«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Рак желчного пузыря составляет около 2% всех злокачественных опухолей человека. Наиболее часто рак желчного пузыря встречается у женщин. Обычно это заболевание наблюдается между 40 и 60 годами. В настоящее время общепризнано, что желчнокаменная болезнь является одним из важнейших моментов в развитии рака желчного пузыря. Большая частота сочетания этих двух заболеваний с убедительностью свидетельствует об этом. В профилактике рака желчного пузыря своевременное хирургическое лечение желчнокаменной болезни имеет большое значение.
Патологическая анатомия. Рак желчного пузыря развивается чаще всего в области шейки, реже встречается рак дна и еще реже рак тела пузыря. Опухоль может расти в полость пузыря в виде узла, иногда с сосочковыми разрастаниями на поверхности (экзофитная форма), или диффузно инфильтрирует стенку (эндофитная форма), врастает в печень, печеночно-дуоденальную связку, пилорический отдел желудка и т. д.
Гистологически большинство раков желчного пузыря имеет строение аденокарциномы, однако иногда встречается слизистый рак и скирр. Очень редко наблюдается сочетание аденокарциномы с плоскоклеточным раком (из метаплазированного цилиндрического эпителия). Рак желчного пузыря дает метастазы в печень, портальные лимфатические узлы, яичники, обсеменение брюшины.
Клиника. На первых этапах своего развития болезнь протекает бессимптомно. Появление первых симптомов связано с присоединением инфекции или когда дают о себе знать присутствующие в большинстве случаев камни, т. е. период холецистита, каменного или инфекционного.
В правом подреберье, в области желчного пузыря, определяется болезненность, иногда удается прощупать плотную бугристую опухоль. Около 70% больных раком желчного пузыря имеют в анамнезе многократные приступы болей в правом подреберье. К ранним симптомам относятся потеря аппетита и похудание. При наличии инфекции отмечается повышение температуры тела.
При локализации опухоли ближе к шейке желчного пузыря может возникнуть желтуха в результате сдавления места перехода пузырного и печеночного протоков в общий желчный проток. При своем прогрессивном росте рак пузыря распространяется на печень, инфильтрирует ее. Печень обычно в этой стадии увеличена.
В случаях перехода опухоли в область ворот печени наблюдается асцит. При дальнейшем росте опухоли могут присоединиться осложнения, ускоряющие летальный исход: прорыв изъязвившейся опухоли в полые органы, перфорация стенки желчного пузыря, восходящий холангит, абсцессы печени. Смерть больных раком желчного пузыря чаще наступает от присоединившихся осложнений, чем от развития отдаленных матастазов.
Распознавание рака желчного пузыря на ранних стадиях развития затруднительно ввиду отсутствия характерных ранних признаков. Заболевание можно предположить в случае, если у больного в возрасте от 50 до 60 лет на фоне хронического холецистита появляется упадок сил, похудание. Если на этом фоне начинает прощупываться увеличенный бугристый желчный пузырь, то диагноз становится вероятным.
Рентгенодиагностика. Рак желчного пузыря может быть диагностирован рентгенологически в случаях, когда опухоль растет в просвет пузыря в виде бугристого образования и при этом сохраняется проходимость пузырного протока. При холецистографии в этих случаях удается выявить дефект наполнения пузыря с неровными контурами. Однако чаше всего больные подвергаются исследованию уже тогда, когда опухоль проросла пузырный проток, стенку пузыря, в связи с чем пузырь не контрастируется. В этих
случаях можно говорить об органическом поражении пузыря, но характер его не может быть расшифрован.
Доброкачественные опухоли желчного пузыря при холецистографии дают четко очерченный дефект наполнения, расположенный на одной из стенок, что видно при исследовании в различных проекциях. От желчных камней доброкачественные опухоли отличаются постоянством положения, пристеночным расположением и не смешаются. Для доказательства посчеднего необходимо исследовать больного в вертикальном и горизонтальном положениях.
Наиболее полное представление о патологии желчного пузыря и желчных протоков дает одновременное использование холангиографии и холангиоманометрии. Рентгеноманометрическое исследование позволяет на основании рентгенологических данных определять анатомические изменения в желчных путях, а на основании определения показателей давления судить об имеющихся функциональных нарушениях. С помощью этого метода можно распознавать нарушения проходимости различных участков желчных путей.
При рентгеноманометрическом исследовании вначале производят холангиоманометрию и устанавливают характер нарушения кривой давления, после чего вводят в желчные пути контрастное вещество с учетом определенных ранее показателей давления. В отличие от обычной холангиографии постепенное заполнение контрастным веществом желчных путей позволяет более точно судить об имеющейся патологии. С помощью этого метода можно последовательно наблюдать функциональную способность различных участков желчных путей.
Известную ценность может иметь лапароскопия с целью осмотра желчного пузыря, а при необходимости и взятия ткани для гистологического исследования. В отдельных случаях при цитологическом исследовании дуоденального содержимого (желчь порции В) могут быть обнаружены злокачественные клетки. Дифференциальная диагностика должна в первую очередь проводиться с желчнокаменной болезнью. В сомнительных случаях, особенно у людей старше 50 лет, не следует медлить с диагностической лапаротомией, которая не только даст возможность правильно поставить диагноз, но и ускорит радикальное вмешательство.
При дифференциации желтухи при раке желчного пузыря от желтухи на почве закупорки желчного протока камнем следует помнить, что первая почти никогда не сопровождается приступами острых болей. В отдельных случаях диагноз рака желчного пузыря бывает трудно поставить даже на операционном столе. Это наблюдается в случаях, когда маленькая опухоль желчного пузыря дает обширные метастазы в печень и хирург ищет первичный очаг в желудочно-кишечном тракте. Очень трудно на основании простого осмотра отличить раковый инфильтрат стенки желчного пузыря от воспалительного.
Лечение. Радикальное лечение рака желчного пузыря состоит в удалении желчного пузыря вместе с опухолью. При распространении процесса на печень к холецистэктомии прибавляется резекция пораженной части печени, если это техничечески выполнимо. Результаты оперативного лечения рака желчного пузыря неутешительны ввиду часто запоздалой диагностики этого заболевания.
Недостаточная эффективность радикальных операций при раке желчного пузыря диктует необходимость уделения еще большего внимания таким заболеваниям, как желнокаменная болезнь и холецистит. У людей старше 40 лет при хронических, часто рецидивирующих холециститах операция холецистэктомии является существенной профилактической мерой для предупреждения развития рака. Лучевое и химиотерапевтическое лечение рака желчного пузыря неэффективно.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
