«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Опухоли яичников относятся к такого рода новообразованиям, при которых не всегда удается четко отграничить доброкачественные от злокачественных. Многие авторы выделяют группу пограничных по злокачественности опухолей, которые, несмотря на отсутствие элементов атипии клеток при гистологическом исследовании, имеют злокачественное клиническое течение. К таким новообразованиям относят пролиферирующую папиллярную цистаденому яичников, псевдомиксому яичника, а также некоторые из гормональноактивных опухолей (гранулезоклеточная опухоль).
Учитывая злокачественность клинического течения этих опухолей, мы включили их в этот раздел.
Злокачественные опухоли составляют свыше 20% всех новообразований яичников. Встречаются у женщин в любом возрасте, преимущественно от 40 до 60 лет.
Рак яичников
Рак яичников поражает женщин в возрасте 40—50 лет. Рак возникает преимущественно в предсуществующих доброкачественных.опухолях, в особенности в серозной и, реже, псевдомуцинозной кистомах.
Патологическая анатомия. Внешний вид раковой опухоли яичника в начальной стадии развития мало отличается от вида доброкачественной кистомы, лишь наряду с кистозными образованиями появляются более плотные и утолщенные участки. В далеко зашедших случаях сосочковые опухолевые массы прорастают капсулу, легко кровоточат, проникают в окружающие органы и распространяются по брюшине и сальнику. Иногда опухоль имеет характер одиночного или нескольких солидных узлов, то рыхлых, то плотных, папиллярного или микрокистозного характера.
При микроскопическом исследовании обнаруживается, как правило, выраженный полиморфизм и атипия клеток, часто образование псаммомных телец. По гистологической структуре раки яичника могут иметь сосочковое, солидное или железистое строение.
Клиника. Общее состояние больных на ранних стадиях развития рака яичника обычно не меняется. Иногда больные отмечают появление общей слабости и быстрой утомляемости. Первыми симптомами заболевания часто являются периодически появляющиеся тошнота, рвота, ощущение распирания в подложечной области и тяжести внизу живота, а также запоры, сменяющиеся поносами. Опухоли, расположенные в дугласовом кармане или в области пузырно-маточной складки, даже имеющие небольшие размеры, могут вызывать расстройства дефекации и мочеиспускания.
По мере роста опухоли боли становятся постоянными, локализуются внизу живота, в подвздошных областях и в пояснице. Живот увеличивается в размере за счет накопления асцитической жидкости в брюшной полости. Чаще наступают нарушения функции кишечника и мочеиспускания. Появляется выпот в одной или обеих плевральных полостях. Общее состояние больных резко ухудшается, нарастают явления сердечно-легочной и сосудистой недостаточности, сопровождаемые одышкой, сердцебиением и отеками нижних конечностей.
Рак характеризуется обычно двусторонним поражением яичников. Опухоли имеют неправильную форму, неравномерную консистенцию (местами плотную, местами эластическую) и бугристую поверхность. Часто отмечается расположение их позади матки и ограничение подвижности в результате спаяния с маткой или брюшиной дугласова пространства.
При раке яичников наблюдается быстрый рост опухоли и появление метастазов в большом сальнике, а также по париетальной и висцеральной брюшине таза и брюшной полости Опухолево измененный большой сальник прощупывается в верхней половине живота в виде плотной лепешкообразной неподвижной опухоли.
Рак яичников наиболее часто метастазирует в парааортальные и надключичные лимфатические узлы, а также в пупок, печень и по плевре. Классификация рака яичника:
I стадия — опухоль в пределах одного яичника и без метастазов.
II стадия — опухоль вышла за пределы яичника, поражая второй яичник, матку, одну или две трубы.
III стадия — опухоль распространилась на париетальную тазовую брюшину; метастазы в регионарные лимфатические узлы, в сальник.
IV стадия — опухоль яичников прорастает соседние органы: мочевой пузырь, прямую кишку, петли кишок с диссеминацией по брюшине за пределами малого таза или с метастазами в отдаленные лимфатические узлы и внутренние органы; асцит.
Метастатический рак яичников
Метастатический рак яичников составляет 15% всех злокачественных новообразований этого органа. Наиболее часто в яичники метастазирует рак из желудка, тонкого и толстого кишечника, молочной железы и матки. Метастазы рака желудка и кишечника в яичники носят название опухолей Крукенберга, по имени автора, впервые описавшего их гистологическую структуру.
При гистологическом исследовании в этих опухолях обнаружи вают атипичные перстневидные клетки. Строма опухоли напоминает саркоматозную ткань. Клиническое течение метастатического рака часто бедно симптомами и скрывается за проявлением основного заболевания, и только при большой величине опухоли у больных появляются боли внизу живота и увеличение его размеров. Но иногда раньше выявляется опухоль яичника и лишь при обследовании других органов определяют ее метастатическое происхождение.
Метастатические опухоли преимущественно двусторонние, имеют неравномерную консистенцию (местами плотную, местами эластическую) и бугристую поверхность. Опухоли, как правило, обладают подвижностью и сопровождаются появлением выпота в брюшной полости.
Пролиферирующая папиллярная цистаденома яичников
Пролиферирующая папиллярная цистаденома яичников является особым новообразованием, при котором, несмотря на отсутствие элементов атипии в строении опухоли, клиническое течение бывает злокачественным.
Опухоли обычно двусторонние, имеют неправильно округлую форму и выполнены нежными беловатыми сосочковыми разрастаниями. Подобные же разрастания имеются и по поверхности тонкостенной капсулы опухоли. При гистологическом исследовании обнаруживают обильно ветвящиеся сосочки, покрытые цилиндрическим эпителием.
Заболевание сопровождается ранним появлением и быстрым нарастанием выпота в брюшной полости, а иногда и в плевральных полостях.
Характерным для этой опухоли является быстрая диссеминация по висцеральной и париетальной брюшине и метастазирование в лимфатические узлы большого сальника. При дальнейшем росте опухоль выполняет весь малый таз и имеет вид неподвижных опухолевых узлов, плотно спаянных с маткой, мочевым пузырем и прямой кишкой. Общее состояние больных, несмотря на значительное распространение опухолевого процесса, в течение длительного времени может оставаться удовлетворительным.
Псевдомиксома яичников
Псевдомиксома яичника встречается редко и является разновидностью псевдомуцинозной кистомы. Псевдомиксома яичника имеет вид тонкостенных кистозных образований, заполненных желеобразным содержимым. Стенки кист легко рвутся, и содержимое вместе с эпителием, их покрывающим и продуцирующим слизь, попадает в брюшную полость. Имплантация по брюшине слизеобразующего эпителия приводит к возникновению новых псевдомиксом и желеобразного тягучего содержимого в брюшной полости.
Тератобластома
Тератобластома относится к редким злокачественным новообразованиям яичников и встречается у девушек и женщин в молодом возрасте — 20—30 лет. Тератобластома развивается вследствие малигнизации тератомы. Опухоль имеет солидное строение с низкой степенью дифференцировки тканей, с выраженным полиморфизмом и атипией клеток. Тератобластома характеризуется быстрым ростом и злокачественным клиническим течением с диссеминацией и обширным метастазированием по лимфатическим путям.
Саркома
Саркома яичника встречается исключительно редко. Опухоль односторонняя, плотная, серо-белого цвета. В поздних стадиях опухоль становится рыхлой и проникает в окружающие ткани. Микроскопически чаще всего имеет строение круглоклеточной или веретеноклеточной саркомы. Клиническое течение злокачественное, сопровождается метастазированием по лимфатическим и кровеносным путям.
Гормональноактивные опухоли яичников
Гормональноактивные опухоли яичников характеризуются повышенной продукцией половых гормонов в организме и их воздействием на внешний облик женщины и на состояние органоз, находящихся под их влиянием. Гормональноактивные опухоли яичников составляют около 2% всех новообразований яичников.
Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома) встречается редко, в любом возрасте, но преимущественно в возрасте 50—60 лет. Получение опухоли типа гранулезоклеточной в эксперименте у животных позволяет предполагать, что развитие этой опухоли у женщин наступает под влиянием измененного гормонального равновесия из пролифератов гранулезы в яичниках. Опухоль имеет плотную капсулу белого или желтоватого цвета, плотно-эластическую консистенцию, гладкую или бугристую поверхность, на разрезе солидное или губчатое строение. При гистологическом исследовании обнаруживают комплексы полиморфных клеток, обладающих сходством с гранулезой фолликулов. Опухоль полиморфна, что связано с различным функциональным состоянием клеток.
Симптоматология при гранулезоклеточной опухоли зависит от возраста больной. У девочек влияние опухоли выражается в преждевременном половом созревании, раннем развитии вторичных половых признаков, гипертрофии клитора и появлении маточных кровотечений. У менструирующих женщин при развитии опухоли наблюдается удлинение и усиление менструаций, появление кровотечений в межменструальном периоде и реже — прекращение менструаций. У женщин в глубокой менопаузе наступают явления «омоложения»: циклические кровотечения, которые расцениваются как возобновление менструаций, ациклические выделения крови, увеличение молочных желез, появление гиперплазии и полипоза слизистой оболочки матки.
При обследовании обнаруживают одностороннюю, туго-эластической консистенции опухоль с гладкой, иногда неровной поверхностью, нередко спаянную с маткой.
Текаклеточная опухоль (текома) является второй разновидностью эстрогенопродуцирующих опухолей. Встречается реже, чем гранулезоклеточная опухоль, преимущественно у женщин в периоде менопаузы. Опухоль имеет округлую форму, плотную консистенцию, фиброзна, на разрезе белесовато-желтого цвета. При гистологическом исследовании характерна лютеинизация и вакуолизация клеток текомы.
Текаклеточная опухоль у больных в менопаузе вызывает такие же изменения, какие наблюдаются и при гранулезоклеточной опухоли. Однако эстрогенное влияние текаклеточной опухоли обычно выражено еще сильнее. Кроме гиперплазии эндометрия, этой опухоли часто сопутствуют гипертрофия миометрия, фибромиомы матки. Описаны случаи сочетания рака тела матки и текаклеточной опухоли яичника. Текома — односторонняя опухоль, обычно подвижная, редко достигает больших размеров.
Аренобластома является омужествляющей опухолью яичника. Встречается очень редко у женщин в любом возрасте, но преимущественно в возрасте 20—35 лет. Опухоль имеет форму небольшого плотного узла, заключенного в капсулу, на разрезе серого или желтоватого цвета. Состоит из веретенообразных, кубических или низкоцилиндрических клеток, похожих на сертолиевы. Начало развития аренобластомы характеризуется симптомами дефеминизации. Наступает аменорея, уплощение и атрофия молочных желез, отвращение к половой жизни, бесплодие. В дальнейшем появляются симптомы омужествления: фигура женщины становится угловатой, меняются привычные для женского лица контуры, грубеет голос, на коже появляются акне. Отмечается обильный рост волос по мужского типу на лице и теле и гипертрофия клитора.
Аренобластома, — как правило, односторонняя опухоль небольшой величины и плотной консистенции. Дисгерминома яичника — редкая злокачественная опухоль, развивающаяся из незрелых половых клеток. Наблюдается преимущественно в молодом возрасте. Размеры дисгерминомы колеблются в широких пределах. Консистенция опухоли может быть плотной или мягкой (при обширных некрозах). На разрезе опухоль имеет серый цвет, иногда с участками кровоизлияния и некроза. Гистологически дисгерминома может напоминать семиному или хорионэпителиому.
Развитие дисгерминомы у девочек и молодых женщин часто происходит на фоне некоторых признаков инфантилизма с поздним появлением первых менструаций или аменореей. Наблюдается недоразвитие молочных желез и наружных половых органов. Опухоль чаще возникает в одном яичнике, но встречается и двустороннее их поражение.
При дисгерминоме отмечают повышенное содержание гонадотропного гормона в моче больных. Биологическая реакция на гонадотропины обычно бывает положительная.
Клиническое течение дисгерминомы характеризуется выраженной злокачественностью и метастазированием по лимфатическим путям (парааортальные лимфатические узлы) и кровеносным путям (легкие, мозг).
Опухоль Бреннера — редкая форма гормональноактивного новообразования яичников. Встречается у женщин в возрасте 50—60 лет. Название получила по имени автора, описавшего ее. Опухоль Бреннера является одно- или двусторонней, имеет овальную форму, бугристую поверхность и очень плотную консистенцию. Микроскопически среди фиброзной ткани видны неравномерно расположенные эпителиальные элементы, образующие различные структуры. Опухоль Бреннера вызывает у женщин в менопаузе появление кровянистых выделений, сопровождается гиперплазией и полипозом слизистой полости матки. При обследовании в малом тазу определяется округлой формы опухоль деревянистой плотности.
Диагностика злокачественных опухолей яичников
Рак яичника в начальной стадии не имеет явных клинических признаков отличия от доброкачественной опухоли. Определение в малом тазу опухоли неравномерной консистенции с бугристой или слегка неровной поверхностью, ограниченной подвижности и расположенной сбоку или позади матки заставляет подозревать злокачественное новообразование яичника. В крови больных пои начальной стадии рака яичника часто наблюдается ускорение РОЭ и лейкоцитоз.
В противоположность раку яичников со стертой клинической картиной в раннем периоде развития гормональноактивные опухоли уже в самом начале своего возникновения проявляются воздействием на внешний облик женщины и на состояние гениталий. Появление маточных кровотечений, признаков «омоложения» и гиперплазии эндометрия при обнаружении в малом тазу одностороннего опухолевого образования яичника позволяет заподозрить наличие гормональноактивной оженствляющей опухоли яичника. Если при этом перечисленные симптомы возникли у женщины в менопаузе, а обнаруженная опухоль имеет плотную консистенцию, то более вероятен диагноз текаклеточной опухоли.
Для оженствляющей гранулезоклеточной опухоли характерно развитие ее у менструирующих женщин, а сама опухоль имеет тугоэластическую консистенцию. Дисгерминома чаще всего поражает девочек н молодых женщин, и гормональное влияние при этой опухоли выражено слабее, чем у двух предыдущих, но часто можно усмотреть дисфункцию яичников. Появление омужествляюших симптомов при наличии опухоли в малом тазу почти всегда свидетельствует о развитии аренобластомы.
При распространенном раке яичников, сопровождающемся выпотом в брюшной, а иногда и в плевральных полостях, при выраженных общих и местных симптомах заболевания установить клинический диагноз рака уже не представляет трудности. Иногда рак яичников с небольшой первичной опухолью сопровождается диссеминацией по брюшине и значительным асцитом. В таких случаях гинекологическое исследование не дает четких данных о состоянии внутренних гениталий. Для уточнения диагноза необходимо повторить исследование после эвакуации асцитической жидкости. Асцитическая жидкость геморрагического характера чаще наблюдается при саркоме яичника и раках с особо злокачественным течением. Желеобразное содержимое, полученное при пункции брюшной полости, характерно для псевдомиксомы яичников и брюшины.
Первым вспомогательным методом диагностики рака яичников является цитологическое исследование асцитической жидкости. При раке яичников в асцитической жидкости обнаруживают элементы злокачественного новообразования, чаще всего в виде сосочковых или железистых структур и разрозненных атипичных эпителиальных клеток. Обнаружение сосочковых структур без атипии и полиморфизма клеток характерно для папиллярной цистаденомы яичника. При опухолях яичников необходимо производить рентгенологическое обследование желудка и кишечника для исключения возможности первичного поражения раком этих органов. Для установления степени распространения рака и выявления возможного выпота в плевральных полостях обязательно производится рентгеноскопия грудной клетки.
При подозрении на опухоль яичника типа дисгерминомы следует произвести реакцию мочи на гонадотропины, которая положительна при этой опухоли. С целью уточнения расположения злокачественной опухоли, не сопровождающейся асцитом, применяется рентгенологическое обследование в виде контрастной гистерографии на фоне пневмоперитонеума. В большинстве случаев окончательный диагноз злокачественной опухоли яичника устанавливается лишь при чревосечении или после гистологического исследования удаленной опухоли.
Дифференциальная диагностика. Злокачественные опухоли яичника следует дифференцировать с доброкачественными опухолями яичника и матки, воспалительными заболеваниями придатков и метастазами рака в яичники. Доброкачественные опухоли яичников обычно односторонние и подвижные, не сопровождаются асцитом (исключением является фиброма яичников). Миомы матки сходны с раком яичников в стадии его распространения на параметральную клетчатку и образования инфильтрата, окутывающего матку. Для дифференциальной диагностики имеют значение анамнестические данные, измерение длины полости матки маточным зондом (при миоме длина полости матки обычно увеличена), гистеросальпингография с пневмоперитонеумом.
Воспалительные заболевания придатков матки особенно подозрительны по возможности возникновения злокачественного роста при наличии осумкованных образований, не сопровождающихся острыми воспалительными явлениями. В таких случаях рекомендуется проведение лечения антибиотиками в течение 3—4 недель. При отсутствии эффекта от лечения или выделении роста образования в малом тазу показано чревосечение.
Метастатические опухоли яичника (см. Метастатический рак яичника) чаще бывают двусторонними, имеют неравномерную консистенцию, бугристую поверхность и обладают подвижностью. Тщательное клиническое и рентгенологическое обследование больной помогает установить диагноз.
Лечение злокачественных опухолей яичников
При лечении злокачественных новообразований яичников применяется хирургический, комбинированный или комплексный метод. Комплексное лечение включает, помимо оперативного вмешательства, лучевое лечение или химиотерапию и гормонотерапию. Хирургическое лечение при злокачественных опухолях яичников может быть единственным лечебным методом или является одним из компонентов в комплексе лечебных мероприятий.
При I и II стадиях заболевания применяется радикальная операция, которая должна выполняться в виде экстирпации или надвлагалищной ампутации матки с придатками. При операциях хирург должен стремиться сохранить целость кистозных образований в опухоли яичника и не допустить попадания жидкого содержимого опухолей в брюшную полость. Дополнительно следует производить резекцию большого сальника, даже при отсутствии в нем видимых метастатических узлов. При III и IV стадиях распространения злокачественных опухолей яичников, при отсутствии выраженных противопоказаний к операции, последняя допустима с паллиативными целями удаления основных массивов опухолей и измененного сальника. При злокачественных опухолях яичников, в особенности при распространении и диссеминации их в брюшной полости, хирургическое лечение должно сочетаться с другими лечебными мероприятиями: лучевым лечением, химиотерапией.
Лучевое лечение производится обычно после оперативного вмешательства и преследует цель дополнительного воздействия на элементы опухоли. Облучению подвергается вся брюшная полость путем воздействия наружных источников излучения. В качестве излучателей используются рентгеновы лучи или лучи радиоактивного кобальта (телегамма-установка). Применяются 6 или 8 кожных полей, расположенных спереди и сзади брюшной полости. Разовая доза 200—300 r; суммарная доза на каждое поле 1500—2000 r. При оставшемся в брюшной полости (неудалеяном) узле опухоли целесообразно локальное облучение данного узла с использованием рентгенотерапии через свинцовую решетку, что позволяет увеличить разовые и суммарные дозы, или облучение на телегамма-установке.
Дополнительной мерой воздействия может служить введение в брюшную полость радиоактивного коллоидного золота (Аu198). Применение последнего целесообразно при наличии мелких диссеминатов опухоли по брюшине (после удаления основного массива опухоли) и при наличии выпотов в брюшную и в плевральную полости. Доза радиоактивного золота колеблется от 70 до 100 mc.
Химиотерапия в лечении злокачественных новообразований яичников в настоящее время находит все большее применение. Назначаются противоопухолевые препараты: ТиоТЭФ (тиофосфамид), циклофосфан, сарколизин и противоопухолевый антибиотик хризомаллин (см. Противоопухолевые препараты). Лечение противоопухолевым препаратом при отсутствии противопоказаний можно проводить начиная с введения его в брюшную полость в момент окончания операции с продолжением терапии в послеоперационном периоде в виде внутрибрюшинных, внутривенных или внутримышечных инъекций. При распространенных злокачественных опухолях яичников целесообразно применение химиотерапевтических препаратов перед оперативным вмешательством (если оно окажется возможным) или как единственный метод лечения.
При злокачественных опухолях, сопровождающихся выпотом в брюшной полости, следует вводить препарат внутрибрюшинно после эвакуации асцитической жидкости. При наличии гидроторакса после эвакуации жидкости в плевральную полость также вводят противоопухолевый препарат. Внутрибрюшинное и внутриплевральное введение чередуется с внутривенными или внутримышечными инъекциями.
Препараты ТиоТЭФ, циклофосфан и сарколизин рекомендуются для лечения рака яичников папиллярного и железистого строения. При псевдомиксоме яичников следует применять сарколизин. В комбинации с этими препаратами, а также с лучевой терапией применяется противоопухолевый антибиотик хризомаллин, который не оказывает угнетения лейко- и гемопоэза и не вызывает лейкопении и тромбоцитопении.
Препарат ТиоТЭФ вводят по 15—20 мг через день внутримышечно. Внутрибрюшинно вводят 40 мг, внутриплеврально — по 20 мг в каждую плевральную полость: общая доза на курс лечения 200 мг. Циклофосфан применяют в виде внутривенных и внутримышечных инъекций по 200 мг ежедневно. Внутрибрюшинно вводят 400 мг, внутриплеврально — по 200 мг в каждую плевральную полость. Общая доза на курс лечения 6000—8000 мг. Сарколизин вводят внутрибрюшинно или внутривенно по 30—50 мг один раз в неделю, общая доза на курс лечения 150—200 мг. Хризомаллин применяют внутривенно в дозе 500 у через день. Внутрибрюшинное введение по 500—1000 у; общая доза 7000—10 000 у.
Гормонотерапия при злокачественных новообразованиях яичников обычно осуществляется в комплексе с другими лечебными мероприятиями. Преимущественно применяются андрогенные препараты: тестостерон-пропионат вводят внутримышечно по 50 мг (1 мл 5% раствора) через день в течение 1 1/2—2 месяцев. Затем рекомендуется принимать метилтестостерон по 20 мг (4 таблетки по 0,005 г под язык) ежедневно с постепенным снижением дозы в последующие месяцы до 1—2 таблеток.
Прогноз при злокачественных новообразованиях яичников различен и зависит от гистологической формы опухоли. Результаты лечения у большинства авторов не превышают 30% излеченности. Слабая эффективность лечебных мероприятий при раке яичников объясняется поздней обращаемостью больных при наличии уже распространенного опухолевого процесса. Излеченность выше у больных с некоторыми формами гормональноактивных опухолей (гранулезоклеточная опухоль, текома) и составляет 50%.
Больные раком яичников после проведенного специального лечения нуждаются в систематическом наблюдении онколога-гинеколога. Способность к профессиональному труду, как правило, у них утрачена.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
