Заглавие настоящей работы несколько шире ее содержания. В книге освещено лучевое лечение больных злокачественными опухолями полости рта, мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки. Лечение сравнительно редко встречающихся опухолей слизистой задней стенки ротового отдела глотки, а также верхней челюсти заслуживает изолированного описания и поэтому здесь не обсуждается.
Злокачественные опухоли полости рта, мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки объединены нами в особую группу по признаку общности применяемой методики и приемов лучевого лечения. В основу настоящей работы положен опыт Государственного онкологического института имени П. А. Герцена по лучевому и частично комбинированному лечению 437 больных со злокачественными опухолями полости рта, мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки.
Как известно, в онкологии при оценке эффективности лечебных методов необходима длительность наблюдения не менее 5 лет после окончания лечения больных. Поэтому нами рассмотрены методики лечения больных за срок с 1945 по 1952 г. в свете отдаленных результатов лечения. Мы пользовались данными значения величины дозы, измеренной в воздухе, которые могут быть рассчитаны и в единицах поглощенной дозы. В качестве примера такого расчета приводим исчисление поглощенной дозы с типовых полей облучения при лечении опухолей миндалин и языка.
Условия облучения: короткофокусная гамма-установка, кожно-фокусное расстояние 6 см, глубина расположения опухоли от кожи 3 см, диаметр опухоли 3 см, средняя мощность дозы 14 r/мин. При облучении только с одного из 3 типовых полей средняя общая доза на кожу не более 6000 r. Вычисления сделаны с использованием таблиц распределения относительных процентных глубинных доз в одном фантоме. При исчислении поглощенной дозы в радах взят коэффициент для воды — 0,974 (по Кронгаузу).
Таким образом, при средней общей дозе 6000 r на кожу с 3 полей облучения поглощенная доза в опухоли составит около 3540 рад. Недостающая часть очаговой дозы (в среднем около 6000 r) может быть восполнена за счет внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии, внедрением игл или внутриротовой аппликацией радия на муляже.
При облучении аналогичной опухоли с одного подчелюстного поля на телегаммаустановке ГУТ-СО-400 при кожно-фокусном расстоянии, ранном 35 см, относительная глубинная доза составляет 72%.
В общей части настоящей работы обсуждены теоретические предпосылки лучевого лечения, дано обоснование предлагаемой методики лучевого лечения. В последующих 3 главах изложены частные разделы: 1) лечение рака языка; 2) лечение рака слизистой дна полости рта, альвеолярного отростка нижней челюсти и щек, 3) лечение опухолей мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки.
Особое внимание уделено описанию выработанных на собственном опыте и оправдавших себя технических приемов внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии, а также особенностей анестезии и техники фиксации при внедрении, а затем извлечении радионосных игл.
Злокачественные опухоли полости рта и ротового отдела глотки составляют всего около 1,5—2% общего количества злокачественных новообразований человека. При этом наиболее часто поражаются язык и миндалины. Однако Н. Н. Петров (1952) пишет, что опухоли полости рта и ротового отдела глотки занимают очень большое место в практической онкологии по тяжести вызываемых ими страданий и ото разнообразию и сложности выполнения их лечения.
Трудно объясним тот факт, что опухоли полости рта и зева, столь легко доступные обозрению, вызывающие боли и быстрый распад с дурным запахом, так поздно фиксируют на себе внимание больных. Ведь в большинстве случаев обращение к врачу происходит в поздних стадиях заболевания. Этому несомненно способствует недостаточно серьезное отношение врачей и населения к периодической санации полости рта.
Для опухолей полости рта и ротового отдела глотки лучевая терапия является основным методом лечения. Хирургическое лечение еще сохраняет самостоятельное значение в тех редких случаях, когда больной попадает к врачу в начальных стадиях заболевания. Однако присутствие в ротовой полости богатой микрофлоры, при наличии кариозных зубов, обломков их корней и плохо пригнанных протезов, создает постоянную угрозу тяжелых осложнений воспалительного характера. Вследствие малых габаритов ротовой полости и зева радикальность операции связана с опасностью близкого расположения операционной раны к поверхности кости или к жировой клетчатке подчелюстноподбородочной области, наконец, к крупным сосудам шеи.
Гораздо меньшую возможность воспалительных осложнений несут с собой те виды лучевой терапии, которые не требуют нарушения целости тканей. Лучевое воздействие сказывается уменьшением распада и объема опухоли. Поэтому оперативному вмешательству в ротовой полости целесообразно предпочитать предоперационное облучение. Среди других органов ротовой полости и зева исключение составляет подвижный мышечный орган — язык, занимающий к тому же серединное положение. Поэтому для опухолей языка показано комбинированное лечение (состоящее из предоперационной лучевой терапии и половинной электроэксцизии).
Практически в настоящее время в ротовой полости и ротовом отделе глотки комбинированное лечение применяется только для операбильного рака языка. В остальных случаях при лечении опухолей полости рта и ротового отдела глотки главенствующая роль должна быть отведена лучевой терапии, которой и посвящена настоящая работа.
Соответственно онкологическим принципам лечения злокачественных опухолей лучевое лечение опухолей полости рта, мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки в качестве основного условия выдвигает необходимость облучать не только первичный очаг опухоли, но в одном блоке и ткани, среди которых пролегают пути лимфатического оттока опухоли, до первого регионарного барьера включительно.
Если для большинства опухолей непременное требование индивидуализации плана лучевой терапии далеко не всегда выполнимо, то для опухолей полости рта и ротового отдела глотки оно строго обязательно и к этому имеются все предпосылки. Преимущество опухолей рассматриваемой локализации заключается в том, что, помимо возможности их облучения через неизмененную кожу, лучевое воздействие может быть направлено на опухоль и непосредственно, со стороны ротовой полости и ротового отдела глотки.
С целью максимально использовать благоприятное топографическое положение опухолей полости рта и ротового отдела глотки на обширном материале Государственного онкологического института имени П. А. Герцена была выработана и изучена рекомендуемая методика сочетанного лучевого лечения. В ней нашли свое место, во-первых, преднамеренно дифференцированное распределение дозы облучения за счет присоединения внутриполостного облучения к наружному дистанционному (с увеличением дозы на опухоль в целом и в отдельных ее участках), во-вторых, продуманное распределение дозы облучения во времени, чтобы существенное дополнительное лучевое воздействие на первичный очаг опухоли выполнялось в начале лучевого лечения. Последнее диктуется необходимостью к периоду резорбции опухоли по возможности сохранить реактивность нормальных тканей в состоянии, близком к физиологическому, с тем, чтобы обеспечить их активное участие в реализации лучевого воздействия на опухоль.
Методика лучевой терапии, заключающаяся в ежедневном сочетании с самого начала лечения внутриполостного и наружного дистанционного облучения, оказалась высокоэффективной.
Лучевая терапия распространенного зрелого плоскоклеточного рака с метастазами может иметь только паллиативную цель — уменьшение болей и приостановку роста опухоли на несколько месяцев. Успех лечения запущенных морфологически слабодифференцированных опухолей зева с паллиативными целями не отличается особенностями методики.
При рецидивах опухолей полости рта и ротового отдела глотки лучевая терапия успешна, особенно тогда, когда опухоль еще операбильна или при первоначальном лечении были использованы не все терапевтические возможности (в частности, не применялось дополнительное внутриротовое облучение). После повторного лечения еще более 30% больных могут быть излечены на срок не менее 3 лет.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
