдела желудка. Для этой локализации опухоли характерно нарушение проходимости привратника той или иной степени. Вначале это проявляется чувством полноты, иногда отрыжкой, изредка рвотой съеденной только что пищей или желчью.
С ростом опухоли эти симптомы усиливаются, приобретая характер стойкой задержки эвакуации в результате сужения выходного отдела желудка. Желудок расширяется, появляется усиленная перистальтика. После завтрака больной обычно испытывает небольшое чувство тяжести. После обеда эта тяжесть увеличивается, так как не вся съеденная пища эвакуируется из желудка. К концу дня у больного появляется рвота пищей, съеденной не только в течение дня, но и накануне. Эта рвота носит постоянный характер, повторяясь ежедневно. Обильная рвота приносит больному облегчение. Больной резко худеет, организм обезвоживается, кожа становится сухой, теряет эластичность. После собирания кожи в складки последняя долго не разглаживается (особенно на животе).
Сужение привратника может достичь крайней степени, когда полностью прекращается поступление пиши в двенадцатиперстную кишку. Рвотные массы приобретают зловонный запах, появляются отрыжки тухлым. Желудок растягивается. При поколачиваннн пальцами по передней брюшной стенке и при движениях больного выслушивается шум плеска.
Рак кардии длительное время ничем себя не проявляет. Однако по мере сужения входа в желудок и перехода процесса на пищевод появляются специфические симптомы дисфагии — задержка пищи при переходе ее из пищевода в желудок. Больные отмечают эту задержку во время еды. Вначале эта задержка проходит при покашливании или питье воды, в дальнейшем приобретает стойкий характер. Сужение может достичь резких степеней, вплоть до непроходимости жидкой пищи. Помимо затруднения глотания, появляется чувство давления и болей в грудной полости, зависящее от расширения пищевода над опухолью и застаивания в нем пищи. Отмечается усиленное слюнотечение, срыгивание пищей и икота. Больные быстро худеют и истощаются.
Рак тела желудка (передняя и задняя стенки, большая кривизна) в отличие от рака входного и выходного отдела желудка сравнительно долго протекает без местных желудочных симптомов и относится к так называемым немым формам. Здесь на первое место выступают нарушения общего порядка: общая слабость, похудание, анемизация, снижение аппетита, психическая депрессия.
Явления стеноза или дисфагии, а также выраженные болевые ощущения появляются при значительном распространении процесса, когда опухоль переходит на антральный или кардиальный отдел желудка и на смежные органы. Также длительно бессимптомно может протекать рак дна желудка, клинические проявления которого начинаются при переходе на диафрагму и плевру. Больные в это время начинают жаловаться на боли типа стенокардитических, что в ряде случаев приводит к запоздалому или неверному диагнозу.
Как уже говорилось выше, клиническое проявление болезни зависит не только от локализации опухоли, но и от формы ее роста. Экзофитная форма рака проявляется в основном кровопотерей, утомляемостью, снижением веса, аппетита. Местные симптомы выражены мало. Количество гемоглобина в отдельных случаях может снижаться до 20%.
Однократные или повторные желудочные кровотечения особенно характерны для рака малой кривизны желудка, где проходят крупные ветви левой желудочной артерии. Кровавая рвота — нередко один из первых признаков подобных опухолей.
Экзофитные опухоли также характеризуются лихорадочным со стоянием за счет распада и инфицирования опухолевых узлов, вдающихся в просвет желудка.
Язвенно-инфильтративные формы рака желудка, локализующиеся чаще в выходном отделе и по малой кривизне, наоборот, проявляются в первую очередь местными симптомами поражения желудка — болями в области желудка, «желудочным дискомфортом», рвотой или дисфагией. В течении рака желудка выделяют четыре стадии.
I стадия — небольшая, четко ограниченная опухоль, локализованная в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка. Регионарных метастазов нет.
II стадия — опухоль, врастающая в мышечные слои желудка, но не прорастающая серозного покрова его и не спаянная с соседними органами. Желудок сохраняет подвижность. В ближайших регионарных лимфатических узлах — единичные подвижные метастазы.
III стадия — значительных размеров опухоль, выходящая за пределы стенки желудка, прорастающая в соседние органы и резко ограничивающая подвижность желудка. Та же опухоль или меньших размеров с множественными регионарными метастазами.
IV стадия — опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.
Течение рака желудка зависит в основном от трех факторов: местного распространения по желудочной стенке, перехода опухоли на соседние органы, метастазирования.
Распространение по желудочной стенке. Исходя из эпителия слизистой оболочки, опухоль нёдолго остается в самой слизистой, а захватывает все оболочки желудка. Распространение идет довольно равномерно по всем направлениям, но все же больше по направлению к кардиальному отделу (особенности тока лимфы). Распространяясь вначале по внутренним лимфатическим сосудам, идущим между слизистой и мышечным слоем, раковые клетки в дальнейшем переходят в наружную систему лимфатических сосудов, расположенных под серозной оболочкой желудка. Это распространение выглядит как тонкие беловатые тяжи или четкообразные цепочки на серозной оболочке (раковый лимфангоит).
Местное распространение рака происходит по типу ползучей инфильтрации, чаще всего в подслизистом слое. Микроскопически элементы опухоли могут быть обнаружены в подслизистом слое на расстоянии 6—7 см от верхней границы опухоли. Это диктует необходимость широких в обе стороны резекций желудка при раке.
Распространение рака на соседние органы. Переход опухоли на соседние органы происходит в результате прорастания раком всей желудочной стенки. Сопутствующий или предшествовавший воспалительный процесс, ведущий к укорочению и деформации связочного аппарата желудка, а следовательно, сближению соседних органов, способствует этому. Симптомы, связанные с переходом процесса на соседние органы, относятся к поздним проявлениям болезни.
При распространении опухоли на поджелудочную железу, корень брыжейки поперечной или тонкой кишки, малый сальник отмечаются резкие болевые ощущения, иррадиирующие в спину, подреберное, межлопаточное пространство. Вовлечение в процесс париетальной брюшины сопровождается резкой болезненностью и защитным напряжением мышц. Прорастание опухолью поперечноободочной кишки может привести к картине кишечной непроходимости или образованию желудочно-ободочного свища, что проявляется каловой рвотой.
Распространение раковой опухоли на ворота печени или головку поджелудочной железы ведет к сдавлению желчных путей и появлению механической желтухи. Наконец, при сдавлении воротной вены или переходе процесса на брюшину к клинической картине присоединяется асцит.
Метастазы при раке желудка встречаются очень часто. При вскрытии больных, умерших от рака желудка, только у 15% не обнаруживаются регионарные или отдаленные метастазы. Операционные находки свидетельствуют, что 45—55% больных, подвергшихся оперативному лечению, имеют метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Здесь мы не будем касаться описания четырех лимфатических бассейнов и основных путей лимфооттока от желудка, так как этот вопрос детально разработан и имеет практическое значение только для оперирующего хирурга.
Отдаленные метастазы при раке желудка возникают лимфогенным или гематогенным путем, а также путем имплантации. Метастазы в отдаленных лимфатических узлах могут развиваться как в обычном, так и в ретроградном направлениях. По току лимфы чаще других поражаются забрюшинные, парааортальные и медиастинальные узлы.
Типичным для рака желудка является поражение лимфатических узлов в левой надключичной области (метастаз Вирхова) по току лимфы через грудной лимфатический проток. В далеко зашедшей стадии заболевания можно обнаружить метастазы рака в подмышечных, паховых и других отдаленных лимфатических узлах. Ретроградный ток лимфы возникает в случае блокады и закупорки отводящих лимфатических путей метастазами рака. Классическим примером таких метастазов при раке желудка являются метастазы в яичниках (метастазы Крукенберга) и метастазы рака в пупок.
Имплантационные метастазы возникают или при контактном переносе опухолевых клеток, когда опухоль прорастает желудочную стенку, или при свободном перемещении опухолевых клеток по брюшной полости. В результате возникают множественные имплантационные метастазы по брюшине в виде мелкобугристых высыпаний — карциноматоз брюшины. Чаще всего эти свободные опухолевые элементы оседают на поверхности большого сальника или опускаются в малый таз, где образуют метастатические узлы в прямокишечно-пузырной (у мужчин) или прямокишечно-влагалищной складках (метастазы Шницлера). Метастазирование во внутренние органы происходит в основном гематогенным путем.
По частоте поражения на первом месте стоит печень, далее следуют поджелудочная железа, легкие, кости, кожа, подкожная клетчатка.
Диагностика. Тщательное изучение анамнестических данных, если не устанавливает диагноза рака желудка, дает возможность заподозрить его наличие. До 30% больных имеют короткий анамнез желудочного заболевания (3—4 месяца). Однако довольно значительное количество указывает на длительно существующее предшествовавшее желудочное заболевание.
Язвенный анамнез, длительно протекающий хронический ахилический гастрит, полипоз желудка, анемия (типа пернициозной) должны привлечь внимание врача. Особенно тревожное значение приобретает изменение характера привычного для больного симптомокомплекса: изменение болевых ощущений, укорочение светлых промежутков, появление новых симптомов и т. п. Типичные жалобы больных, страдающих раком желудка, сводятся к следующему: потеря и извращение аппетита, отказ от некоторых видов пищи (мясо), тошнота, отсутствие физиологического удовлетворения от насыщения, тупые, давящие боли и чувство переполнения в эпигастральной области, слабость, упадок сил; симптомы нарушения проходимости — дисфагия, рвота непереваренной пищей, отрыжка тухлым или газом.
Внешний вид больного при далеко зашедшей стадии заболевания достаточно характерен — резкий упадок питания с исчезновением подкожной клетчатки, анемизация, часто видимая на глаз опухоль в верхней половине живота. В ранних стадиях заболевания внешний вид больного меняется мало. При осмотре надо обратить внимание на изменение цвета и вида кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Бледность или легкая желтушность кожи и слизистых оболочек, иногда землисто-глинистый цвет кожи должны насторожить врача в отношении возможности рака желудка. Сухость кожи, складчатость, медленное расправление кожной складки говорят о быстром уменьшении подкожной клетчатки, обезвоживании организма, потере эластичности. Пальпация живота — один из важных методов общеклинического исследования при раке желудка.
Здесь необходимо подчеркнуть, что не только ранние, но и развитые формы рака желудка, особенно при инфильтративно-язвенном росте и высокой локализации, могут быть недоступны пальпации. Пальпация живота проводится в четырех положениях: на спине, правом и левом боку и вертикально. Исследования больного на спине с поворотом на правый и левый бок позволяют в ряде случаев выявить опухоли тела желудка, скрывающиеся за левой реберной дугой, а также раки привратника, соскальзывающие по боковой поверхности позвоночника кзади.
Опухоли, локализующиеся высоко по малой кривизне, могут оказаться доступными пальпации в вертикальном положении. Пальпация в разных положениях позволяет не только обнаружить опухоль, но и определить подвижность желудка и самой опухоли, отношение ее к соседним органам.
Пальпацию нельзя считать законченной, если не будут обследованы места, где чаще всего встречаются отдаленные метастазы — левая надключичная ямка (метастаз Вирхова), клетчатка малого таза (шнитцлеровский метастаз), яичники (метастаз Крукенберга), пупок. При ощупывании необходимо определить наличие свободной жидкости (асцит) в брюшной полости.
Лабораторные методы диагностики. Для рака желудка характерно отсутствие в желудочном содержимом свободной соляной кислоты или резкое ее понижение. Различают два типа желудочной секреции при раке: один — классический, характеризующийся полным отсутствием свободной соляной кислоты и относительно высоким титром общей кислотности, обусловленным слабыми органическими кислотами. При втором типе соляная кислота может присутствовать в нормальном количестве, причем диссоциации между свободной соляной кислотой и общей кислотностью нет. Первый тип секреции характерен для рака, развившегося на фоне атрофического гастрита, второй — для «язвенного» рака. Большое значение для распознавания рака желудка имеет выявление тенденции к прогрессивному снижению титра свободной соляной кислоты.
Как правило, взятие желудочного содержимого для исследования производится одномоментно толстым зондом. Более точные данные о нарушении желудочной секреции можно получить, производя взятие фракционно, тонким зондом. Относительное диагностическое значение имеет присутствие следов изменений крови в желудке. Известную ценность для диагностики рака желудка представляет обнаружение молочной кислоты в желудочном содержимом. Ахилия при наличии застойных масс и бродильных процессов в желудке (молочнокислое брожение) указывает на стеноз привратника.
При микроскопическом исследовании полученного натощак желудочного содержимого можно судить о степени задержки пищи. В ряде случаев можно заметить среди остатков пищи и слизи кусочки отторгнувшейся опухоли. В случаях стеноза определяются мышечные волокна, жир, растительные клетки, палочки молочнокислого брожения. Сарцины при стенозе на почве рака встречаются значительно реже, чем при стенозе любого другого происхождения. Кусочки опухоли могут встречаться в осадке при самопроизвольном
отторжении или отрыве их зондом при больших экзофитных, распадающихся опухолях. В большинстве своем эти кусочки находятся в стадии некроза и непригодны для гистологического исследования, поэтому на первый план выступает микроскопическое изучение отдельных клеток или комплексов раковых клеток. Проводится исследование как нативных, так и окрашенных препаратов.
Известное диагностическое значение имеет цитологическое исследование желудочных смывов. В последнее время специальный метод окраски клеточных элементов и комплексов в осадке промывных вод (метод Папаниколау) в сочетании с применением особых аброзивных зондов-баллонов и подготовкой слизистой оболочки разрыхляющими веществами типа хемотрипсина позволил повысить процент положительных ответов при раке желудка до 75—80.
Почти все раковые опухоли желудочно-кишечного тракта при распаде дают кровотечение в просвет пищеварительного тракта. Поэтому у 90% подобных больных реакция на скрытую кровь в кале (при неоднократных тщательных исследованиях) оказывается положительной. Повторные отрицательные результаты становятся еще более ценными, ибо позволяют считать диагноз рака желудка маловероятным.
Рак желудка, как правило, сопровождается явлениями гипохромной анемии (скрытая или явная кровоточивость опухоли, отсутствие свободной соляной кислоты, понижение выработки антианемического фактора Кэсля). В стадии распада опухоли могут наблюдаться умеренный лейкоцитоз и ускорение РОЭ. Анемия при раке может сопровождаться тромбоцитозом, чго несвойственно другим видам анемий (пернициозная, эссенциальная). Биохимические исследования обнаруживают снижение процента белка в плазме и уменьшение хлоридов крови.
Рентгенологическая картина при раке желудка зависит от характера роста опухоли. Экзофитно растущие раки, образующие в просвете желудка полипозное или грибовидное выпячивание, при использовании контрастной массы дают дефект наполнения. В зависимости от расположения опухоли он может быть краевым или центральным. Протяженность и поверхность этого ракового узла обусловливают протяженность и глубину дефекта и его контуры. Опухолевые разрастания по типу цветной капусты дают неровные, неправильно зазубренные очертания дефекта. При исследовании рельефа на уровне дефекта обнаруживается неравномерное скопление бария в виде различной величины пятен, которые являются отображением углублений на поверхности опухоли. В окружности дефекта наполнения прослеживаются складки слизистой, которые подходят к дефекту и обрываются. Перистальтика на уровне поражения стенки, как правило, отсутствует.
При распаде опухоли и образовании кратера последний при рентгенологическом исследовании выявляется в виде депо бария в центре дефекта наполнения. Наиболее частыми признаками такой раковой ниши являются расположение ее в пределах тени желудка, невыхождение за его край и параллельность длинной оси ниши длиннику желудка.
При эндофитно растущих раках рентгенологически определяется плоский дефект наполнения, который обычно имеет большую протяженность и очень небольшую глубину, контуры дефекта иногда шероховаты, слегка волнисты, в большинстве случаев выпрямлены.
Эти дефекты видны только при тугом заполнении желудка. Стенка желудка на уровне дефекта ригидна, не перистальтирует. Нередко заметно укорочение желудка из-за инфильтрации малой кривизны, что приводит к возможности прослеживания всей подковы двенадцатиперстной кишки, чего не бывает в норме. При тотальной инфильтрации стенок наблюдается микрогастрия. При инфильтрации стенки на ограниченном участке с тенденцией к циркулярному охвату желудка наблюдается картина деформации по типу песочных часов. Благодаря подслизистому распространению опухоли рельеф слизистой не претерпевает столь грубых изменений, как при экзофитно растущих образованиях, а иногда и не меняется совсем. Однако складки слизистой ригидны, местами рельеф сглажен.
При изъязвлении опухоли выявляются очень неглубокие депо контрастной массы — плоские ниши; благодаря подслизистому распространению опухоли и укорочению стенки можно наблюдать конвергенцию складок к раковой нише. Часто на границе опухолевой инфильтрации с нормальной стенкой образуется угол из-за растягивания нормальных стенок желудка.
В зависимости от локализации опухоли могут наблюдаться различные рентгенологические признаки рака желудка. Раки свода и кардиального отдела желудка чаше растут экзофитно и на фоне желудочного пузыря прослеживаются при обзорной рентгеноскопии.
При этом следует обращать внимание на: 1) увеличение расстояния между куполом диафрагмы и воздушным пузырем, что может наблюдаться за счет опухоли свода желудка; 2) увеличение расстояния между краем тени позвоночника и газовым пузырем, что может быть обусловлено наличием опухоли в кардиальном отделе желудка и оттеснением воздуха; 3) кажущееся удлинение пищевода, связанное с образованием узкого канала в области кардии из-за опухолевой инфильтрации, который служит как бы продолжением пищевода.
При трудностях исследования этого отдела и для более детального изучения состояния стенок верхнего отдела желудка должны быть применены метод двойного контрастирования и париетография. При рентгенологическом выявлении рака этой локализации необходимо тщательно изучить абдоминальный отрезок пищевода, стенки которого довольно часто вовлекаются в процесс, даже при отсутствии дисфагии. Контуры пищевода при этом неровные, зазубренные, рельеф слизистой в виде обычно видимых продольных складок не прослеживается или представлен в виде мелких точечных скоплений бария, что указывает на подслизистую инфильтрацию.
Эндофитно растущий рак этой локализации нередко приводит к изгибам желудка и деформациям по типу «каскада». При развитии опухоли в препилорическом и пилорическом отделе рентгенологически выявляется картина удлиненного привратника (более 1 см). При этом нарушается эвакуация содержимого желудка, что приводит к умеренно выраженной эктазии. Больших степеней эктазии желудка при первичном раке этого отдела не наблюдается. Наличие остатка контрастной массы в желудке через 24 часа является прямым признаком частичного органического стеноза.
Эндоскопические методы исследования. Введение в практику мягких эластичных гастроскопов, снабженных фотоаппаратом и приспособлением для взятия ткани для гистологического исследования, значительно повысило интерес к этому сложному, но очень ценному, при определенных показаниях, способу обследования. Для гастроскопии наиболее доступен рак тела (особенно задняя стенка) и выходного отдела желудка. Рак кардии и субкардии плохо выявляются при гастроскопии.
Исследование эластичным гастроскопом при раке желудка — относительно безопасная процедура, но предпочтительно, чтобы она производилась в условиях стационара. Если при рентгеноскопии желудка установлен рак желудка, то гастроскопия не показана. Она показана лишь больным, когда рентгенолог не находит карциномы, а клиника говорит о ее наличии. Гастроскопия также показана при рентгенологическом подозрении на рак желудка.
Лапароскопический метод исследования (визуальный осмотр органов брюшной полости) ценен не столько как диагностический метод, сколько как метод, позволяющий с известной точностью исключить переход рака на смежные органы, метастазы в печени, обсеменение брюшины и т. п. Лапароскопия может явиться ценным методом, сводящим до минимума напрасные эксплоративные операции.
Заключительным и обязательным этапом клинического исследования во всех неясных, но подозрительных на рак желудка случаях должна быть диагностическая лапаротомия. Показания к ней должны быть значительно расширены.
Дифференциальная диагностика. Поскольку хронический атрофический гастрит, длительно протекающая язвенная болезнь, полипы и полипоз желудка являются теми предраковыми заболеваниями, на фоне которых часто развивается рак желудка, поскольку клиническая картина ранней стадии рака желудка мало чем отличается от клиники перечисленных выше предопухолевых заболеваний, постольку в первую очередь при дифференциальной диагностике должны быть исключены эти нозологические формы.
Из других заболеваний, могущих дать повод к смешению с раком желудка, следует указать на туберкулез и сифилис желудка.
Туберкулез желудка не превышает 2—3% всех случаев вскрытий больных туберкулезом. Возникает при проглатывании мокроты, содержащей туберкулезные палочки, или при диссеминации процесса гематогенным или лимфогенным путем и чаще бывает у тяжело больных туберкулезом. Туберкулез желудка может принимать язвенную форму, форму солитарной распадающейся гранулемы, гиперпластическую форму, часто сопровождаясь явлениями стеноза привратника.
Клиническая картина при всех формах туберкулеза желудка ничего характерного для туберкулеза не представляет и, как правило, до операции не распознается. Данные рентгенологического исследования легких, анализ мокроты, аллергические реакции существенно не помогают в диагностике, так как сочетание туберкулеза легких и рака желудка — довольно частое явление.
Сифилис желудка среди других форм висцерального сифилиса встречается относительно редко. Различают несколько форм сифилиса желудка: хронический сифилитический гастрит и одиночные или множественные гуммы разной величины. Гуммы могут иметь размер от горошины до занимающих почти весь желудок, имеют вид то плоского инфильтрата, то язвы (язва может пенетрировать в соседний орган), то рубцов неправильной звездчатой формы, изменяющих форму желудка.
В ряде случаев сифилис может проявляться в фиброзно-склеротической форме, называемой иногда сифилитическим пластическим линитом. Как и при раковом лините, желудок превращается в узкую, ригидную трубку. Несмотря на общность клинической картины сифилиса и рака желудка, сифилис желудка имеет ряд характерных особенностей: мужчины поражаются чаще чем женщины: заболевание развивается в более раннем возрасте, чем рак желудка; желудочные расстройства нарастают медленно, в среднем в течение 2 лет: всегда отмечается ахлоргидрия; при наличии нормальной кислотности сифилис желудка должен быть исключен; несоответствие между рентгенологической картиной обширного поражения желудка и общим удовлетворительным состоянием больного.
Следует указать, что если у больного, в прошлом болевшего сифилисом, появились симптомы поражения желудка, то все же чаще они обусловливаются язвой или раком. Поэтому не следует длительное впемя проводить пробное противосифилитическое лечение, а необходимо предложить больному диагностическое чревосечение.
Пернициозная анемия. Поводом к смешению с раком желудка может быть злокачественное малокровие со свойственной ему ахлоргидрией и расстройствами пищеварения. Тщательный анализ крови и рентгенологическое исследование помогают поставить правильный диагноз. При дифференциальной диагностике рака кардии от кардиоспазма следует учитывать следующие моменты: в отличие от рака кардии кардиоспазм возникает в возрасте 20—40 лет, явления непроходимости возникают внезапно, одинаково плохо проходит и твердая, и жидкая пища. Для кардиоспазма характерно длительное течение болезни на протяжении ряда лет.
Лечение. Несмотря на определенные успехи лучевого и химиотерапевтического лечения злокачественных опухолей, единственным радикальным средством лечения рака желудка было и остается на сегодняшний день своевременное оперативное вмешательство. Радикальное хирургическое лечение рака желудка заключается в возможно более широком и раннем удалении всего желудка или большей его части вместе со всем связочным аппаратом и заключенными в нем регионарными лимфатическими узлами.
Существуют определенные отличия в технике выполнения резекции желудка при язвенной болезне и раке.
Нужно признать, что и в настоящее время большинство хирургов, даже в клинических учреждениях, в основном производят неоправданные экономные резекции желудка независимо от анатомического типа опухоли и практически независимо от локализации. В результате «удаление части органа» (резекция) превращается лишь в удаление опухоли, поскольку линия пересечения малой кривизны проходит в непосредственной близости от верхнего края опухоли.
При язвенно-инфильтративном росте опухоли удаление ее в пределах видимо неизмененных тканей является лишь кажущимся. Если принять во внимание возникающую подчас трудность определения типа опухоли во время операции, а также невозможность исключить наличие метастазов высоко в малом сальнике, то следует сказать, что резекция 1/3 или даже высокая резекция желудка оказывается несостоятельной в онкологическом отношении.
При раке желудка не должны применяться дистальные резекции желудка (как при язвенной болезни), так как уменьшение удаляемой части желудка, особенно при инфильтративном росте опухоли, приводит к частым рецидивам в оставшейся части желудка. Для улучшения отдаленных и непосредственных результатов хирургического лечения рака желудка техника хирургических операций должна быть стандартизирована и в основном сведена к субтотальной резекции желудка и гастрэктомии (в ряде случаев при раке кардии может быть произведена резекция кардии).
Субтотальная резекция должна выполняться только при экзофитных (полипоидный, блюдцеобразный) раках желудка, располагающихся в нижней трети желудка, а также для смешанных форм, верхняя граница которых не переходит за угол желудка. Эти поражения составляют большинство раков желудка, и поэтому субтотальная резекция должна стать типовой операцией.
Субтотальная резекция заключается в следующем: широкая мобилизация желудка вместе со связочным аппаратом и обязательным удалением большого сальника, рассечение двенадцатиперстной кишки на 2—3 см дистальнее привратника, перевязка и пересечение левой желудочной артерии у места ее отхождения от чревной, вместе с желудочно-поджелудочной связкой и заключенными в ней субкардиальными лимфатическими узлами, отделение от малой кривизны, пересеченного у кардиального кольца малого сальника и сдвигание его книзу на 3—4 см.
Линия отсечения желудка по малой кривизне должна проходить непосредственно у края пищевода, а в направлении к большой кривизне разрез ведется косо вниз на нижний полюс селезенки. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после субтотальной резекции осуществляется либо с петлей тощей кишки, либо непосредственно с двенадцатиперстной кишкой. При правильно выполненной субтотальной резекции желудка достигается не только максимальный радикализм в отношении первичной опухоли, но и удаляются все лимфатические узлы 1 и 2 бассейнов с имеющимися в них метастазами, чего нельзя добиться при обычной резекции желудка.
Как известно, именно наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах является определяющим фактором, характеризующим длительность выживания больных после радикальных операций. Гастрэктомия показана в случаях нескольких экзофитных опухолей, при инфильтративных опухолях любой локализации, а также при опухолях, верхняя граница которых заходит за угол желудка.
В настоящее время вопрос о типовой операции при раке решается в пользу субтотальной резекции в основном из-за меньшей летальности и лучших условий для пищеварения, так как при субтотальной резекции всегда остается небольшой участок желудочной стенки. Полное удаление желудка должно проводиться только в тех случаях, когда субтотальная резекция не может обеспечить должного радикализма.
Успехи современной хирургии значительно расширили круг больных, которым может быть проведена радикальная операция. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений вопрос о целесообразности комбинированных операций при прорастании рака в соседние органы (печень, поджелудочная железа, селезенка, поперечная кишка). Субтотальная резекция или гастрэктомия в комбинации с резекцией или удалением одного или нескольких органов являются вынужденной операцией, но она помогает отвоевать у болезни определенное количество больных, в недалеком прошлом считавшихся обреченными.
Мы должны подчеркнуть, что комбинированные операции при раке желудка должны применяться при прорастании рака, а не при метастазировании! Допустимо произвести резекцию левой доли печени при врастании в нее опухоли, но не оправданы попытки резекции ее при наличии метастазов и т. п.
Паллиативные операции. При неудалимом раке привратника, протекающем с явлениями стеноза, обходная гастроэнтеростомия может принести временное облегчение: прекращается рвота, больной начинает питаться, может даже прибавить в весе. Эта операция может удлинить жизнь больного на 6—8 месяцев. В случае большого распространения опухоли, когда на желудке нет места для наложения гастроэнтероанастомоза, возможно наложение питательной еюностомы вблизи трейцовой связки. Эта операция существенно не влияет на продление жизни больного.
После паллиативной резекции желудка с оставлением небольших метастазов (печень, забрюшинное пространство, брюшина) больной может прожить 1 1/2—2 года.
Паллиативную резекцию желудка следует предпочесть пробному чревосечению при условии, если резекция желудка не является особенно рискованной. При неудалимом раке кардии паллиативные операции заключаются либо в наложении обходного эзофагофундоанастомоза, либо в наложении питательной гастростомы.
Симптоматическое лечение. К симптоматическому лечению рака желудка приходится прибегать в случаях далеко зашедшего опухолевого процесса или когда общее тяжелое состояние больного не позволяет произвести оперативное вмешательство. К средствам общего действия относятся такие препараты, как неоцид и чага, назначение которых, кроме психотерапевтического эффекта, оказывает в ряде случаев благоприятное действие на аппетит, уменьшает диспепсические явления, снижает боли. Существенную помощь оказывает своевременное назначение наркотиков, облегчающих страдания больных.
В далеко зашедших случаях рака желудка, сопровождающихся асцитом, благоприятный терапевтический эффект (прекращение выпота, уменьшение размеров опухоли) может быть получен при внутрибрюшинном введении сарколизина или ТиоТЭФ.
Лечебное питание при раке желудка. Как правило, при раке больной имеет сопутствующий гастрит. Поэтому необходимо ограничить все раздражающие вещества, острую и пряную пищу, пищу, богатую растительной клетчаткой. При стенозирующем раке больным назначается жидкая кашицеобразная пища. Количество приемов пищи должно быть уменьшено, уменьшается также количество пищи, принимаемой за один раз. В диету включаются высококалорийные продукты. В случае большого застоя и разложения пищи значительную симптоматическую помощь оказывают утренние промывания желудка раствором ромашки или физиологическим раствором с добавлением соляной кислоты.
При раке кардиальной части желудка, когда в результате дисфагии резко нарушается акт глотания, полезно на 1—2 недели назначить жидкую или кашицеобразную пищу — молоко, сливки, яйца всмятку, гоголь-моголь, жидкие протертые супы; студень мясной или рыбный, мясное суфле и т. п. Прохождение пищи улучшает прием перед едой 1—2 столовых ложек прованского или растительного масла.
Недостающую больному жидкость и хлориды, которые он теряет со рвотой, нужно вводить внутривенно, подкожно или путем клизм (вводят физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, плазму).
Наблюдение, лечение, режим больных после радикального лечения. Больные, перенесшие радикальные операции по поводу рака желудка, нуждаются в систематическом и тщательном наблюдении и лечении. После обширных резекций желудка или полного его удаления у больного создаются новые анатомо-физиологические условия для процесса пищеварения. Значительно уменьшаются размеры желудка, нарушается желудочная моторика: вскоре после операции в результате понижения тонуса культи и отека анастомоза резко замедляется опорожнение.
В дальнейшем это замедление сменяется быстрым, а иногда и молниеносным опорожнением (особенно после резекций типа Бильрот II), что проявляется у больных так называемым демпинг-синдромом (покраснение кожных покровов, тахикардия, потливость, головокружение и т. п.). Больные с выраженным демпинг-синдромом должны питаться часто и дробно с ограничением в пищевом рационе углеводов.
После радикальной операции могут развиваться воспалительные процессы в слизистой оболочке желудка или пищевода. После гастрэктомии в ряде случаев эзофагиты (вследствие забрасывания желчи в пищевод) могут достигать крайних степеней, вплоть до язвенных форм. Клинически они проявляются различными по интенсивности болями за грудиной, чувством жжения по ходу пищевода, болями при прохождении пищи, рвотой или срыгиванием желчью.
Основным компонентом комплексного лечения эзофагита после гастрэктомии или резекции кардиального отдела желудка является диетический режим. Для больных, у которых эзофагит или анастомозит выражен в ближайшем послеоперационном периоде, применяется диета (16), построенная по принципу максимального механического щажения пищевода и желудочно-кишечного тракта с исключением молока в свободном виде, молочнокислых продуктов и ограничением поваренной соли. Последнее используется с целью противовоспалительного действия диеты.
В более поздние сроки применяется диета (№ 1 пищеводная), построенная по принципу механического и химического щажения. Она состоит из жидких, полужидких и желеобразных блюд, однако по разнообразию набора продуктов эта диета приближается к физиологически полноценному рациону.
Для уменьшения воспалительных явлений и лучшего прохождения пищи по пищеводу больному можно рекомендовать внутрь перед едой одну столовую ложку подсолнечного или прованского масла. С целью уменьшения жжения в пищеводе, очень тягостного для больного, показано назначение внутрь 0,5% раствора новокаина (1 столовая ложка) или анестезин 0,3 г за полчаса до еды. Анестезин хорошо смешать с подсолнечным маслом.
Воспалительные явления при эзофагите или анастомозите обычно всегда сочетаются с элементами спазма. Поэтому целесообразно назначение папаверина и других антиспастических средств. При длительном течении эзофагита, особенно с превалированием спастического компонента, показана паравертебральная новокаиновая блокада (200-250 мл 0,25% раствора новокаина) соответственно сегментам D4—D10 с обеих сторон. В лечении эзофагитов и анасгомозитов большое значение имеют методы общеукрепляющей терапии. Обязательным является назначение витаминов внутрь (С, В2, РР), парентерально (С, В, особенно В12), а также гемотрансфузии и внутривенное введение белковых препаратов (плазмы, Л-103 и др.).
После операций на желудочно-кишечном тракте (если нет осложнений типа эзофагита, анастомозита, демпинг-синдрома) лечебное питание имеет своей целью активирование процессов адаптации и компенсации. Диета должна строиться по принципу постепенной нагрузки и приближения к физиологически полноценному питанию. На первых этапах лечения из рациона исключаются грубая растительная клетчатка и молоко в свободном виде.
Общая характеристика диет, рекомендуемых больным, перенесшим радикальные операции на желудке.
Диета 1. Физиологически полноценная диета с ограничением грубой растительной клетчатки, экстрактивных веществ, мяса, рыбы, овощей. Небольшое ограничение поваренной соли.
Кулинарная обработка. Пища преимущественно вареная в воде или на пару, протертая.
Хлеб пшеничный белый вчерашней выпечки, сухари белые, несдобное печенье.
Супы молочные с протертой крупой. Суп-пюре из овощей (кроме капусты) на крупяном отваре или слабом мясном бульоне.
Блюда из мяса и птицы. Котлеты, кнели, фрикадели, пюре, суфле, рулет из нежирных сортов мяса, курицы, сваренные в воде или на пару. Нежирная мелко нарезанная ветчина, язык отварной, некрепкий студень.
Блюда из рыбы. Блюда из котлетной массы и цельной рыбы нежирных сортов, сваренные в воде или на пару. Паштет из вымоченной сельди. Заливная рыба.
Супы протертые на мясном и рыбном бульонах или овощных отварах из круп, вермишели, овощей (кроме бобовых).
Блюда из мяса и птицы. Блюда из рубленого мяса курицы в вареном, тушеном, паровом, запеченном, жареном виде. Язык отварной. Студень.
Блюда из рыбы. Рыба нежирная куском или в рубленом виде, отварная, паровая, жареная, заливная. Паштет из вымоченной сельди.
Жиры — масло сливочное, топленое, подсолнечное.
Молоко и молочные продукты. Молоко ограничить, ацидофилин, кефир. Творог свежий в протером сыром, и запеченном виде. Сыр протертый. Сметана как приправа к блюдам.
Блюда из овощей. Овощи различные отварные, тушеные в протертом виде. Допускается запекание.
Блюда из круп, муки. Крупы всякие, макароны, вермишель на воде, на половинном молоке в виде каш, пудингов, котлет, крупеника, плова.
Фрукты, ягоды, сладкие блюда. Протертые компоты, кисели, желе, муссы из свежих фруктов и ягод. Яблоки печеные.
Соусы — мясные, рыбные, сметанные, на овощном отваре.
Напитки. Чай, кофе, какао. Фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника.
Во всех без исключения случаях больные, оперированные радикально по поводу рака, должны систематически получать желудочный сок, соляную кислоту, а после полного удаления желудка — панкреатин (по 0,5 г 3 раза). Следует подчеркнуть, что после операции больные часто жалуются на «желудочный дискомфорт»; эти жалобы связаны с явлениями демпинг-синдрома, эзофагитами, гастритами после операции и носят в литературе название «болезнь оперированного желудка». Однако надо всегда помнить, что за этими жалобами может скрываться тяжелое и грозное осложнение — рецидив рака. Поэтому больной, перенесший радикальную операцию по поводу рака желудка, должен не реже одного раза в 6 месяцев проходить контрольное рентгенологическое исследование культи желудка.
При выявлении рецидива рака желудка (при отсутствии клинически определяемых отдаленных метастазов) больной должен быть направлен в соответствующий стационар для попытки повторного оперативного вмешательства.
Прогноз. Рак желудка занимает первое место в статистиках смертности от злокачественных новообразований. В тех случаях, когда радикальная операция производится при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, стойкое излечение (5 лет и более) достигает 46,5% Если же во время операции обнаруживаются регионарные метастазы, то процент стойкого выздоровления снижается до 17. Общий же процент излеченных от рака желудка по отношению ко всем заболевшим этой формой рака (а не к радикально оперированным) не превышает 3—5.
Приведенные цифры, подчеркивая эффективность хирургического лечения, еще раз с убедительностью свидетельствуют о важности своевременной диагностики рака желудка.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
