«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Первичные опухоли почечной лоханки встречаются относительно редко и составляют 8—18% всех опухолей почки и верхних мочевых путей. Заболевание наблюдается главным образом в возрасте 40—60 лет, причем гораздо чаще у мужчин, чем у женщин. Обе стороны поражаются почти одинаково часто. Преимущественной локализации опухоли в каком-либо отделе почечной лоханки отметить не удается.
Опухоли почечной лоханки бывают эпителиального и соединительнотканного происхождения. К последним относятся фибромы, лейомиомы, липомы, саркомы. Они встречаются чрезвычайно редко и не имеют поэтому практического значения.
Основная масса опухолей этой локализации имеет эпителиальное происхождение. С клинико-анатомической точки зрения целесообразно делить эпителиальные опухоли почечной лоханки на следующие основные группы: 1) папилломы; 2) сосочковые (папиллярные) раки; 3) плоскоклеточные раки. Около 90% всех новообразований лоханки составляют папиллярные опухоли — папилломы и сосочковые раки.
Чрезвычайно важной особенностью эпителиальных опухолей почечной лоханки является их склонность к распространению на нижележащие отделы мочевых путей. Следует отметить, что подобное метастазирование в равной степени свойственно как сосочковому раку, так и папилломе, но в значительно меньшей степени встречается при плоскоклеточном раке. Метастазы в отдаленные органы (легкие, печень, кости) наблюдаются обычно лишь после распространения опухоли на мочеточник и мочевой пузырь. Исключение составляет плоскоклеточный рак, при котором метастазы в отдаленных органах могут появиться и без распространения опухоли на нижележащие мочевые пути.
Метастазирование эпителиальных новообразований почечной лоханки в расположенные ниже отделы мочевых путей объясняется главным образом распространением опухолевых элементов по лимфатическим путям мочеточника. Последние анастомозируют как с лимфатическими сосудами почки, так и с лимфатическими сосудами мочевого пузыря, причем ток лимфы имеет направление от почки к мочевому пузырю.
Не исключается возможность непосредственного распространения эпителиальных опухолей по протяжению слизистой оболочки мочевыводящих путей. Менее вероятно метастазирование опухоли путем внедрения в слизистую оболочку опухолевых частиц, содержащихся в моче. Этиология заболевания не установлена. Многие авторы считают лейкоплакию слизистой лоханки предраковым состоянием.
Патологическая анатомия. Эпителиальные опухоли лоханки (папилломы и рак) развиваются из переходного эпителия. Макро- и микроскопическое строение аналогично опухолям мочевого пузыря (см. Опухоли мочевого пузыря. Патологическая анатомия).
Клиника. Клиническая картина при опухолях лоханки в общем сходна с таковой при плотных опухолях паренхимы почки. И здесь ведущим и наиболее ранним симптомом является тотальная бессимптомная гематурия.
Боли при этом заболевании обусловлены главным образом препятствием к оттоку мочи, которое возникает при локализации опухоли у выхода из почечной лоханки или в любом участке мочеточника. В этих случаях нарушение динамики опорожнения мочевых путей выше места расположения опухоли может привести к образованию вторичного гидронефроза или гидроуретеронефроза. Приступообразные боли в области пораженной почки с типичной иррадиацией могут сопровождать гематурию, когда сгустки крови закрывают просвет мочеточника.
Увеличенная почка пальпируется обычно при наличии вторичного гидронефроза. В редких случаях почка бывает увеличена за счет массивного прорастания опухоли в почечную паренхиму и окружающую клетчатку.
Обнаружение увеличенной почки значительно реже, чем при плотных опухолях, служит первым симптомом заболевания. Иногда при пальпации определяется опухоль культи мочеточника после нефрэктомии.
Диагностика. Методы диагностики опухолей почечной лоханки совпадают в основном с таковыми при опухолях паренхимы почки. При диагностике эпителиальных опухолей лоханки обращают внимание на некоторые особенности симптоматики. Больные редко сами прощупывают у себя опухоль, и чаще всего первым признаком заболевания является гематурия. Независимо от гематурии у многих больных с эпителиальными опухолями лоханки и мочеточника наблюдается повышенное содержание в моче белка. Приблизительно у одной трети больных количество белка в моче превышает 1%о.
Повышение температуры, наблюдаемое при плотных опухолях почки, встречается у больных с опухолями лоханки без отдаленных метастазов лишь при наличии вторичной инфекции. Ценные данные могут быть получены при цистоскопии. Обнаружение опухоли, выступающей из устья в мочевой пузырь, является патогномоничным симптомом опухоли мочеточника или метастаза рака лоханки. Важное значение имеет обнаружение папиллярной опухоли вблизи устья того или другого мочеточника, что всегда подозрительно на метастаз эпителиальной опухоли верхних мочевых путей и требует тщательного исследования, главным образом рентгенологического, лоханки и мочеточника на соответствующей стороне.
В некоторых случаях проведение катетера в мочеточник при наличии в нем опухоли встречает препятствие на уровне поражения мочеточника и приводит к выделению крови через катетер или м.имо него. Патогномоничным признаком эпителиальной опухоли верхних мочевых путей является обнаружение в моче комплексов атипичных эпителиальных клеток или кусочков опухоли при нормальном мочевом пузыре. Заключительным этапом в обследовании больного должно быть рентгенологическое исследование, имеющее нередко решающее значение в диагностике.
При подозрении на опухоль почечной лоханки для лучшего выявления дефекта наполнения рекомендуется производить ретроградную пиелографию 5—8% раствором сергозина. Дефект наполнения иногда распространяется от почечной лоханки на мочеточник, что свидетельствует о переходе опухоли в нижележащие участки мочевых путей. При локализации опухоли в чашечке наблюдается небольшой дефект наполнения. Если опухоль полностью выполняет всю почечную лоханку, контрастное вещество на рентгенограмме обрывается в прилоханочной части мочеточника или в виде отдельных бесформенных пятнышек видно в области лоханки.
Внутривенная урограмма дает аналогичную ретроградной пиелограмме картину. При массивной опухоли, выполняющей лоханку и прорастающей в паренхиму почки, контрастное вещество на стороне поражения не выделяется. Локализация опухоли в месте перехода лоханки в мочеточник может привести к гидронефрозу, который лучше выявляется с помощью внутривенной урографии.
Лечение. Единственным радикальным способом лечения больных опухолью почечной лоханки является оперативное вмешательство. Учитывая возможность инфильтративного распространения эпителиальных новообразований верхних мочевых путей, радикальной операцией при опухоли лоханки может быть только полное удаление почки с околопочечной клетчаткой и всего мочеточника вместе с резекцией стенки мочевого пузыря в области устья мочеточника на стороне поражения.
Для раннего выявления возможных метастазов в мочевом пузыре больные, оперированные по поводу эпителиальных опухолей верхних мочевых путей, нуждаются в регулярном цистоскопическом исследовании не реже 2 раз в год в течение всей жизни. Выявленные таким образом метастазы должны быть эндовезикально электрокоагулированы. В некоторых случаях приходится производить резекцию мочевого пузыря.
Прогноз. Все эпителиальные опухоли почечной лоханки следует считать злокачественными. Они распространяются на соседние органы, дают отдаленные метастазы и рано или поздно приводят больного к смерти. Наблюдались случаи, когда через некоторое время после нефрэктомии по поводу папилломы лоханки обнаруживались раковые метастазы в нижележащих мочевых путях или в отдаленных органах. Таким образом, у неоперированных радикально больных прогноз всегда плохой.
Значительно лучше прогноз у больных, подвергшихся операции. Отдаленные результаты после оперативного вмешательства зависят от распространенности процесса, радикальности операции и гистологической структуры опухоли. Наименее благоприятны результаты операций по поводу плоскоклеточного рака. Значительно лучшие результаты достигнуты с помощью нефроуретерэктомии при папиллярных новообразованиях.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
