«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Рак поджелудочой железы составляет 1—2% всех случаев заболевания раком. У мужчин рак поджелудочной железы встречается чаше, чем у женщин, наблюдается главным образом после 50 лет.
Рак поджелудочной железы развивается или как первичное поражение железы, или как вторичное — вследствие перехода опухоли с дрчгих органов (чаще всего с желудка или желчных путей), а также при развитии метастазов рака других органов (толстая кишка, двенадцатиперстная кишка, пищевод). Наиболее часто поражается головка железы, более чем в 50% случаев. Почти в 2 раза реже поражается раком вся поджелудочная железа и, наконец, сравнительно редко рак локализуется в теле, особенно в хвостовой части железы.
Можно считать, что ретенционные кисты, пролиферативные кисты, кистозно-фиброзный панкреатит, калькулезный панкреатит являются в известной степени предраковыми заболеваниями. Одним из факторов, вызывающих развитие острого и хронического панкреатита, является затекание желчи и содержимого двенадцатиперстной кишки в выводные протоки поджелудочной железы.
Значительная часть хронических панкреатитов и кист поджелудочной железы возникает в результате травмы железы и различных хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронические гастриты, колиты, энтероколиты) и печени.
Гиперплазия островкового аппарата железы может быть следствием панкреатита, возникшего в результате воспалительного процесса в желчных путях (холецистит, холангит), сочетающегося со стазом в выводных протоках поджелудочной железы. Кроме стаза, в выводных протоках железы известную роль в этиологии панкреатитов играют камни поджелудочной железы и желчного пузыря, инфекция, туберкулез, сифилис и воздействие алкоголя.
Панкреатиты, особенно хронический панкреатит, играют в возникновении рака поджелудочной железы ту же роль, что и цирроз печени в возникновении рака печени. С известной оговоркой можно считать, что лечение и борьба с хроническими панкреатитами, гепато-холециститами, хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта являются профилактикой рака поджелудочной железы.
Патологическая анатомия. Опухоль обычно имеет характер плотного белесоватого узла, лишенного дольчатости и без резких границ переходящего в окружающую паренхиму железы. Нередко опухоль по виду и консистенции напоминает диффузный склероз железы.
Гистологически рак головки часто имеет строение аденокарциномы, возникающей из эпителия протоков или железистой ткани железы. Часто встречается солидный рак, богатый стромой. Редко встречается коллоидный или слизистый рак и плоскоклеточный рак с ороговением или без ороговения, возникающий из метаплазированного эпителия протоков.
Инсулярный рак (из клеток островков) может давать симптомы гипогликемии и гипогликемической комы. Инсулин удается обнаружить в метастазах этих опухолей.
Клиника. Клиническая симптоматология рака поджелудочной железы зависит от места расположения ракового узла (головка, тело или хвост), отношения опухоли к окружающим органам, глубины ее расположения.
Рак головки поджелудочной железы. Ранняя стадия рака протекает с неопределенными признаками. В этом периоде заболевание настолько мало беспокоит больных, что они часто не обращаются за медицинской помощью. Но и в случаях, когда больные обращаются за помощью, заболевание часто не распознается и лечится симптоматически. В этой стадии больные жалуются на похудание, тяжесть в эпигастральной области после еды, отрыжку и метеоризм. Отмечается нарастающая слабость, снижение работоспособности. В большинстве случаев наблюдаются боли нерезкого характера. В ряде случаев боли достигают значительной интенсивности и напоминают по своему характеру печеночную колику. Однако в основном болевые ощущения не фиксируют на себе внимание больных, и они жалуются на похудание и слабость. В общем ранние симптомы не характерны для поражения поджелудочной железы и чаше всего приписываются ахилическому гастриту, тем более что больные обычно находятся в пожилом возрасте.
Второй период течения рака головки поджелудочной железы начинается с появления желтухи, что связано с вовлечением в процесс общего желчного протока или сдавлением его опухолью. Желтуха развивается постепенно, причем нередко окружающие замечают ее раньше, чем сам больной. Желтуха редко сопровождается повышением температуры. Появление желтухи заставляет больных серьезно отнестись к своему заболезанию. и они сразу обращаются к врачу.
Желтуха имеет постоянный характер, она постепенно прогрессирует и достигает значительной интенсивности. При сильно выраженной желтухе кожа приобретает характерный зеленовато-землистый оттенок. Приблизительно в 10% случаев желтуха до известного момента может отсутствовать (общий желчный проток расположен вне головки). Диспепсические явления выражены в тех случаях, когда желчь и панкреатический сок не поступают в кишечник. Больные почти совсем теряют аппетит, в особенности к мясу и жиру. Наблюдаются тошнота, отрыжка, срыгивание и рвота, поносы. В испражнениях появляется большое количество жира, они обесцвечены. Кал наряду с нейтральным жиром содержит большое количество жирных кислот и мыл, что обусловливает зловонный запах испражнений. Моча темная от присутствия желчных пигментов. Боли в животе являются частым и постоянным признаком рака поджелудочной железы.
Боли обычно локализуются в области надчревья. Характер болей разнообразный: сверлящие, режущие, судорожные, наподобие колик, острые или тупые. Боли не имеют связи с приемом пищи. Некоторое диагностическое значение имеет изменение характера болей при перемене больным положения тела. При раке поджелудочной железы сидячее или наклонное положение больного в постели, ходьба с наклоном тела вперед, а также положение больного на правом боку обычно способствуют облегчению болей. Напротив, прямое положение тела способствует усилению болей. Вследствие этого боли нередко появляются ночыо.
Важным для диагностики является увеличение желчного пузыря (симптом Курзуазье) в результате сдавления общего желчного протока. Следует помнить, что стенка желчного пузыря способна растягиваться при обтурации нижнего отрезка общего желчного протока в случае, если она эластична и не подверглась рубцовому изменению и сморщиванию, как это имеет место при холелитиазе в результате повторных воспалительных состояний пузыря.
Желчный пузырь при обтурации общего желчного протока прощупать удается далеко не всегда, даже если он значительно увеличен. Это зависит от больших размеров печени, увеличенной в результате застоя желчи. Поэтому в случаях, когда желчный пузырь прощупать не удается, при наличии ряда других подозрительных признаков не следует отказываться от диагноза рака поджелудочной железы.
Рак тела и хвоста поджелудочной железы. Клиническая симптоматология рака тела и хвоста поджелудочной железы в отличие от рака головки имеет ряд особенностей Желтуха при раке тела и хвостовой части наблюдается как исключение. При раке тела и хвоста поджелудочной железы боли появляются очень рано, представляя начальный и ранний признак заболевания. Характер болей самый разнообразный, периоды затишья сменяются приступами невыносимых болей (панкральгия). Локализация болей — чаще середина эпигастральной области или область около пупка и в левом подреберье. Боли иррадиируют в грудь, левое плечо, спину, иногда наблюдаются опоясывающие боли в нижней части груди или верхней половине живота.
При раке тела и хвоста поджелудочной железы опухоль прощупывается чаще, чем при раке головки, величина опухоли также значительно превышает опухоль головки и может достигать веса до 1 кг. Сильные боли при раке тела и хвоста поджелудочной железы объясняются давлением опухоли на солнечное сплетение.
Диагностика. Рентгенодиагностика. При опухолях поджелудочной железы в редких случаях наблюдается раздвигание вертикального и горизонтального колена двенадцатиперстной кишки — разворачивание «подковы».
При подозрениях на опухоль головки поджелудочной железы необходимо произвести контрастное исследование двенадцатиперстной кишки в условиях ее гипотонии.
При этом обнаруживаются: выпрямление внутреннего контура вертикального колена двенадцатиперстной кишки; отсутствие зубчатости, характерной для керкринговых складок; плоский дефект наполнения с изъеденными контурами; ригидность стенки кишки при хорошей эластичности выше- и нижележащих отделов. При исследовании пневморельефа двенадцатиперстной кишки в медиальных отделах вертикальной части типичных керкринговых складок выявить обычно не удается.
С этой же целью поджелудочную железу можно исследовать томографически в условиях пневморетроперитонеума с предварительным раздуванием желудка через зонд. Томограммы производятся на правом боку на 1, 2 и 3 см вправо от остистых отростков позвоночника и на левом боку на 1, 2, 3, 4 и 5 см влево. При этом позади задней стенки желудка, раздутого воздухом, на фоне газа в забрюшинном пространстве видно поперечное сечение поджелудочной железы (различных ее отделов в зависимости от среза), которое в норме для головки железы соответствует кругу или овалу диаметром 2— 3 см. В некоторых случаях поперечное сечение поджелудочной железы в норме дает картину, близкую к треугольнику.
Увеличение поперечника различных отделов поджелудочной железы указывает на развитие в ней дополнительного образования. При больших образованиях, исходящих из поджелудочной железы, это исследование необходимо дополнить контрастным исследованием мочевых путей, для того чтобы судить о взаимоотношении этих органов.
Лабораторные методы диагностики. Так как рак головки поджелудочной железы препятствует истечению панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, все ферменты всасываются в кровь и могут быть определены в количествах, резко превышающих норму. Проще всего определять диастазу в сыворотке крови.
Аналогичные результаты получаются при определении диастазы в моче. Эти данные относятся к ранним стадиям рака, когда функция железы еще не нарушена. Значительное поражение железы вызывает расстройство функций этого органа, что выражается в нарушении сахарного обмена (глюкозурия и гипергликемия). Естественно, что при раке головки поджелудочной железы имеются все изменения, характерные для механической желтухи — билирубинемия, отрицательная реакция на стеркобилин, резко повышенные желчные пигменты в моче.
Чго касается исследования кала в отношении переваривания жиров и мышечных волокон, то этот метод не имеет диагностического значения. Дифференциальная диагностика должна проводиться между закупоркой общего протока камнем, раком фатерового соска и желчных протоков, хроническим индуративным панкреатитом. Доброкачественные опухоли и кисты поджелудочной железы достигают больших размеров, текут медленно, обычно хорошо прощупываются, имеют характерное расположение и вообще не дают повода к смешению со злокачественным новообразованием.
Хронический панкреатит. Хронический панкреатит имеет длительное течение, желтухи обычно не бывает, но наблюдаются характерные коликообразные боли. Панкреатит в своем течении дает ремиссии, чего не бывает при раке. Часто в анамнезе имеются указания на предшествовавшие заболевания, такие, как холецистит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. При панкреатитах боли и жалобы больных связаны с погрешностью в диете, чего также не бывает при раке.
При хроническом индуративном панкреатите головки поджелудочной железы дифференциальный диагноз почти невозможен. Даже во время операции хирурги иногда впадают в ошибку. Рак исключается лишь в дальнейшем течении болезни, когда больной, перенесший паллиативную операцию устранения желтухи, продолжает жить длительное время после операции, либо рак выявляется на вскрытии.
Механическая желтуха на почве закупорки желчных ходов камнем. Желтуха при раке головки поджелудочной железы наступает без предварительных болей, без подъема температуры. Область желчного пузыря безболезненна, хотя последний и прощупывается (симптом Курвуазье). Закупорке камнем нижней половины общего желчного протока предшествуют боли. Почти всегда имеется повышение температуры, область желчного пузыря болезненна. Желтуха может меняться по своей интенсивности.
При острой закупорке камнем дифференциальный диагноз не представляет затруднений, при длительно длящейся закупорке состояние трудно отличить от рака фатерова сосочка или головки поджелудочной железы.
Известное значение имеет дуоденальное зондирование с целью определения наличия ферментов поджелудочной железы (диастаза). Наличие диастазы в дуоденальном содержимом позволяет высказаться за проходимость панкреатического протока, чего не бывает при раке головки поджелудочной железы. Дифференциальная диагностика между раком фатерова сосочка, раком желчных протоков и раком головки поджелудочной железы крайне затруднительна, и, как правило, диагноз ставится только во
время лапаротомии.
Здесь следует подчеркнуть, что при невозможности точной диагностики в определении причины механической желтухи не следует ждать с лапаротомией, так как и при камне, и при опухоли необходимо срочное оперативное вмешательство.
Лечение. Лечение рака поджелудочнной железы только хирургическое. В ранних стадиях заболевания стойкий лечебный эффект может дать полное удаление пораженного органа вместе с опухолью.
Рак головки поджелудочной железы требует сложного оперативного вмешательства. Операция заключается в резекции головки поджелудочной железы, резекции двенадцатиперстной кишки, создании соустья между желчным пузырем и кишечииком, между панкреатическим протоком и кишечником, между желудком и кишечником.
В связи с большой послеоперационной летальностью (до 40%) операция панкреатодуоденэктомии не находит широкого применения. Поэтому при раке головки поджелудочной железы чаще применяются паллиативные операции с целью устранения желтухи: холецистогастроанастомоз, холецистодуоденоанастомоз, холецистоеюноанастомоз, холедохоеюноанастомоз. При раке тела и хвоста железы оперативное лечение менее сложно и заключается в поперечной резекции тела и хвоста поджелудочной железы.
В тяжелых случаях, когда хирургическая помощь невозможна, приходится прибегать к наркотикам и симптоматической терапии (неоцид, чага). Полезно назначение панкреатина. Кроме этого, должна быть отрегулирована диета: пища должна быть богата белками, жиры следует ограничить. Разрешаются молоко и яйца. При выраженной желтухе показано назначение витамина К, переливание крови в малых дозах, введение больших количеств глюкозы внутривенно.
Прогноз. Течение болезни тяжелое и кратковременное, прогноз неблагоприятный, картина болезни быстро прогрессирует, общая слабость и кахектичность нарастают Желтуха при раке головки поджелудочной железы достигает крайней степени, доходя до темнобронзовой окраски (rnelasicterus). Но рак тела и хвоста при вовлечении в процесс всей железы и окружающих лимфатических узлов также может, в конце концов, сдавить общий желчный проток и привести к обтурационной желтухе.
При дальнейшем прогрессировании процесса может появиться асцит вследствие сдавления или тромбоза воротной вены, метастазов в печени, диссеминации по брюшине. При тяжелых формах желтухи могут наступить холемические кровотечения. В среднем продолжительность жизни тяжелобольных от момента появления желтухи редко превышает 5—6 месяцев.
Метастазы рака поджелудочной железы в различные органы по своей частоте распределяются следующим образом: печень, лимфатические узлы брюшной полости, легкие, брюшина, брыжейка, сальник, желчный пузырь. Метастазы в другие органы встречаются крайне редко.
Средняя продолжительность жизни больных после перенесения радикальной операции панкреатодуоденэктомии редко превышает 1 1/2 года, хотя и имеются отдельные наблюдения свыше 5 лет. Паллиативные операции также продлевают срок жизни не свыше 1— 1 1/2 лет.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
