«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Опухоли почки у взрослых встречаются сравнительно редко и составляют 1—2% всех новообразований. У детей опухоли почки наблюдаются значительно чаще, в 20—25%. Мужчины заболевают почти в 2 раза чаще женщин. У 3/4 больных опухоль этой локализации выявляется в возрасте 40—60 лет. Одинаково часто поражаются правая и левая стороны. Двустороннее поражение наблюдается исключительно редко.
Первичные опухоли встречаются чаще вторичных. Последние являются метастатическими, либо, в очень редких случаях, прорастающими из соседних органов и тканей. В отличие от папиллярных опухолей лоханки опухоли паренхимы почки условно называют «плотными».
Деление «плотных» опухолей почки на доброкачественные и злокачественные по их гистологическому строению имеет для клиники весьма относительную ценность. Небольшие доброкачественные опухоли почки встречаются редко, клинически не проявляются и являются обычно случайной секционной находкой. В то же время опухоли, доброкачественные по гистологическому строению, но достигшие значительной величины, проявляются клинически как злокачественные: быстро растут, дают метастазы.
Известны случаи, когда через некоторое время после удаления почки по поводу аденомы обнаруживались метастазы в отдаленных органах. Поэтому все опухоли почки, независимо от их гистологического строения, следует считать злокачественными.
Среди опухолей почки чаще всего встречается гипернефрома, или, правильнее, гипернефроидный рак, составляющий почти 90% всех плотных опухолей почки. Этиология опухолей почки неизвестна. До последнего времени многие авторы связывали возникновение опухоли почки с наследственностью, травмой, камнями в лоханке, хроническим воспалением. Однако достоверных данных о роли этих факторов в этиологии опухоли почки нет.
Патологическая анатомия. Различают доброкачественные опухоли паренхимы почки (аденомы) и злокачественные, подавляющее большинство которых представляет собой гипернефроидный рак.
Гипернефроидный рак исходит из эпителия канальцев почки. Опухоль обычно имеет круглую форму и различную величину: от лесного ореха до головы взрослого человека. От почечной паренхимы опухоль всегда бывает отграничена довольно плотной фиброзной капсулой, лишь в редких случаях отмечается прорыв капсулы и инфильтрирующий рост. На разрезе опухоль имеет пестрый вид: участки паренхимы опухоли светло-серого или желтовато-серого цвета чередуются с участками оранжево-желтого цвета (вследствие содержания большого количества липоидов), а также с участками некроза, отека, кровоизлияний различной величины и давности. При микроскопическом исследовании опухоль состоит из тяжей и скоплений крупных светлых с нежно-ячеистой протоплазмой клеток, содержащих гликоген и липоиды.
В некоторых случаях клетки образуют железистые ходы, причем в одной и той же опухоли могут наблюдаться обе формы строения (солидная и железистая). Аденома — опухоль, развивающаяся из паренхимы почки. Это часто множественные, обычно мелкие, округлые, хорошо очерченные образования желтовато-коричнезого цвета. При микроскопическом исследовании различают сосочковые цистаденомы, альвеолярные и тубулярные аденомы. Несмотря на то что морфологически опухоль является доброкачественной, она может метастазировать и поэтому практически должна расцениваться как злокачественная.
Остальные доброкачественные опухоли — фибромы, липомы, ангиомы и лимфангиомы — встречаются крайне редко. Они невелики, протекают обычно бессимптомно, обнаруживаются случайно во время операции или на вскрытии и поэтому практического значения не имеют.
Клиника. Опухоль почки длительное время протекает бессимптомно. Появление первых признаков заболевания, заставляющих больного обратиться к врачу, в подавляющем большистве наблюдений является результатом далеко зашедшего опухолевого процесса. Основными симптомами опухоли паренхимы почки являются: гематурия, прощупываемая увеличенная почка (или опухоль) и боль — так называемая клиническая триада опухоли почки. Однако наличие всех этих симптомоз у одного больного наблюдается не так уж часто, приблизительно в 15% случаев. Гораздо чаще встречаются один или два из этих симптомов.
Самым частым симптомом опухоли почки является гематурия. Она встречается у 70—80% больных, причем у 45—50% больных гематурия — первый симптом заболевания. При опухоли почки кровь в моче появляется внезапно, без предвестников и какой-либо причины, среди полного здоровья, и обычно не вызывает болей — так называемая тотальная бессимптомная гематурия. Последняя может наблюдаться лишь при одном—двух мочеиспусканиях или продолжаться несколько часов, реже несколько дней, и внезапно прекратиться. Повторно кровь появляется в моче через неопределенное время, обычно через несколько дней или месяцев. В дальнейшем промежутки между повторными появлениями крови в моче сокращаются. Вместе с тем известны наблюдения, при которых гематурия повторялась даже через несколько лет.
При профузной гематурии в моче видны червеобразные сгустки, представляющие собой слепки просвета мочеточника длиной до 6—10 см. Наличие таких сгустков всегда свидетельствует о кровотечении из верхних мочевых путей. Сгустки крови могут быть и без определенной формы, когда они образуются в мочевом пузыре.
В некоторых случаях вслед за гематурией появляются боли в области почки, которые зависят от закупорки мочеточника сгустками крови. Скопление больших кровяных сгустков в полости мочевого пузыря приводит к затрудненному мочеиспусканию вплоть до полной задержки мочи.
Чаще всего гематурия возникает при прорыве опухоли в лоханку и зависит главным образом от близости опухоли к лоханке, а не от величины опухоли и стадии ее развития. Тотальная бессимптомная гематурия может иметь место и в тех случаях, когда опухоль не связана с лоханкой и зависит тогда от гемодинамических нарушений в почке.
Иногда опухоль почки сопровождается стойкой микрогематурией, связанной с действием токсинов опухоли на обе почки. Таким образом, гематурия — наиболее часто встречающийся симптом опухоли почки — у одних больных может служить ранним признаком заболевания, у других (их большинство!) — появляется в поздних стадиях, когда опухоль уже достигла больших размеров или имеются метастазы в отдельных органах.
Прощупывание увеличенной почки или опухоли наблюдается приблизительно у 70—75% больных и также не является ранним признаком заболевания, так как маленькие опухоли прощупываются очень редко. Большие опухоли у истощенных больных видны при обычном осмотре. Легче прощупать почку бимануально в положении больного на здоровом боку. Обнаружение опухоли при пальпации зависит от ее величины, локализации, состояния передней брюшной стенки.
Прощупывание у себя опухоли значительно реже, чем гематурия, приводит больного к врачу. Лишь в 6—20% наблюдений обнаружение больным опухоли является первым симптомом заболевания.
Боль при опухоли почки встречается в 60—70% наблюдений и чаще всего зависит от прорастания или растяжения опухолью почечной капсулы, богатой нервными окончаниями. По мере роста опухоль может оказывать давление на нервные стволы и поясничные корешки или прорастать их. В этих случаях возникает постоянная довольно интенсивная боль. Иногда у больных опухолью почки во время гематурии возникают сильные приступы почечной колики; которые зависят от закупорки мочеточников кровяным сгустком.
В 30—40% боль бывает первым признаком заболевания. Анализ наблюдений показывает, что боль без гематурии является весьма поздним симптомом. Наконец, приходится видеть больных с опухолью почки без перечисленных выше основных, наиболее часто встречающихся признаков (гематурия, прощупывание опухоли, боль). Так, в результате сдавления или прорастания опухолью внутренней семенной или нижней полой вен наблюдается расширение вен семенного канатика у мужчин и расширение вен больших половых губ у женщин, которые не исчезают и в горизонтальном положении больного.
Этот симптом наблюдается и при сдавлении указанных вен увеличенными лимфатическими узлами у ворот почки, равно как и в результате распространения опухолевого тромба по почечной вене в нижнюю полую вену и даже в почечную вену противоположной стороны. Описанный симптом также поздний, но не всегда указывает на неоперабильность опухоли.
Иногда на первый план выступают симптомы, связанные с интоксикацией организма продуктами обмена в опухолевой ткани: повышение температуры и артериального давления, слабость, потеря аппетита, похудание. Подобные больные длительно лечатся с неправильным диагнозом, прежде чем возникает мысль о необходимости урологического обследования.
Среди так называемых общих симптомов при опухоли почки особое внимание заслуживает повышение температуры, наблюдаемое в 15—20% случаев. Чаще температура бывает субфебрильная, хотя у некоторых больных она достигает 38—39°. Температура при опухоли почки является неблагоприятным симптомом, но далеко не всегда свидетельствует о запущенности процесса. Известны случаи, при которых после нефрэктомии температура стойко нормализовалась либо возобновлялась лишь при рецидиве опухоли или появлении метастазов.
Ввиду того что длительная, иногда в течение нескольких месяцев, температура может быть единственым симптомом опухоли почки, больные с температурой невыясненного происхождения должны подвергаться детальному урологическому обследованию.
Нередко в качестве первых признаков опухоли почки выступают метастазы, обнаруженные в отдаленных органах и тканях. Иногда приходится наблюдать больных, у которых опухоль почки выявляется лишь в результате обследования, предпринятого после гистологического исследования удаленного метастаза, принятого за первичную опухоль.
Таким образом, описанные симптомы в подавляющем большинстве случаев являются поздними. К раннему признаку может быть отнесена гематурия, но лишь в тех немногих случаях, когда опухоль еще невелика и отсутствуют метастазы.
Диагностика. Малейшее подозрение на опухоль почки требует детального обследования больного в стационарных условиях. Правильному распознаванию помогает тщательное собирание анамнеза и внимательный осмотр больного с учетом всех особенностей клиники заболевания. Следует отметить, что нередко даже очень большие опухоли, расположенные в верхнем полюсе, не удается прощупать и у худых пациентов. При этом очень часто прощупывается нижний полюс почки, смещенной опухолью книзу, что может создать ложное впечатление опущения здоровой почки.
Пальпация должна быть максимально бережной, так как грубая пальпация может привести к возникновению метастазов вследствие мобилизации опухолевых клеток. Степень подвижности опухоли при пальпации учитывается при решении вопроса о ее операбильности. В анализе крови обращает внимание ускоренная РОЭ, наблюдаемая почти у всех больных с клиническими проявлениями опухоли почки.
Цистоскопия, производимая во время гематурии, позволяет установить сторону поражения. При этом в случае, если удается освободить мочевой пузырь от сгустков крови, видно выделение крови из устья мочеточника пораженной почки. Ценность этого метода значительно понижается после прекращения гематурии, когда изредка удается заметить торчащий из устья мочеточника сгусток крови или некоторую гиперемию и отечность в области устья на стороне поражения. Поэтому больному с гематурией следует немедленно произвести цистоскопию.
Индигокарминовая проба может быть нормальной даже при довольно большой опухоли, если сохранилось достаточное количество почечной паренхимы и нет нарушения динамики опорожнения верхних мочевых путей. В противном случае индигокармик выделяется с опозданием или вовсе не выделяется на стороне поражения. Последнее имеет место при значительном или полном разрушении опухолью почечной паренхимы. Последним и решающим этапом в диагностике опухоли почки является рентгенологическое исследование.
В случае опухоли почки при обычном рентгенологическом и томографическом исследованиях с предварительным введением кислорода в забрюшинное пространство определяются увеличение размеров тени почки или одного из ее полюсов, бугристые очертания ее. Основным методом исследования для диагностики опухоли почки служит двусторонняя пиелоуретерография. При этом исследовании выявляются следующие симптомы: увеличение расстояния от края раструба чашечки до капсулы почки по сравнению со здоровой стороной. Это наблюдается в случаях расположения опухоли в наружных, более поверхностных отделах почки, когда нет деформации чашечек.
При более глубоком расположении опухоли наблюдается смещение чашечек в противоположную от опухоли сторону; раздвигание их; незаполнение чашечек, т. е. симптом «ампутации», из-за прорастания их опухолью как в каком-либо из полюсов почки, так и в центральных отделах. При оттеснении лоханки опухолью выявляется деформация ее, нередко вытягивание и распластывание по краю опухолевого узла. При прорастании опухоли в просвет лоханки на одной из ее стенок определяется дефект наполнения с неровными и нечеткими контурами.
При больших опухолях почки наблюдается смещение верхней части мочеточника кнутри, иногда с образованием дугообразного искривления. При прорастании опухоли в клетчатку определяется отсутствие газовой прослойки вокруг почки на уровне инфильтрации окружающих тканей. Доброкачественные опухоли почек обычно небольших размеров, расположены в поверхностных отделах почки и не дают изменений со стороны чашечек и лоханки. При больших образованиях рентгенологическая картина может соответствовать проявлениям злокачественной опухоли, и практически эти опухоли на пиелограмме дифференцировать не удается.
Опухоль почки приходится дифференцировать прежде всего с заболеваниями, при которых прощупывается опухоль и наблюдается гематурия. От опухолей органов брюшной полости почечную опухоль отличают на основании пиелографии и отношения к опухоли кишечника при рентгенологическом исследовании. Опухоль поджелудочной железы не отклоняет мочеточника. При поликистозных почках обычно прощупываются обе увеличенные почки и обнаруживается понижение функции обеих почек.
При гидронефрозе нередко величина опухоли меняется в связи с периодическим опорожнением гидронефроза. Гематурия при гидронефрозе бывает менее интенсивной и встречается редко. Большие трудности возникают при отличительном распознавании закрытого гидронефроза и пионефроза с опухолью почки. При пионефрозе с
проходимым для катетера мочеточником можно при катетеризации получить гной из растянутого пнонефротического мешка.
Гематурия при нефрите сопровождается повышенным содержанием белка и цилиндров в моче; иногда наблюдаются отеки, повышенное артериальное давление. При туберкулезе почки гематурия не бывает столь интенсивной, как при опухоли; в моче почти всегда имеется примесь гноя.
Для почечнокаменной болезни характерны приступообразные боли с типичной иррадиацией и неинтенсивной гематурией, наблюдаемой обычно вслед за началом приступа.
Почти во всех случаях диагностические сомнения разрешаются с помошью пиелографии. В некоторых случаях, когда с помощью пиелографии невозможно отличить опухоль от кисты, правильный диагноз может быть поставлен благодаря аортографии. Последняя может также выявить небольшую опухоль почки, которая не дает деформации лоханки и не может быть диагностирована с помощью пиелографии.
Лечение. Единственным методом лечения опухолей паренхимы почки является нефрэктомия. Последняя показана во всех случаях, когда опухоль технически удалима и нет противопоказаний к операции со стороны общего состояния больного. Наличие одиночного метастаза не является противопоказанием к удалению почки. Там, где это возможно, метастаз должен быть удален, если в ближайшее время после нефрэктомии не выявляются новые метастазы в других органах. Наличие множественных метастазов является лишь относительным противопоказанием к операции. Нередко состояние больных с метастазами на некоторое, иногда довольно длительное, время после нефрэктомии улучшается. Операция уменьшает интоксикацию и избавляет больных от изнуряющих кровопотерь при повторяющейся гематурии. Следует упомянуть о единичных наблюдениях самопроизвольного рентгенологического исчезновения метастазов в легких через различные сроки после нефрэктомии.
Иногда очень трудно решить заранее вопрос об операбильности опухоли. Неподвижность опухоли при пальпации не всегда свидетельствует о невозможности ее удаления. Поэтому в сомнительных случаях целесообразно шире ставить вопрос об операции, чтобы не лишать больного единственной надежды на продление жизни.
Нефрэктомия по поводу опухоли имеет некоторые особенности. Травма опухоли во время ее выделения может создать условия для мобилизации опухолевых клеток и распространения их в другие органы. Это обстоятельство диктует стремление к перевязке сосудов почечной ножки по возможности до мобилизации почки. В случаях, когда трудно подойти к ножке при внебрюшинной операции, рекомендуется вскрыть брюшную полость, обнажить сосуды почечной ножки и перевязать их. Предварительная перевязка сосудов целесообразна еще и потому, что она предотвращает кровотечение и тем самым значительно облегчает и ускоряет выделение почки вместе со всей окружающей ее жировой клетчаткой.
Перед перевязкой почечной вены рекомендуется ее ощупать. В случае обнаружения в ней опухолевого тромба, который иногда распространяется на нижнюю полую вену, оправдана попытка удалить тромб. С этой целью на нижнюю полую вену выше и ниже тромба накладывают мягкие зажимы, вену рассекают и удаляют тромб. Рану вены зашивают.
Прогноз. По данным многих авторов, продолжительность жизни большинства неоперированных больных опухолью почки с момента появления первых симптомов составляет 1—3 года. Вместе с тем известны единичные случаи более длительного выживания (5 лет и более). Особенностью течения паренхиматозных опухолей почки является склонность к метастазированию в отдаленные органы, а также к прорастанию окружающих органов и тканей. Метастазы плотных опухолей почки наблюдались почти во всех органах. Чаще всего они появляются в легких, лимфатических узлах у ворот почки, затем в печени и костях, реже в других органах.
По мере роста первичной опухоли или усиленного метастазирования общее состояние больного прогрессивно ухудшается: теряется аппетит, нарастает общая слабость, похудание. Тяжесть состояния усугубляется болями, а в некоторых случаях повторяющейся гематурией и температурой. Больные погибают от тяжелой интоксикации, кахексии, анемии, эмболии. Реже смерть наступает от метастазов в головной мозг, сердце, а также от массивного метастатического поражения легких.
Таким образом, прогноз для неоперированных больных следует считать неблагоприятным, несмотря на наличие отдельных наблюдений относительно длительного течения заболевания. К сожалению, результаты хирургического лечения опухолей почки пока еще нельзя считать удовлетворительными. Послеоперационная смертность составляет около 15%. В течение первых 3 лет после операции около 75% больных умирают от рецидива опухоли и метастазов. Лишь 25—30% больных живут 5 лет и более. Даже в случаях более длительного выживания о прогнозе для оперированных больных следует говорить с большой осторожностью, так как появление метастазов иногда наблюдается через 10 и даже 15 лет после нефрэктомии.
Неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения опухолей паренхимы почки связаны главным образом с запоздалой диагностикой (длительный период бессимптомного течения болезни!), а также с большой склонностью этих опухолей к метастазированию.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
