«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
На долю опухолей яичка приходится около 2% всех злокачественных новообразований у мужчин. У детей опухоли яичка составляют приблизительно 30% всех опухолей и чаще наблюдаются в дошкольном возрасте, главным образом в течение первых 3 лет жизни. Среди мужчин опухоли яичка встречаются в любом возрасте, но чаще между 20 и 40 годами. Частота поражения правого и левого яичка одинакова. Опухоли обоих яичек бывают редко.
Доброкачественные опухоли яичка представляют исключительную редкость. Почти все опухоли, локализующиеся в яичке, являются злокачественными. Наиболее простым, но в то же время вполне приемлемым и достаточным для клиницистов, представляется деление злокачественных новообразований яичка на соединительнотканные (саркомы) и тератоидные опухоли (семинома, хорионэпителиома, эмбриональный рак).
Особую группу составляют очень редко встречающиеся злокачественные опухоли яичка у детей, состоящие из интерстициальных клеток и продуцирующие большое количество андрогенов. Пораженные этой опухолью мальчики отличаются преждевременным половым и физическим развитием. Не вызывает сомнения определенное предрасположение к заболеванию опухолью яичка, задержавшегося в брюшной полости или в паховом канале. По данным многих авторов, крипторхическне яички поражаются опухолью значительно чаще нормальных.
Отсюда вытекает профилактическое мероприятие — диспансерное наблюдение над детьми, страдающими крипторхизмом. В тех случаях, когда яичко можно низвести в мошонку, целесообразно произвести эту операцию в возрасте 12—13 лет. Некоторые авторы считают необходимым удалять крипторхические яички, которые технически невозможно низвести в мошонку Это положение не является общепризнанным, но необходимость наблюдения уролога или онколога над страдающими крипторхизмом и в зрелом возрасте никем не оспаривается, ибо крипторхическому яичку всегда угрожает злокачественное превращение.
Патологическая анатомия. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли яичка. Доброкачественные опухоли яичка встречаются значительно реже злокачественных. К ним относится тератома — опухоль, исходящая из остатков зародышевой половой железы, содержащая ткани из одного, двух или всех трех зародышевых листков одновременно. Опухоль обычно достигает больших размеров, плотная, округлой формы, окружена капсулой. На разрезе может иметь пестрый вид, иногда бывает однородной, светло-коричневого цвета.
При микроскопическом исследовании наблюдается несколько видов тканей: костная, хрящевая, эпителиальная, соединительная ткань, иногда кожа с хорошо развитыми придатками. Тератомы в основном доброкачественны, обычно не дают метастазов и не рецидивируют. Однако не исключена возможность их малигнизации. К наиболее часто встречающимся злокачественным опухолям относится тератобластома или злокачественная тератома, которая развивается из тех же элементов, что и тератома. Опухоль обычно овальная, несколько дольчатая, очень плотная, окружена хорошо развитой капсулой. Различают следующие виды этой опухоли.
Семинома — опухоль, имеющая поверхность на разрезе светло-коричневого цвета, плотная, с грубыми узелками. При микроскопическом исследовании состоит из довольно крупных круглых клеток, похожих на сперматогонии и разделенных тонкой фиброзной стромой на альвеолярные группы; ядра клеток имеют хорошо выраженный и нежный рисунок хроматина. Строма обычно густо инфильтрирована лимфоцитами. Клетки опухоли имеют разную величину, обычно много фигур митозов.
Хорионэпителиома — опухоль плотноватой консистенции, на разрезе пестрого вида, с многочисленными очагами кровоизлияний и некрозов. При микроскопическом исследовании видны ворсинки из клеток Лангганса, покрытые обычным хориальным синцитием. Клетки Лангганса увеличены, вакуолизированы, имеют причудливую форму. Эта опухоль характеризуется резко искаженными формами клеток и образованием гигантских клеточных элементов. Необходимо указать, что в тератобластоме могут сочетаться элементы семиномы и хорионэпителиомы с преобладанием того или другого вида опухоли.
Эмбриональный рак — опухоль мягкая, поверхность разреза зернистая, серовато-белого цвета с участками некрозов. При микроскопическом исследовании состоит из резко атипических бледных клеток с гиперхромными ядрами и многочисленными фигурами митозов; клетки расположены в виде тяжей, образуют трубчатые и альвеолярные структуры. Эмбриональный рак наблюдается редко. Саркомы яичка встречаются крайне редко.
Клиника. Ранним симптомом опухоли яичка является безболезненное его увеличение или уплотнение. В начале заболевания яичко может быть не увеличено и имеет нормальную консистенцию, но в нем прощупывается небольшой плотный узелок. По мере роста опухоли яичко теряет свою обычную консистенцию и превращается в плотную бугристую опухоль. Постепенно вовлекается в опухолевый процесс и придаток, до того определившийся неизмененным. Нередко опухоль в это время уже сопровождается выпотом в оболочках яичка.
Боль появляется обычно при значительном увеличении яичка или при распространении опухоли на семенной канатик. В последнем случае боли отмечаются в паху, а иногда иррадиируют в ногу и поясничную область.
Опухоли яичка, расположенного в мошонке или паховом канале, увеличиваясь, естественно, привлекают к себе внимание больного. Иное дело при опухолях яичка, задержавшегося в брюшной полости. Здесь яичко, достигая очень большой величины, иногда выполняет чуть ли не половину брюшной полости, не причиняя больному какого-либо неудобства. И лишь случайно прощупываемая у себя в животе большая опухоль заставляет больного обратиться к врачу. Иногда основанием к обращению за врачебной помощью при этих обстоятельствах служат чувство тяжести или ноющие боли в животе.
В некоторых случаях опухоль сопровождается двусторонней гинекомастией, которая обычно проходит после удаления опухоли. Появление гинекомастии после удаления первичного очага может указывать на возникновение метастазов.
Из-за богатства развитой сети лимфатических сосудов яичка опухоли быстро метастазируют по лимфатическим путям в забрюшинные лимфатические узлы. Опухоли правого яичка метастазируют преимущественно в лимфатические узлы, расположенные при слиянии общих подвздошных вен и вдоль передней стенки нижней полой вены. Опухоли левого яичка дают метастазы главным образом в парааортальные лимфатические узлы, вплоть до ворот почки. Метастазы в паховых лимфатических узлах появляются лишь при прорастании опухолью оболочек яичка и мошонки.
Иногда первым симптомом заболевания бывают небольшие ноющие боли в одном из подреберий и прощупывание там опухоли. Обследование больного в таких случаях обнаруживает небольшую бессимптомно протекающую опухоль в яичке и массивные метастазы в забрюшинных лимфатических узлах. Увеличенные забрюшинные лимфатические узлы могут сдавливать одну из общих подвздошных вен и тем самым вызвать отек соответствующей нижней конечности. При давлении на обе общие подвздошные вены или на нижнюю полую вену наблюдается отек обеих нижних конечностей. Наблюдаемые иногда метастазы из одного яичка в другое объясняются наличием анастомозов между лимфатическими системами обоих яичек.
Из забрюшинных лимфатических узлов метастазирование идет далее гематогенным путем через систему нижней полой вены в легкие, а по воротной вене — в печень. Иногда наблюдаются метастазы в медиастинальных и надключичных лимфатических узлах. Метастазы в костях встречаются редко. Быстрое метастазирование и бурный рост метастазов приводят к кахексии, от которой большинство нелеченых больных погибает в течение 2 лет от момента появления первых симптомов.
Диагностика. Распознавание опухоли яичка обычно нетрудно. Для этого следует помнить о бессимптомном течении начала заболевания и рано возникающих метастазах в забрюшинных лимфатических узлах. Равным образом необходима онкологическая настороженность при крипторхизме. При пальпации опухоль определяется в части яичка, иногда занимает все яичко, но придаток обычно удается прощупать неизмененным. Семенной канатик в целом бывает утолщен, но семявыносящий проток не меняется.
Затруднения для оценки пальпаторных данных возникают при наличии выпота в оболочках яичка. Памятуя о том, что опухоль яичка может протекать со значительным выпотом в оболочках, у каждого больного с водянкой яичка мошонка должна быть осмотрена в проходящем свете (диафаноскопия). При малейших подозрениях на опухоль следует пункцией удалить жидкость и внимательно ощупать яичко.
Опухоль задержавшегося в брюшной полости яичка прощупывается в виде плотного эластического, иногда бугристого образования шаровидной или яйцевидной формы, расположенного в соответствующей половине живота, а иногда по средней линии. В последнем случае при двустороннем крипторхизме трудно решить, какое из яичек, расположенных в брюшной полости, поражено опухолью. Сомнения разрешаются с помощью внутривенной урографии, определяющей сторону поражения по степени компрессии того или другого мочеточника.
Реакция Ашгейма — Цондека (обнаружение в моче гонадотропного гормона — пролана) бывает положительной не более чем в 30% случаев, а потому отрицательная реакция опухоли яичка не исключает.
В тех случаях, когда реакция Ашгейма — Цондека положительна в начале заболевания, имеет смысл повторять ее в процессе дальнейшего наблюдения над больным. Стойкая положительная реакция после удаления опухоли свидетельствует о наличии метастазов. Положительная реакция Ашгейма — Цондека, после того как она была отрицательной вследствие удаления опухоли, сигнализирует о появлении метастазов.
Диагностика забрюшинных метастазов с помощью пальпации затруднительна в тех случаях, когда они не достигли больших размеров. Здесь на помощь приходит уретерография на фоне пресакрального ретропневмоперитонеума. При этом на фоне газа, выполняющего забрюшинное пространство, можно увидеть увеличенные лимфатические узлы, оттесняющие мочеточник кнаружи от позвоночника. Это исследование желательно дополнить томографией, а уретерографию иногда с успехом заменить выделительной урографией.
С помошью такого исследования редко удается диагностировать небольшие метастатические лимфатические узлы. Начальное поражение последних может быть распознано только с помощью лимфографии.
В тех случаях, когда предполагается произвести удаление крупных забрюшинных лимфатических узлов справа, целесообразно произвести флебографию нижней полой вены, чтобы перед операцией иметь представление о взаимоотношении этой вены с подлежащими удалению лимфатическими узлами.
При отличительном распознавании опухоли яичка от полового туберкулеза следует помнить, чго туберкулезом вначале поражается придаток, а лишь затем в процесс вовлекается яичко. При туберкулезе обычно утолщен семявыносящий проток и обнаруживаются изменения со стороны предстательной железы и семенных пузырьков.
Пальпаторные данные при опухоли и сифилитическом поражении яичка могут быть совершенно одинаковыми. В пользу сифилиса склоняет анамнез, положительная реакция Вассермана и обнаружение увеличенных паховых лимфатических узлов. Во всех сомнительных случаях рекомендуется производить биопсию.
Лечение. Наиболее эффективным методом лечения опухолей яичка является хирургический в комбинации с лучевым или химиотерапией. Иногда необходимо сочетание всех трех видов лечения. Для правильной выработки плана лечения следует принимать во внимание следующее.
1. Отсутствие объективных клинико-рентгенологических данных не исключает наличия метастазов в забрюшинных лимфатических узлах, куда довольно быстро метастазируют опухоли яичка.
2. Среди опухолей яичка семинома, особенно ее метастазы, отличается большой чувствительностью к сарколизину и лучевому воздействию.
Обычно придерживаются следующей схемы комбинированного лечения опухоли яичка. Лечение во всех стадиях начинается с назначения сарколизина по 40—50 мг 2 раза с интервалом в одну неделю. Если опухоль начинает уменьшаться, можно считать, что она представляет собой семиному или содержит участки семиномы. В противном случае речь идет об опухоли другого характера. При очень больших опухолях яичка может быть предпринято предоперационное облучение первичного очага.
Предоперационная лучевая и химиотерапия создает лучшие условия для абластики, так как уменьшает возможность мобилизации опухолевых клеток зо время операционной травмы. На 7—8-й день после введения второй дозы сарколизина или через 10—15 дней после окончания предоперационного облучения производится операция.
До сих пор не существует единого мнения об объеме оперативного вмешательства при опухолях яичка. Одни авторы считают показанной радикальную операцию, включающую орхэктомию с иссечением оболочек, сосудов яичка, придатка, семявыносяшего протока и удалением всей забрюшинной клетчатки вместе с лимфатическими узлами на стороне поражения (операция Шевасю). Другие авторы ограничиваются высокой гемикастрацией.
Радикальную операцию целесообразно производить во всех случаях, когда к ней нет противопоказаний со стороны общего состояния больного, нет метастазов в легких, клинически не определяются метастазы в забрюшинных узлах или последние представляются технически удалимыми. Во всех остальных случаях допустимо ограничиться высокой гемикастрацией.
После радикальной операции или гемикастрации при невыявленных метастазах рекомендуется лечение сарколизином в дополнение к предоперационному введению при суммарной дозе 200—250 мг (по 40—50 мг один раз в 7 дней) или профилактическая рентгенотерапия. Последняя проводится методом наружного облучения на рентгенотерапевтических аппаратах или телегамма-установках. Лучевое воздействие направлено на область операционного поля и пути регионарного метастазирования. Обычно облучаются зона рубца, два подвздошных поля, два крестцовых и одно парааортальное. Разовая доза 200 r, суммарная доза на каждое поле 2000—2500 r.
При выборе метода лечения метастазов опухолей яичка следует руководствоваться существующим в химиотерапии правилом, согласно которому эффект от лекарственного лечения обратно пропорционален массе опухоли. Так, при крупном одиночном метастазе наилучший лечебный эффект можно получить от локального лучевого воздействия. В этом случае методика облучения и величина используемых доз зависят от локализации метастаза, его размера и чувствительности опухоли. Если после облучения метастатическая опухоль полностью не исчезла, но стала операбильной, ее следует удалить. Вслед за оперативным удалением метастаза рекомендуется курс лечения сарколизином после восстановления крови, но не раньше чем через 1 1/2 месяца после окончания рентгенотерапии. При множественном метастазировании лечение сарколизином имеет преимущество перед лучевым воздействием.
Больные с новообразованием яичка, задержавшегося в брюшной полости, обычно поступают с очень большой, чаще всего неоперабильной опухолью. При подобных обстоятельствах назначается лучевая терапия, которая в большинстве случаев приводит к значительному уменьшению опухоли, после чего становится возможным ее удаление. В этих случаях при облучении, учитывая предстоящую операцию, особое внимание уделяется состоянию кожи. Используется несколько кожных полей при разовой дозе 200 r и суммарной дозе на опухоль 4000—5000 r. Операция производится через 10—15 дней после окончания лучевого лечения.
Все больные опухолью яичка подлежат динамическому наблюдению онколога или уролога. При семиноме повторное лечение назначается с появлением первых признаков рецидива. При отсутствии рецидива повторный профилактический курс химиотерапии проводится через 3 месяца после окончания основного курса и в несколько меньшей дозе (150—200 мг сарколизина). Следующий профилактический курс лечения сарколизином проводится через 4—6 месяцев.
Прогноз. Рассчитывать на полное излечение можно только в тех сравнительно немногих случаях, когда опухоль удается удалить до появления метастазов. Но и тогда прогноз должен ставиться с осторожностью, так как известны наблюдения, при которых метастазы появлялись через несколько лет после удаления первичного очага.
Прогноз для больных семиномой значительно улучшился с введением в практику рентгенотерапии. При комбинированном (хирургическое и лучевое) лечении продолжительность жизни в течение 5 лет наблюдается в 40% случаев больных с метастазами и в 75% у больных семиномой без метастазов. При других опухолях яичка комбинированное лечение приводит к 5-летнему выживанию 40% больных. Лучшие результаты достигнуты с помощью радикальной операции орхэктомии и удаления забрюшинных лимфатических узлов в комбинации с рентгенотерапией. Так, по данным некоторых авторов, после радикальной операции и последующего облучения в течение 6 лет живы около 80% больных, в то время как после орхэктомии и рентгенотерапии этот срок пережило только 35,5% больных. Дальнейшее улучшение прогноза можно ожидать от комбинированного хирургического, лучевого лечения и химиотерапии.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
