«Справочник по онкологии»
Под редакцией доктора медицинских наук Б. Е. Петерсона.
Издательство «Медицина», Москва, 1964 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Рак наружных половых органов встречается редко, занимает 4-е место среди опухолей женской половой сферы. Возникает у женщин чаще всего в возрасте 60—70 лет.
Раку наружных половых органов часто сопутствует нарушение деятельности эндокринных желез, выражающееся в понижении или раннем прекращении менструальной функции и наступлении менопаузы. Отмечается частое сочетание рака наружных половых органов с общим ожирением и диабетом. Возникновению рака предшествуют местные дистрофические процессы, вызывающие зуд и приводящие к возникновению дискератозов (лейкоплакия, крауроз).
Предраковые заболевания. Лейкоплакия имеет вид белых или сероватых пятен или бляшек, слегка возвышающихся над окружающей слизистой. Располагаются они на слизистой малых половых губ и в окружности клитора. Вначале имеют небольшие размеры и резкие границы. Увеличиваясь в размере, сливаются и образуют крупные бляшки с трещинами и изъязвлениями. Заболевание сопровождается зудом и часто сочетается с краурозом.
Крауроз характеризуется сморщиванием и атрофией наружных половых органов. Слизистая и кожа теряют эластичность, пигментацию, уменьшается растительность. Резко истонченная слизистая приобретает вид смятой пергаментной бумаги. В выраженных формах наблюдается сужение входа во влагалище.
Лечение предраковых заболеваний. При появлении зуда следует исключить диабет, глистную инвазию. Общее воздействие включает процедуры, направленные на урегулирование нервной и эндокринной систем (гимнастика, соблюдение режима труда и отдыха, исключение пряностей и спиртных напитков из пищевого рациона и т. д.). Местно — зудоуспокаивающие средства (10% анестезиновал мазь. 2% димедроловая мазь). При отсутствии успеха от анестезирующих мазей рекомендуется новокаиновая проводниковая блокада срамного нерва (по 80—100 мл 0,5% раствора новокаина с добавлением 100 000 ЕД пенициллина с каждой стороны). При наличии выраженной лейкоплакии и крауроза показано оперативное лечение — вульвэктомия.
Патологическая анатомия. Рак наружных половых органов чаше всего бывает плоскоклеточным ороговевающим; реже обнаруживают плоскоклеточный неороговевающий и низкодифференцированный рак. Железистые формы рака встречаются еще реже.
Клиника. Ранние симптомы рака сходны с таковыми при предопухолевых заболеваниях — это зуд и жжение в области наружных половых органов. Затем больные обращают внимание на появление серозного отделяемого с примесью крови. Попадание мочи при мочеиспускании на изъязвленную поверхность опухоли вызывает боли. Болевой симптом раньше и чаше выражен при раке клитора. Инфильтрирующий рост опухоли в глубину приводит к появлению постоянных болей. Распад опухоли вызывает кровотечение, а инфицирование — появление гнойного ихорозного отделяемого.
Рак чаще всего локализуется в области больших половых губ, затем малых половых губ и клитора. Начальная форма рака наружных половых органов может иметь характер изъязвления, плотного узелка или бородавчатых разрастаний. Отмечается плотность ткани и легкая кровоточивость. Выраженная опухоль имеет вид: а) экзофитных бугристых разрастаний, легко кровоточащих и изъязвляющихся; б) плотного узла, спаянного с подлежащими тканями (при дальнейшем росте опухоли кожа над ней изъязвляется); в) плоской язвы с неровным бугристым дном и вилообразными кровоточащими краями.
Опухоль быстро инфильтрирует подлежащую ткань и при дальнейшем росте распространяется на влагалище, уретру и промежность. Обилие лимфатических и кровеносных сосудов ведет к быстрому метастазированию. Рак наружных половых органов метастазирует в паховые, бедренные и подвздошные лимфатические узлы. По мере роста первичной опухоли появляются метастазы в паховые лимфатические узлы на стороне поражения, а затем возникают перекрестные метастазы в паховых лимфатических узлах другой стороны. Особенно быстрое метастазирование наблюдается при раке клитора.
Метастатические лимфатические узлы имеют круглую форму, плотную консистенцию и вначале обладают подвижностью. При прорастании опухолью капсулы лимфатических узлов последние образуют плотный бугристый конгломерат, спаянный с подлежащими тканями и кожей. В дальнейшем наблюдается изъязвление кожи над конгломератом метастатических лимфатических узлов. Классификация:
I стадия — опухоль или язва до 2 см в диаметре, локализующаяся в поверхностных слоях кожи или слизистой, без метастазов.
II стадия — опухоль с инфильтрацией подлежащих мягких тканей или поверхностные опухоли больших размеров с одиночными подвижными паховыми метастазами.
III стадия — рак глубоко инфильтрует подлежащие ткани, создавая полную неподвижность пораженной области. В паховых областях односторонние ограниченно подвижные или двусторонние подвижные метастазы.
IV стадия — рак с распространением на соседние органы (влагалище, уретра, прямая кишка) или с метастазами в отдаленные органы.
Диагностика. Ввиду сходства ранних симптомов и клинической картины рака наружных половых органов и предраковых заболеваний начало рака часто протекает незаметно. Распознаванию рака может помочь цитологическое исследование мазка-отпечатка с поверхности изъязвления или мазка, приготовленного из соскоба с подозрительного участка слизистой. Окончательный диагноз устанавливается биопсией.
Для диагностики метастазов в поверхностные лимфатические узлы применяется пункция их с целью получения пунктата для цитологического исследования. Рак наружных половых органов следует отличать от следующих заболеваний.
Папиллома — одиночное дольчатое образование круглой формы, мягкой консистенции, имеет тонкую ножку без инфильтрации подлежащих тканей. Остроконечные кондиломы имеют вид множественных мягких тонких сосочков, встречаются у молодых женщин и располагаются у входа во влагалище и на его слизистой вокруг заднепроходного отверстия. Хроническая язва имеет небольшие размеры, располагается в области передней и задней спайки, отличается резкой болезненностью и воспалительной инфильтрацией окружающих тканей. Туберкулезная язва имеет характер поверхностного изъязвления с зернистым сальным дном и подрытыми краями.
Лечение. Лечение рака наружных половых органов состоит из следующих этапов.
1. Предоперационная лучевая терапия первичной опухоли и регионарных зон метастазирования.
2. Операция — вульвэктомия, преимущественно электрохирургическим способом.
3. Хирургическое удаление лимфатических узлов и клетчатки паховых и подвздошных областей (операция Дюпена).
Предоперационная лучевая терапия первичной опухоли проводится с помощью аппаратов для близкофокусной рентгенотерапии (напряжение генерирования 60 kV), разовая доза 300 r и суммарная очаговая доза 3000—5000 r.
Одновременно с близкофокусной рентгенотерапией на промежностное поле проводится близкофокусная гамматерапия. Разовая доза 200 r, суммарная очаговая доза 2500—3000 r. Предоперационная лучевая терапия регионарных зон метастазирования включает облучение правой и левой паховых областей на телегамма-установке ГУТСо-400 (2500—3000 r на поле) или на рентгенотерапевтическом аппарате с использованием свинцовой решетки (общая доза на каждое поле 4500—5000 r).
При I стадии при полном рассасывании первичной опухоли лечение может быть ограничено лучевыми методами и больную следует оставить под тщательным систематическим наблюдением. Пои наличии остаточной опухоли показана операция — вульвэктомия. При противопоказаниях к операции со стороны общего состояния больной необходимо на область опухоли добавить внутритканевую гамматерапию в общей дозе 2000—3000 r.
При II и III стадии после стихания местных реактивных явлений производится операция — вульвэктомия элекрохирургическим способом и операция Дюкена (одномоментно или двухмоментно в зависимости от общего состояния больной).
При IV стадии лечение симптоматическое.
Операция вульвэктомии при раке — тотальная экстирпация вульвы с удалением больших и малых половых губ, клитора и жировой клетчатке надлобковой области. Наружный овальный разрез кожи окаймляет большие половые губы, проходит спереди по коже лобка на уровне верхнего края лонного сочленения и сзади, отступя от задней спайки влагалища на 1.5 см. Внутренний круговой разрез проходит по границе со слизистой влагалища, спереди на 1 —1,5 см отступя от наружного отверстия мочеиспускательного канала. Последующее круговое иссечение подкожной жировой клетчатки производится электроножом. После иссечения вульвы и наложения погружных швов на подкожножировую клетчатку в боковые отделы раны вставляют резиновые дренажи на двое суток. Шелковые швы на кожу и стерильная Т-образная повязка.
Прогноз. Рак наружных половых органов характеризуется злокачественным течением и ранним метзстазированием. Рак поражает женщин преимущественно в пожилом возрасте и проведение всего комплекса лечебных мероприятий часто бывает затруднено из-за наличия противопоказаний со стороны общего состояния. При лучевой терапии трехлетнее излечение составляет 50%, а пятилетнее — 29%. Наиболее эффективным является комбинированное лечение, при котором трехлетнее излечение наблюдается у 63% больных и пятилетнее — у 57% больных. Больным после проведенного лечения противопоказан тяжелый физический труд, связанный с длительной ходьбой.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
