«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Рак предстательной железы встречается довольно часто и составляет около 5% всех раковых заболеваний у мужчин. Заболевание обычно наблюдается после 50 лет. Основная масса больных раком предстательной железы падает на возраст 60—70 лет.
В последнее время установлена связь между этим заболеванием и нарушением корреляции андрогенов и эстрогенов в организме больного. Рядом экспериментальных и клинических наблюдений подтверждается зависимость рака предстательной железы от андрогенной функции яичек. Так, например, удалось получить экспериментальный рак предстательной железы у крыс с помощью введения им андрогенов. Общеизвестно обратное развитие рака предстательной железы у человека при эстрогенном лечении.
Патологическая анатомия. Рак предстательной железы развивается из эпителия предстательной железы. Предстательная железа резко увеличена, с бугристой поверхностью. На разрезах среди беловатых тяжей видны выбухающие серо-желтые участки. В других случаях железа увеличена незначительно, плотна, на разрезе пронизана серовато-желтыми тяжами. По гистологическому строению различают аденокарциному, солидный рак, иногда скирр. Плоскоклеточный рак встречается очень редко.
Рак предстательной железы может прорастать капсулу железы и прилежащие органы (семенные пузырьки, мочевой пузырь, клетчатка малого таза).
Клиника. Рак предстательной железы может длительное время протекать бессимптомно, поэтому больные в начальной стадии заболевания никаких жалоб не предъявляют. В этих случаях рак предстательной железы может быть обнаружен при профилактическом осмотре, либо случайно при пальцевом ощупывании через прямую кишку по поводу какого-нибудь другого заболевания.
В подавляющем большинстве наблюдений симптомы заболевания появляются при распространенном раке. До появления метастазов основные жалобы больных ничем не отличаются от таковых при аденоме предстательной железы и сводятся к различным расстройствам акта мочеиспускания. Больные жалуются на учащение позывов на мочеиспускание, причем ночное мочеиспускание становится более учащенным, чем дневное. Почти половина больных испытывает затруднение, натуживание при мочеиспускании. Нередко наблюдается мочеиспускание вялой, тонкой струей с перерывами, иногда каплями, с чувством неполного опорожнения мочевого пузыря. Последнее ощущение иногда трактуется больными как неудовлетворенность актом мочеиспускания. Часто этот признак сочетается с наличием того или иного количества остаточной мочи. Иногда, несмотря
на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, остаточная моча отсутствует. В отличие от аденомы предстательной железы задержка мочи при раке очень редко бывает первым симптомом заболевания.
Гематурия при раке предстательной железы наблюдается нечасто. Видимо, как и при аденоме, она зависит от венозного стаза вследствие сдавления опухолью вен мочевого пузыря в шеечном отделе. Вместе с тем гематурия иногда может быть проявлением прорастания опухолью стенки мочевого пузыря.
Прорастания рака предстательной железы в прямую кишку обычно не наблюдается. При интенсивном росте опухоли в сторону прямой кишки может суживаться просвет последней, что приводит к запорам, болям при дефекации, ложным позывам. По мере роста опухоли, а иногда и в самом начале заболевания появляются болезненные ощущения в заднем проходе, чувство давления на промежность, боли в крестце, пояснице и ногах.
Характерной особенностью рака предстательной железы является метастазирование в костную систему. Многочисленные наблюдения показали, что метастазы рака предстательной железы во внутренних органах без костных метастазов встречаются крайне редко. Метастазы локализуются чаще всего в костях таза, крестце, поясничном отделе позвоночника, в шейке бедра. Значительно реже метастазами поражаются верхние отделы позвоночника, ребра, череп. Еще реже поражаются трубчатые кости конечностей.
Метастазы рака предстательной железы в костях у некоторых больных появляются довольно рано и служат причиной пояснично-крестцовых болей. Эти боли бывают иногда первым и единственным симптомом заболевания. Вместе с тем приходится длительно наблюдать больных с метастазами в кости, которые протекают совершенно бессимптомно. Изредка встречаются метастазы в паховых лимфатических узлах.
К поздним проявлениям рака предстательной железы относятся симптомы со стороны верхних мочевых путей. Они возникают вследствие распространения опухоли по дну мочевого пузыря к устьям мочеточников, которые подвергаются компрессии в месте их впадения в мочевой пузырь. Следствием этого является нарушение динамики опорожнения мочевых путей и последующая функциональная недостаточность почек. При этом появляются боли в области почек, сухость во рту, жажда.
Целесообразна следующая классификация рака предстательной железы:
I стадия — одиночные раковые узлы не выходят за пределы капсулы; метастазов нет;
II стадия — опухоль занимает большую часть предстательной железы и прорастает ее капсулу; метастазов нет;
III стадия: а) опухоль занимает всю предстательную железу и прорастает в окружающие ткани и органы; метастазов нет; б) раковый процесс в предстательной железе соответствует I или II стадии; имеются метастазы в лимфатических узлах.
IV стадия — опухоль прорастает в окружающие ткани и органы; имеются множественные метастазы; кахексия.
До тех пор пока рак предстательной железы протекает без метастазов, без осложнений в виде гнойной инфекции мочевых органов и без сдавления мочеточников, общее состояние больных не страдает и трудоспособность не
нарушается. Ухудшение общего состояния наблюдается при далеко зашедших опухолях, когда сказывается влияние раковой интоксикации, при метастатическом поражении скелета, когда больные страдают от болей, судорог и параличей и, наконец, при частых затрудненных и болезненных мочеиспусканиях.
Резкое ухудшение состояния больных наступает при явлениях азотемии. Последняя возникает либо от сдавления мочеточников, либо от гнойного пиелонефрита. Нарастание азотемии приводит больных к гибели при изнуряющей рвоте и прогрессивном похудании. Другая часть больных с распространенными метастазами погибает от раковой интоксикации и кахексии.
Диагностика. Основные данные для диагностики рака предстательной железы удается получить при пальцевом ощупывании предстательной железы через прямую кишку. В начальных стадиях заболевания в предстательной железе прощупывается одно или несколько ограниченных уплотнений, иногда хрящевой консистенции. Железа в целом в течение определенного времени может быть лишь несколько увеличенной или не увеличиваться совсем. У некоторых больных имеется очаг хрящевой плотности в одной из долей железы, в то время как другая доля представляется нормальной.
Иногда опухоль предстательной железы при пальпации определяется в виде конуса, вершиной обращенного в сторону прямой кишки. В определенном числе наблюдений железа, потерявшая четкие очертания, представляется в виде разлитого инфильтрата, почти лишенного подвижности. Слизистая прямой кишки, несмотря на массивный опухолевый инфильтрат, почти всегда остается подвижной.
Наряду с указанной формой инфильтрации раком предстательной железы у отдельных больных можно прощупать тяжи инфильтрата, распространяющегося от верхнего края предстательной железы соответственно направлению семенных пузырьков. Однако основываться только на данных пальпации нельзя, так как хронический простатит, туберкулез и камни предстательной железы могут дать аналогичные пальпаторные ощущения. Здесь на помощь приходят дополнительные диагностические средства.
Клинические анализы мочи и крови в ранних стадиях рака предстательной железы обычно патологии не представляют. Изогипостенурия и повышение остаточного азота в крови наблюдаются лишь в поздних стадиях заболевания и зависят от компрессии тазовых отделов мочеточников или присоединившегося пиелонефрита. Количество кислой фосфатазы увеличено в сыворотке крови некоторых больных с запущенным раком предстательной железы без метастазов и у большинства больных с костными метастазами.
Неизмеримо большее значение в распознавании рака имеет цитологический анализ сока предстательной железы. Обнаружение в нем атипических клеток является бесспорным доказательством рака предстательной железы. В тех случаях, когда сок получить не удается, рекомендуется произвести цитологическое исследование осадка мочи, выпущенной тотчас же после массажа предстательной железы.
С помощью цистоскопии можно видеть изменения в шейке мочевого пузыря, часто возникающие при раке предстательной железы. При распространении рака предстательной железы на шейку мочевого пузыря без прорастания слизистой оболочки последнего видна опухоль бледно-розового цвета, расположенная в области шейки, которая представляется фестончатой, покрытой отечной, иногда гиперемированной слизистой. Цистоскопическое исследование дает возможность обнаружить и прорастание рака предстательной железы в полость мочевого пузыря. Однако подчас трудно решить, имеется ли рак предстательной железы, проросший в мочевой пузырь, или рак пузыря, инфильтрировавший предстательную железу.
Рентгенодиагностика при раке предстательной железы состоит из двух разделов: рентгенографии костной системы и урографического исследования. В числе злокачественных новообразований, дающих метастазы в костную систему, рак предстательной железы занимает первое место. Метастазирование рака предстательной железы в кости выражается в виде одиночных очагов или множественных поражений. Для рака предстательной железы характерна остеопластическая или смешанная (остеобластическая с элементами остеолитической) форма метастазов. На рентгенограмме остесбластические метастазы имеют характер бесструктурной массы. При этом могут иметь место одиночные остеосклеротические очаги, расположенные на фоне нормального рисунка кости.
Чаще всего, однако, наблюдаются смешанные формы костных метастазов, когда наряду с остеобластическим процессом имеет место остеолитическое поражение кости. При этом чрезвычайно характерна пестрота рисунка, обусловленная чередованием уплотнения и разрежения костной ткани. Рентгенологическая картина метастазов рака предстательной железы настолько своеобразна, что дает возможность указать на первичный очаг даже в тех случаях, когда отсутствуют какие бы то ни было другие симптомы рака предстательной железы.
Урографическое исследование при раке предстательной железы выясняет функцию почек, динамику опорожнения почечных лоханок и мочеточников, а также изменения контуров дна мочевого пузыря. На урограмме, произведенной после внутривенного вливания 40 мл 40% раствора сергозина, при начальной стадии сдавления мочеточника контрастное вещество видно на всем его протяжении, мочеточник несколько расширен, лоханка еще не изменена. Нарастающее сдавление мочеточника приводит ко все большему его расширению; постепенно расширяются почечная лоханка и чашечки. При полной обтурации мочеточника имеет место выключение почки, что на урограмме выражается отсутствием контрастного вещества на стороне поражения.
Цистограмма при малых раковых узлах в предстательной железе обычно бывает нормальной. При более обширном раковом процессе без прорастания мочевого пузыря дно его на цистограмме приподнято. Прорастание рака предстательной железы в мочевой пузырь дает на цистограмме дефект наполнения.
В случае понижения функции почек, малой емкости мочевого пузыря или, наоборот, большого количества остаточной мочи, в которой концентрация сергозина значительно падает, четкую нисходящую цистограмму получить не удается. При этом рентгенологическое исследование может быть дополнено ретроградной цистографией. После наполнения мочевого пузыря кислородом или 5% раствором сергозина производится прямой снимок и снимок в положении больного на столе в три четверти.
При подозрении на рак предстательной железы, когда отсутствуют метастазы в скелете, а в соке железы атипические клетки не обнаружены, единственным методом, уточняющим диагноз, является биопсия. Проще и надежнее взять кусочек из подозрительного участка предстательной железы с помощью специального троакара, вводимого через прямую кишку под контролем пальца. Диагностика с помощью трансректальной биопсии оказывается достоверной приблизительно в 90% случаев.
Для диагностики рака предстательной железы достоверными должны считаться следующие объективные данные:
1) наличие типичных для рака предстательной железы костных метастазов;
2) обнаружение атипических клеток при цитологическом исследовании сока предстательной железы;
3) положительный результат гистологического исследования кусочка из предстательной железы.
Любой из перечисленных признаков является для диагноза необходимым и в то же время достаточным. Рак предстательной железы приходится дифференцировать с банальным хроническим простатитом, туберкулезом, аденомой и камнями предстательной железы.
При хроническом простатите нередко в анамнезе бывает острый простатит; в соке предстательной железы обнаруживается гной, мало лицетиновых зерен. Туберкулез предстательной железы часто сочетается с туберкулезом наружных половых органов и семенных пузырьков. Отличить рак от аденомы предстательной железы, представляющей собой аденоматозные разрастания парауретральных желез, в типичных случаях нетрудно. При аденоме пальцевое ощупывание через прямую кишку обнаруживает равномерно увеличенную предстательную железу плотно-эластической консистенции с гладкой поверхностью и четкими контурами.
Трудности возникают при необходимости дифференцировать рак с аденомой, сопровождающейся воспалением собственно предстательной железы, а равным образом при одновременном заболевании аденомой и раком предстательной железы. В последнем случае получить атипические клетки в соке предстательной железы не удается и при отсутствии метастазов в костях правильный диагноз может быть поставлен только с помощью биопсии. Во избежание ошибки при подозрении на одновременное заболевание аденомой и раком не следует углубляться троакаром в предстательную железу, а взять кусочек из ее поверхностной части.
Отличить камни предстательной железы от рака помогает обзорный снимок, произведенный с наклоном тубуса так, чтобы центральный луч падал на область предстательной железы под углом 50—55° к горизонтальной плоскости. С помощью наклона тубуса удается избежать совпадения изображений лобковых костей с областью предстательной железы.
Лечение. Радикальная операция при раке предстательной железы состоит в удалении всей предстательной железы вместе с капсулой, семенными пузырьками с шейкой мочевого пузыря — тотальная простатэктомия. Рассчитывать на благоприятный результат операции можно лишь в I стадии заболевания. Однако раковая опухоль в этой стадии протекает в подавляющем большинстве случаев бессимптомно и обнаруживается обычно случайно. Поэтому радикальная операция может быть произведена только у 5% больных раком предстательной железы.
Тотальная простатэктомия пока не получила широкого распространения еще и потому, что операция технически трудна, травматична, дает большую послеоперационную смертность и часто приводит к недержанию мочи и сужению мочеиспускательного канала. Введение в практику гормонального лечения, благодаря которому некоторых больных из неоперабильчого состояния удается перевести в операбильное, расширяет круг больных, которым может быть произведена радикальная операция.
Техника тотальной простатэктомии при раке предстательной железы существенно отличается от простатэктомии по поводу аденомы. Способы тотальной простатэктомии разнятся друг от друга в зависимости от оперативного доступа к пораженному органу. Существуют промежностный, седалищно-прямокишечный, крестцовый и позадилобковый способы.
При промежностном способе больной находится в положении, как при операции по поводу геморроя. Предварительно через уретру проводится катетер, который служит ориентиром и предохраняет мочеиспускательный канал от повреждения во время операции. Разрез кожи на промежности производится под углом, вершина которого направлена кверху. Можно пользоваться и дугообразным разрезом с выпуклостью, обращенной в сторону мошонки. При подходе к задней поверхности предстательной железы прямая кишка с помощью крючка отводится книзу. После обнажения предстательной железы и перепончатой части уретры последняя рассекается в поперечном направлении. Через образовавшееся отверстие в мочевой пузырь вводится специальный «трактор», обе лопасти которого разводятся в полости мочевого пузыря поворотом рукоятки инструмента.
Потягивание за «трактор» облегчает отделение предстательной железы и семенных пузырьков от окружающих тканей. Пересекаются семявыносящие протоки. Над верхним краем опухоли рассекается передняя стенка мочевого пузыря. После того как становятся видны устья мочеточников, разрез продолжается по дну мочевого пузыря со стороны слизистой книзу от устьев мочеточников. Предстательная железа удаляется единым блоком вместе с капсулой, семенными пузырьками и шейкой мочевого пузыря. Края разреза мочевого пузыря сшиваются на катетере с дистальной частью мочеиспускательного канала. Катетер (лучше — полихлорвиниловая трубка) извлекается на 10—12-й день. Преимущество промежностного доступа состоит в возможности иссечения кусочка опухоли для срочной биопсии в самом начале оперативного вмешательства.
При позадилобковом способе тотальной простатэктомии производится дугообразный разрез над лобком. После рассечения лобково-предстательных связок из окружающих тканей выделяется предстательная железа и пересекается перепончатая часть мочеиспускательного канала. У боковых стенок таза отыскивают семявыносящие протоки, после пересечения которых выделяют семенные пузырьки. При этом особое внимание уделяется сохранению целости мочеточников. Опухоль частично остро, частично тупо отделяется от передней стенки мочевого пузыря, после рассечения которой становятся видны устья мочеточников. Опухоль предстательной железы вместе с семенными пузырьками и шейкой пузыря отделяется от дна пузыря ниже устьев мочеточников и удаляется. Уретро-везикальный анастомоз накладывается на катетере или полихлорвиниловой трубке. В нижний угол раны вводится пучок дренажей. Преимущество позадилобкового способа состоит в возможности удаления тазовых лимфатических узлов единым блоком вместе с предстательной железой и семенными пузырьками.
Седалищно-прямокишечный и крестцовый доступы применяются крайне редко. Подавляющему большинству больных во всех стадиях заболевания показано гормональное лечение, которое следует начинать с удаления яичек (кастрация). Через несколько дней после кастрации проводят первый курс лечения большими дозами эстрогенов.
Внутримышечно вводят 2% раствор синэстрола (или диэтилстильбэстрола) по 3—5 мл (60—100 мг) ежедневно в течение 1 1/2—2 месяцев. В зависимости от переносимости препарата, побочных явлений (тошнота, потеря аппетита, болезненное набухание грудных желез, отеки) и изменений, наступающих в первичном очаге и метастазах, лечение синэстролом или диэтилстильбэстролом можно продлить в той же дозировке еще на 3—4 недели или уменьшить до 20—40 мг в день.
При интенсивных болях, связанных с костными метастазами, гормональное лечение может быть с симптоматической целью дополнено рентгенотерапией — облучением пораженных участков скелета.
При раке простаты в первом курсе лечения также с успехом может быть применим импортный препарат хонван (фосфорный эфир диэтилстильбэстрола). Хонван вводят внутривенно по 500 мг в день в течение 2—3 дней. В случае хорошей переносимости препарата суточную дозу постепенно доводят до 1000 мг и вводят его ежедневно в течение 3—5 недель. Вместо хонвана может быть применен отечественный препарат фосфестрол.
После достижения клинического эффекта в результате первого курса лечения синэстролом, диэтилстильбэстролом, хонваном или фосфестролом больных переводят на поддерживающую терапию. Последняя состоит в назначении значительно меньших доз тех же эстрогенов. С этой целью эстрогены назначаются внутрь или внутримышечно из расчета 5—15 мг в день с небольшими перерывами в течение всей жизни больного.
Весьма эффективным и в то же время удобным для больного является внедрение в подкожную клетчатку пилюль синэстрола (5 г). Этим методом в организме больного создается депо эстрогенов, из которого в сутки всасывается 30—40 мг препарата. Такое внедрение можно повторять каждые 4—5 месяцев. Если на фоне поддерживающего лечения наступает клиническое ухудшение или повышается уровень кислой фосфатазы, необходимо назначить большие дозы эстрогенов по типу первого курса лечения. После достижения эффекта вновь переходят на поддерживающее лечение.
В результате гормонального лечения состояние большинства больных улучшается, проходят боли, восстанавливается нормальное мочеиспускание. Опухоль предстательной железы уменьшается, становится мягче, а иногда вообще перестает прощупываться. Метастазы стабилизируются, а в некоторых случаях подвергаются обратному развитию.
Наряду с чувствительностью рака предстательной железы к эстрогенам наблюдается первичная резистентность опухоли, когда эстрогены не действуют на опухоль в самом начале лечения, и вторичная резистентность, при которой эстрогены перестают быть эффективными на каком-то этапе лечения. Первичная резистентность рака предстательной железы в отличие от вторичной встречается очень редко.
Причина резистентности неизвестна. Предполагается, что вторичная резистентность, наблюдаемая у многих больных, зависит от усиленной продукции андрогенов корой надпочечников после кастрации и эстрогенотерапии. В связи с этим при наступлении вторичной резистентности для подавления функции коры надпочечников рекомендуется комбинировать лечение эстрогенами с облучением надпочечников гипофиза или назначением кортизона.
В случаях прорастания опухолью шейки мочевого пузыря, которое приводит к полной задержке мочи при затрудненной катетеризации, приходится накладывать надлобковый мочепузырный свищ. При компрессии опухолью тазовых отделов обоих мочеточников, угрожающей больному анурией, показано наложение пиело- или нефростомии. Наряду с этими паллиативными вмешательствами должна быть продлена гормонотерапия.
Прогноз при раке предстательной железы плохой. Оставленные без лечения больные погибают в течение года от момента появления первых признаков болезни. Исключение составляют редкие наблюдения так называемого доброкачественного течения, когда больные, обычно глубокие старики, в течение нескольких лет после распознавания рака предстательной железы чувствуют себя удовлетворительно.
Гормональное лечение значительно улучшает прогноз, хотя и редко приводит к полному излечению. По данным различных авторов, 20—60% больных раком предстательной железы, леченных гормональными методами, живут свыше 3 лет.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
