«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Опухоли мочевого пузыря встречаются довольно часто. По данным патологоанатомов, они составляют около 3% всех опухолей. В урологических стационарах опухоли мочевого пузыря имеют до 5% больных. На мочевой пузырь приходится 30—50% всех опухолей мочеполовых органов.
Опухоли мочевого пузыря встречаются в любом возрасте, но чаще всего между 40 и 60 годами. Мужчины заболевают в 3—4 раза чаще женщин. По данным Института онкологии АМН СССР, по частоте поражения опухолью мочевой пузырь у мужчин занимает 5-е место, у женщин — 16-е место.
Этиология новообразований мочевого пузыря пока еще не установлена. Вместе с тем хорошо изучены этиологические факторы так называемых профессиональных опухолей мочевого пузыря, возникающих у работников анилино-красочной промышленности от контакта с канцерогенными веществами. К последним относятся амино-соединения ароматического ряда, являющиеся промежуточными продуктами в производстве синтетических красителей: альфа-нафтиламин, бета-нафтиламин, бензидин и 4 аминодифенил. Канцерогенные вещества, проникая в организм через кожу, легкие и желудочно-кишечный тракт, выделяются с мочой не в свободном состоянии, а в виде парных соединений — эфиров серной и глюкуроновой кислот.
В моче постоянно имеются энзимы сульфатаза и бета-глюкуронидаза, под действием которых из парных соединений освобождается активный канцероген. Избирательное поражение мочевого пузыря объясняется высокой концентрацией канцерогенного вещества в моче по сравнению с кровью, длительным контактом слизистой мочевого пузыря с содержащей концероген мочой, а также степенью активности энзимов мочи.
В настоящее время в мировой литературе имеются сведения приблизительно о 2000 больных профессиональными опухолями мочевого пузыря. Обнаружено, что моча здоровых людей постоянно содержит вещества, сходные с канцерогенными метаболитами ароматических аминов. Кроме того, установлено, что активность бета-глюкуронидазы у больных профессиональным и непрофессиональным раком мочевого пузыря значительно выше, чем у здоровых людей и у больных раком других органов (Бойленд, 1955; Маттеа, 1959). В моче, полученной из почечных лоханок больных раком мочевого пузыря, также отмечается повышенная активность бета-глюкуронидазы, которая сохраняется и после удаления опухоли.
Если учесть приведенные данные и исходить из того, что профессиональные опухоли мочевого пузыря клинически и морфологически не отличаются от прочих новообразований того же органа, становится понятной канцерогенная теория возникновения опухолей мочевого пузыря.
Большое распространение имеет вирусная теория происхождения папиллярных опухолей. Несомненно, в некоторых случаях этиологическим фактором в возникновении новообразований мочевого пузыря являются простые и туберкулезные язвы мочевого пузыря, хронический цистит, лейкоплакия, а в странах Африки и Ближнего Востока — паразитарное заболевание — шистозоматоз (бильгарциоз).
Профилактика опухолей мочевого пузыря сводится к строжайшему врачебному наблюдению за рабочими анилино-красочной промышленности, своевременному и упорному лечению воспалительных, трофических и паразитарных заболеваний мочевого пузыря. Большое значение в профилактике рака мочевого пузыря имеет разъяснение населению необходимости немедленного обращения к урологу в случае появления крови в моче. Больные, леченные по поводу папилломы мочевого пузыря, должны подвергаться систематическому, не реже 2 раз в год, цистоскопическому контролю в течение всей жизни.
Патологическая анатомия. Папиллома — опухоль, развивающаяся из переходного эпителия, выстилающего мочевой пузырь. Папиллома состоит из ветвящихся отростков, растущих из круглого или овального основания или расположенных на узкой ножке. Опухоль мягкой консистенции, белого или серовато-красного цвета, часто с кровоизлияниями, легко кровоточит. Иногда многочисленные мелкие папилломы занимают большую часть слизистой оболочки пузыря. При микроскопическом исследовании основа опухоли состоит из тонких, богатых сосудами соединительнотканных сосочков, покрытых несколькими слоями смешанного цилиндрического переходного эпителия; на основном узле папилломы часто образуются эпителиальные сосочки в виде отростков. Папиллома часто переходит в рак.
Рак мочевого пузыря развивается из переходного эпителия. Опухоль может иметь сосочковое строение (растет в виде цветной капусты). Иногда опухоль бывает плоской и инфильтрирует стенку пузыря, образуя на внутренней поверхности его плоское, каменистой плотности образование, проникающее в мышцы. По микроскопическому строению различают:
1) переходноклеточный рак в зависимости от степени дифференцировки имеет различный клеточный состав: от клеток, напоминающих переходный эпителий, до крупных, светлых, многоугольных резко атипических клеток с гиперхромными ядрами; клетки опухоли обильно инфильтрируют мышечный слой и даже могут проникать за пределы стенки мочевого пузыря в соседние органы (в прямую кишку, влагалище);
2) меткоклеточный малодифференцированный рак состоит из мелких клеток, диффузно инфильтрирующих стенку мочевого пузыря;
3) аденокарцинома встречается редко.
Редко встречаются опухоли, развивающиеся из других элементов стенки пузыря: лейомиомы, фибромы, лейомиосаркомы, рабдомиосаркомы и фибросаркома.
Клиника. Самым частым симптомом опухоли мочевого пузыря является гематурия. Обычно первое появление крови в моче наблюдается внезапно, при нормальном мочеиспускании, среди полного здоровья. Гематурия длится в течение 1—2 суток, часто бывает однократной и может повториться через неопределенное время, иногда даже спустя несколько лет. При новообразованиях мочевого пузыря наблюдается окрашенная кровью моча в течение всего акта мочеиспускания (тотальная гематурия). Лишь в случаях, когда опухоль располагается вблизи шейки мочевого пузыря, может иметь место выделение крови в конце акта мочеиспускания (терминальная гематурия).
Мочеиспускание становится учащенным и болезненным при присоединении цистита к основному заболеванию, а также при распаде опухоли или значительной инфильтрации ею пузырной стенки.
К сожалению, гематурия не всегда является ранним симптомом опухоли мочевого пузыря. Нередко встречаются больные, у которых первое появление крови в моче наблюдается при III и даже при IV стадии заболевания. Интенсивность гематурии и ее частота также не могут служить основанием для суждения о стадии новообразования. Папиллома на тонкой ножке иногда приводит к угрожающему жизни кровотечению, в то время как проросший всю стенку мочевого пузыря рак может сопровождаться умеренной гематурией, мало влияющей на общее состояние больного.
По мере прорастания опухолью стенки мочевого пузыря и вовлечения в процесс имеющихся в ней нервных окончаний усиливаются боли, главным образом в конце акта мочеиспускания. Емкость мочевого пузыря постепенно уменьшается. Наступают очень частые мучительные тенезмы, почти постоянные боли в надлобковой области и в промежности. Распад опухоли, как правило, сопровождается присоединением инфекции, которая усиливает дизурические явления.
Серьезным осложнением рака мочевого пузыря является сдавление терминального отдела мочеточника, что приводит к нарушению динамики опорожнения верхних мочевых путей на стороне поражения. Постепенно развивается гидроуретеронефроз, который легко инфицируется, что сопровождается болью в поясничной области, повышением температуры. Вовлечение в процесс обоих мочеточников постепенно приводит к азотемии и уросепсису. Сравнительно долго раковый процесс ограничивается поражением стенки мочевого пузыря и довольно поздно дает поражение регионарных лимфатических узлов.
Метастазы в отдаленных органах встречаются редко. В зависимости от распространенности процесса при раке мочевого пузыря различают четыре стадии:
I стадия — опухоль не выходит за пределы слизистой мочевого пузыря;
II стадия — опухоль инфильтрирует мышечный слой;
III стадия — опухоль прорастает все слои мочевого пузыря и распространяется на околопузырную клетчатку;
IV стадия — опухоль прорастает соседние органы; имеются метастазы в лимфатических узлах или отдаленных органах.
Диагностика. Точный диагноз опухоли мочевого пузыря ставится главным образом с помощью цистоскопии. Все остальные методы исследования имеют вспомогательное значение. Пальпаторные данные можно получить лишь при большой плотной опухоли у худого больного, когда опухоль прощупывается над лобком, или при бимануальном исследовании. Инфильтрация опухолью дна мочевого пузыря может быть определена пальпаторно через прямую кишку у мужчин и при вагинальном исследовании у женщин.
Анализ крови больного опухолью мочевого пузыря часто бывает нормальным. Лишь при массивной кровопотере наблюдается более или менее выраженная гипохромная анемия. При исследовании мочи у больных раком мочевого пузыря часто находят значительно больше белка, чем это соответствует содержанию крови в моче.
Ведущее место в диагностике опухолей мочевого пузыря занимает цистоскопическое исследование, которое, помимо обнаружения самой опухоли, дает представление о локализации, величине, характере, отношении к стенке мочевого пузыря. Оценка одной лишь цистоекопической картины во многих случаях дает основание для правильного решения вопроса о выборе метода лечения и с большой долей вероятности определяет прогноз.
Опухоль чаще всего располагается на дне мочевого пузыря вблизи устьев мочеточников, немного реже — на боковых стенках и в области шейки пузыря, еше реже — на передней стенке.
Папиллома мочевого пузыря имеет нежные удлиненные ворсинки, свободно флотирующие в полости мочевого пузыря, наполненного жидкостью. Часто удается видеть, что ворсинки просвечивают и в центре их расположен кровеносный сосуд. Ножка папилломы имеет различную длину и ширину. Встречаются папилломы с узкой длинной ножкой, а также папилломы на широком основании. Папилломы мочевого пузыря могут быть одиночными и множественными.
Иногда приходится видеть крупные одиночные папилломы, занимающие почти половину мочевого пузыря; три-четыре большие папилломы на узких ножках при цистоскопии могут создать впечатление тотального поражения мочевого пузыря опухолью. Расположенная вблизи устья мочеточника папиллома может прикрыть устье и сделать его недоступным осмотру. В этих случаях важно установить, не исходит ли опухоль из мочеточника. Иногда это удается с помощью смещения папилломы мочеточниковым катетером. Если индигокармин, введенный внутривенно, появляется из-за папилломы вовремя и такой же интенсивной струей, как из видимого устья мочеточника противоположной стороны, можно с большой долей вероятности считать устье мочеточника свободным от опухоли.
Папиллярные, или ворсинчатые, раки мочевого пузыря расположены на широком основании и своей формой часто напоминают цветную капусту. Внешний вид ворсинчатых раков, как и состояние слизистой вокруг основания опухоли, в отличие от папилломы характеризуется большим многообразием. Ворсинки рака гораздо крупнее, чем ворсинки папилломы. Они имеют более округлую форму, не просвечивают, иногда выделяются в виде гребней. Нередко в центре опухоли можно заметить участки распада, инкрустированные мочевыми солями.
Иногда ворсинчатый рак имеет вид мелких цветов сирени или напоминает стелющийся мох. В то время как доброкачественная папиллома располагается на неизмененной слизистой, вокруг основания папиллярного рака слизистая бывает гчперемированной, отечной, собранной в грубые складки. Элементы мелко- и крупнопузырчатого (буллезного) отека свидетельствуют о блокаде раковой опухолью лимфатических щелей подслизистого слоя мочевого пузыря. Изменения слизистой вокруг опухоли связаны с прорастанием, инфильтрацией стенки мочевого пузыря злокачественным новообразованием. Поэтому опухоли с признаками инфильтрации стенки пузыря принято называть инфильтрирующими.
При оценке цистоскопической картины приходится думать о возможности прорастания рака в стенку мочевого пузыря из соседних органов, когда говорят о так называемом вторично инфильтрирующем раке мочевого пузыря. Первичная опухоль при этом расположена чаще всего в женских половых органах, прямой или сигмовидной кишке.
При начальном вовлечении стенки мочевого пузыря в раковый процесс, исходящий из соседнего органа, при цистоскопии видны грубые складки, покрытые гиперемированной и несколько отечной слизистой. При компрессии лимфатических щелей цистоскопия обнаруживает буллезный отек. По мере роста опухоли цистоскопическая картина становится все более отчетливой, напоминая первичную плотную опухоль мочевого пузыря. Вскоре опухоль прорастает в слизистую мочевого пузыря, изъязвляется, кровоточит. Следует, однако, помнить, что изолированный буллезный отек на фоне неизмененной слизистой может наблюдаться при отсутствии опухолевого поражения стенки пузыря и зависит от последствий лучевого воздействия на лимфатические щели в стенке пузыря при лечении рака женских половых органов. В этих случаях диагностические сомнения разрешаются данными анамнеза и гинекологического исследования.
Плотные, или «солидные», раки мочевого пузыря встречаются реже папиллярных. Чаще всего при цистоскопии они имеют вид крупных бугристых образований, вдающихся в полость мочевого пузыря, и покрыты отечной слизистой с очагами кровоизлияний. Иногда опухоль имеет вид мясистого образования, на поверхности которого видна густая сеть сосудов.
В некоторых случаях воспалительная реакция слизистой пузыря вокруг опухоли производит ложное впечатление гораздо большего, чем на самом деле, распространения ракового процесса. В сомнительных случаях целесообразно назначить антибиотики в сочетании с местным противовоспалительным лечением. Повторная цистоскопия в случае снятия воспалительных наслоений может показать истинную величину опухоли и изменить характер лечебного мероприятия, которое намечалось до проведения противовоспалительного лечения.
Рентгенодиагностика. Ценные дополнительные сведения могут быть получены при рентгенологическом исследовании, которое следует начинать с внутривенной урографии. Последняя может дать косвенное подтверждение наличия опухоли и показать ее отношение к устьям мочеточников. При различной степени инфильтрации интрамуральной части мочеточника наблюдаются изменения в верхних мочевых путях от небольшого нарушения динамики опорожнения верхних мочевых путей и развития различной степени гидроуретеронефроза вплоть до полного выключения почки на стороне поражения мочевого пузыря.
Нисходящая цистограмма обнаруживает дефект наполнения при экзофитном росте опухоли и асимметрию мочевого пузыря при инфильтрирующем раке. Рентгенологическое исследование каждого больного с опухолью мочевого пузыря необходимо начинать с внутривенной урографии еще и потому, что в 3—5% случаев новообразование в мочевом пузыре представляет собой продолжение процесса, зародившегося в верхних мочевых путях. Обнаружение же папиллярной опухоли лоханки или мочеточника, давшее обсеменение мочевого пузыря, естественно, меняет и лечебную тактику. В этом случае вмешательству на мочевом пузыре должна обязательно предшествовать нефроуретерэктомия.
Контуры мочевого пузыря и изображение самой опухоли можно получить с помощью осадочной цистографии, которая достигается введением в мочевой пузырь 10% взвеси сернокислого бария с последующим наполнением его кислородом. Цистография при необходимости может быть дополнена перицистографией (введением кислорода в околопузырную клетчатку) с томографией, а также тазовой флебографией (наполнение контрастным веществом вен таза через губчатое вещество лобковых костей, кавернозные тела или вены полового члена).
Биопсия производится через операционный цистоскоп и представляет большую ценность при дифференциальной диагностике опухолевого процесса с трофической язвой, лейкоплакией, туберкулезом и другими воспалительными заболеваниями мочевого пузыря. При несомненном наличии новообразовательного процесса биопсия имеет весьма относительную ценность, так как не может решить главного вопроса — распространенности опухолевого процесса. Характер опухоли и степень злокачественности ее также не могут быть достоверно определены с помощью биопсии, так как кусочек опухолевой ткани очень мал и берется обычно с поверхностной части опухоли.
Цитологическое исследование мочи имеет значение в тех случаях, когда по какой-либо причине (гематурия, большое количество сгустков в мочевом пузыре, сужение мочеиспускательного канала, малая емкость мочевого пузыря) цистоскопическое исследование затруднено или вовсе невозможно. При этих условиях обнаружение раковых клеток в осадке мочи существенным образом дополняет другие диагностические методы.
Лечение. Лечение опухолей мочевого пузыря представляет трудную задачу главным образом потому, что, во-первых, больные поздно обращаются к урологу ввиду довольно длительного бессимптомного периода заболевания, во-вторых, опухоли мочевого пузыря чрезвычайно склонны к рецидивированию и, в-третьих, попытка соблюсти основной онкологический принцип лечения — удаление пораженного органа (в данном случае мочевого пузыря) — встречает ряд затруднений, связанных подчас не столько с тяжестью оперативного вмешательства, сколько с возможными послеоперационными осложнениями.
Основным методом лечения опухолей мочевого пузыря пока остается хирургическое вмешательство. Папилломы мочевого пузыря лечатся внутрипузырной электрокоагуляцией токами высокой частоты. Электрокоагуляция папилломы производится в один или несколько приемов через 2—5 дней и более. Длительность интервала зависит от общего состояния больного, температурной реакции, наличия гематурии или местных воспалительных изменений в слизистой вокруг папилломы. Таким образом могут быть ликвидированы не только мелкие папилломы, но и довольно крупные, множественные и даже имеющие широкое основание. При этом особое внимание, должно быть уделено глубокой электрокоагуляции основания опухоли и небольшого участка нормальной слизистой вокруг него.
Однако этот метод не может быть применим при сужениях мочеиспускательного канала, малой емкости мочевого пузыря, интенсивной гематурии, а также при локализации папиллом в шейке мочевого пузыря или при очень большой их величине. При этих обстоятельствах необходимо прибегнуть к операции электрокоагуляции или электроиссечения опухоли на вскрытом мочевом пузыре. Этим способом могут быть удалены и папиллярные раки, прорастающие только слизистую оболочку мочевого пузыря (I стадия). Операция заключается во внебрюшинном вскрытии мочевого пузыря и иссечении электроножом опухоли вместе со слизистой оболочкой в пределах здоровых тканей. Во всех случаях, когда технически возможно ликвидировать опухоль с помощью внутрипузырной электрокоагуляции, последней должно быть сделано предпочтение перед иссечением опухоли на вскрытом мочевом пузыре. Внутрипузырная электрокоагуляция менее опасна, а также реже приводит к рецидивам и малигнизации.
При прорастании опухолью мышечного слоя или всей стенки мочевого пузыря (II и III стадии) должна быть произведена резекция стенки мочевого пузыря с опухолью в пределах здоровых тканей. Если опухоль расположена в области одного из устьев мочеточников или находится в непосредственной близости от них, приходится производить удаление соответствующей половины мочевого пузыря с пересадкой мочеточника в оставшуюся часть мочевого пузыря. В случае вовлечения в опухолевый процесс части шейки мочевого пузыря может быть произведена клиновидная резекция шейки.
После внутрипузырных электрокоагуляций и органосохраняющих операций необходим регулярный цистоскопический контроль. В течение первых 2 лет цистоскопия повторяется каждые 2—3 месяца, а затем в случае отсутствия рецидива — реже, но не менее 2 раз в год в течение всей жизни больного. При более распространенном опухолевом процессе в качестве радикального вмешательства применяется полное удаление мочевого пузыря с пересадкой мочеточников в кишечник или кожу.
Особенность экстирпации мочевого пузыря при раке состоит в необходимости удаления вместе с пузырем всей околопузырной клетчатки, тазовых лимфатических узлов, а у мужчин — предстательной железы и семенных пузырьков. Ближайшие и отдаленные результаты этой операции пока еще нельзя считать удовлетворительными. Наилучшие результаты после цистэктомии получены при имплантации мочеточников в изолированную кишечную петлю.
Неоперабильным больным в IV стадии рака мочевого пузыря при показаниях назначаются наркотические и кровоостанавливающие средства. При мучительных позывах на мочеиспускание, а также при глубоком прорастании шейки мочевого пузыря приходится иногда накладывать надлобковый свищ. В случаях сдавления обоих мочеточников раковым инфильтратом только дренирование одной или обеих почек через паренхиму, лоханку или мочеточник может на некоторое время продлить жизнь больного.
Химиотерапия пока еще не приносит существенного облегчения больным раком мочевого пузыря.
Среди паллиативных методов лечения неоперабильных больных только лучевая терапия в некоторых случаях дает временный эффект. Определенный смысл имеет сочетание хирургического и лучевого лечения в I, II и III стадиях заболевания.
Лучевое лечение при раке мочевого пузыря является методом дополнительного воздействия, необходимым вследствие высокого числа рецидивов заболевания. Оно осуществляется применением различных лучевых агентов. В I стадии заболевания хирургический метод лечения, дополняемый телегамматерапией, приводит к высокому проценту излечения, достигающему 50—60. Телегамматерапия проводится с четырех полей (два лобковых и два крестцово-ягодичных) или с пяти полей (дополнительное промежностное поле при поражении шейки или области дна пузыря). Очаговая доза 6000 r; суммарная доза на каждое поле 3000—3500 r. Возможна наружная рентгенотерапия.
При той же начальной (I) стадии поражения может быть проведена внутритканевая терапия, когда на вскрытом пузыре в ложе опухоли после ее удаления вводятся радиоактивные иглы. Общая доза излучения 5000—6000 r. Во II и III стадиях хирургическое лечение может быть дополнено введением радионосных игл (общая доза 5000 r) или равномерной инфильтрацией ложа опухоли коллоидным растворам радиоактивного золота или взвесью фосфата хрома. В III стадии неоперабильным больным назначается наружное облучение с обязательным использованием промежностного поля. Наружное облучение проводится на телегамма-установках (очаговая доза 7000—8000 r) или на рентгенотерапевтических аппаратах. Доза на каждое из пяти полей 2500 r.
Большие перспективы для лучевой терапии рака мочевого пузыря имеет использование источников высоких энергий (бетатроны, гамматроны) в сочетании с новейшими методами внутриопухолевого облучения (прошивание опухоли нейлоновыми нитками, содержащими радиоактивные препараты, введение радиоактивных гранул и т. д.).
Прогноз. Прогноз при новообразованиях мочевого пузыря следует считать неблагоприятным. Лишь изредка встречаются наблюдения длительного, относительно благоприятного течения папиллом. Обычно же оставленные без лечения папилломы довольно быстро растут, ножки их утолщаются. Постепенно наступает раковое перерождение папилломы со все возрастающей инфильтрацией стенки пузыря, с распадом опухоли.
Прогноз при раке мочевого пузыря крайне неблагоприятный. Больные часто погибают от анемии, кахексии или уросепсиса еще до появления метастазов в отдаленные органы. Результаты лечения в настоящее время, к сожалению, нельзя еще считать удовлетворительными. Папилломы и рак мочевого пузыря при органосохраняющих операциях часто рецидивируют. Своевременное удаление мочевого пузыря при отсутствии метастцзов и до прорастания рака в соседние органы и ткани сопряжено с необходимостью пересадки мочеточников в кишечник или кожу передней брюшной стенки. Эти операции, к сожалению, тяжело переносятся больными. Пока еще велик процент осложнений в ближайшие и более поздние сроки после этих операций. В общем результаты лечения тем лучше, чем раньше оно начато.
Для улучшения отдаленных результатов оперативных вмешательств большое значение имеет тщательный и регулярный цистоскопический контроль в течение всей жизни больного после операции для выявления рецидива в самой начальной его форме и принятия своевременных мер к его ликвидации. Большим достижением в радикальном лечении рака мочевого пузыря является применение интестинальной пластики для замещения удаленного мочевого пузыря.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
