В настоящее время не существует способа специфического лечения опухолей, и тем не менее эффективность лечения опухолей повышается с каждым годом. Для излечения больного, страдающего злокачественной опухолью, может оказаться пригодным тот или иной метод лечения, а еще чаще — сочетание отдельных видов какого-либо метода или комбинирование групп методов, в комплексе которых почетное место занимает лучевая терапия.
Справедливо требование, выдвинутое для онкологии Н. Н. Петровым (1956): «Мы всегда должны искать способы лечения, подходящие для тех или иных больных, но не искать больных или „случаев", подходящих для каких-либо лечебных приемов».
Несомненно, все более широкое внедрение комбинированных и комплексных методов лечения отражает прогрессивное направление в онкологии. Лучевая терапия также не владеет единой методикой лечения опухолей. Однако накопленный опыт лучевого лечения опухолей, современные данные радиобиологии и высокий уровень технического оснащения могут служить основой для создания эффективной системы лучевого лечения той или иной группы опухолей.
В схеме лучевого лечения должны быть подобраны оптимальные условия облучения соответственно особенностям каждой опухоли или, группы однотипных опухолей. Как известно, под условиями облучения понимают физико-технические условия облучения, продолжительность лечения и дозу облучения. Изучение этих основных вопросов лучевой терапии плодотворно главным образом в клиническом аспекте.
Излечение первичной опухоли полости рта и ротового отдела глотки без лечения уже выявившихся метастазов и без воздействия на зоны возможного метастазирования, конечно, еще не обеспечивает окончательное излечение больного. Однако лечение первичной опухоли является ведущим. В ранних стадиях некоторые радиологи ограничиваются только лечением первичного очага опухоли. С онкологических позиций мы считаем это неправильным. Как раз при лечении опухолей ранних стадий некоторое увеличение объема облучения (за счет включения путей первого регионарного лимфатического барьера) мало отражается на состоянии окружающих тканей и не препятствует применению нужной дозы. Между тем облучение первых зон метастазирования делает лечение более надежным.
Многочисленные собственные наблюдения показывают, что и в поздних стадиях заболевания излечение первичного очага опухоли оказывает положительное влияние на дальнейшее течение заболевания. При излеченном первичном очаге опухоли рост метастазов замедляется, иногда открывается возможность дополнительного излечения метастазов. Во всяком случае продолжительность жизни больных увеличивается. П. А. Герцен (1956) подчеркивал значение излечения первичного очага рака языка. Он придерживался концепции, что излечение первичного очага опухоли задерживает рост метастазов и высказывался в пользу лечебного воздействия (в том числе даже хирургического) на метастазы первого регионарного барьера, несмотря на наличие других переносов. Он считал, что устранение метастазов первого порядка может задержать развитие метастазов второго порядка и отдаленных метастазов.
Глюксман (Glucksmann, 1950), детально изучавший строение тканей опухолевого ложа при лучевой терапии, приходит к выводу, что хотя наличие метастазов снижает шансы на излечение первичного очага опухоли, все же ведущую роль в неизлечимости такого больного играет радиорезистентность первичной опухоли. Бо (Baud, 1950), анализируя результаты лучевого лечения 1055 больных раком языка, косвенно подтверждает это положение: она указывает, что в основном неизлеченные больные погибли от редицива опухоли (при наличии метастазов). Только 8% больных погибли от метастазов при излеченном первичном очаге опухоли.
Таким образом, излечение первичного очага опухоли играло решающую роль во всем течении болезни. Матэ Корна (Mathey Cornat, 1939) и ряд других авторов предпочитают сначала излечить первичный очаг опухоли, а затем вмешиваться в область метастазов, которые, по мнению автора, при излеченном первичном очаге опухоли становятся более радиочувствительными. Инструктивные указания приказа Министерства здравоохранения СССР о допустимости изолированного лечения метастазов только при излеченной первичной опухоли отражают общее мнение, что состояние первичного очага опухоли является решающим для исхода лечения в делом.
Таким образом, в лечении больных со злокачественными опухолями полости рта, мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки ведущим звеном также является лечение первичного очага опухоли. Поэтому мы сочли уместным посвятить настоящую монографию главным образом выбору наиболее целесообразного способа лечения первичного очага опухоли. Наряду с этим описаны способы лечения метастазов и рецидивов злокачественных опухолей полости рта, мягкого неба и боковых стенок ротового отдела глотки; даны установки лечения, предпринимаемого с паллиативными целями, и т. д.
Лечение опухолей полости рта и ротового отдела глотки представляет собой одну из трудных проблем онкологии. До настоящего времени нет единого метода лечения этих опухолей. Хирургическое вмешательство остается только в качестве компонента комбинированного лечения, которое имеет преимущества при операбильном раке языка. Хирургический, а также комбинированный способ целесообразны при воздействии на операбильные метастазы. В остальных случаях применяется лучевое лечение.
Между хирургическим и лучевым способом лечения опухолей имеется существенное отличие. Хирургическое лечение приводит к удалению опухоли из организма больного, так что последующие процессы заживления протекают в тканйх, до того не измененных опухолевым процессом. Условия, которые создаются во время лучевой терапии, существенно иные, так как после лучевого воздействия опухоль в отличие от хирургического лечения остается на месте. Излечение бального зависит от того, насколько его организм оправится с резорбцией опухоли и последующими регенеративными процессами.
Согласно онкологическому принципу лучевого лечения, в основу которого легла предложенная Кутаром (Coutard, 1934) концепция анатомического поля, опухоль облучают в одном блоке с путями ее лимфатического оттока до первого регионарного барьера включительно. Для этой цели требуется применить излучение, равномерно распределяющееся во воем взятом для облучения объеме. Таким образом, повреждающее действие излучения неизбежно касается не только опухоли, но и частично нормальных тканей, среди которых пролегают пути ее лимфатического оттока.
Если применение такого ионизирующего излучения увенчается успехом, к концу лечения опухоль будет надежно повреждена. Последствием этого же лучевого воздействия на вовлеченные в облучение нормальные ткани к концу лечения явится резкое снижение их реактивности. Между тем именно эти нормальные ткани, прилежащие непосредственно к опухоли, частично (а может быть, и главным образом) осуществляют резорбцию опухоли и принимают участие в последующих процессах регенерации. О нарушении реактивности нормальных тканей под влиянием прямого или опосредованного через центральную нервную систему воздействия ионизирующих излучений говорят многие, главным образом отечественные авторы. Они подтверждают решающую роль окружающих тканей в процессах резорбции опухоли после ее облучения. Их многочисленные экспериментальные работы показали, что опухоль, облученная в дозе, достаточной для ее полной резорбции в организме животного, еще продолжает расти in vitro. При изучении непрямого действия ионизирующего излучения было установлено, что организм животного, подвергнутого облучению, участвует в резорбции опухоли: в то время как половина опухоли, оставленная после облучения в организме животного, резорбируется, другая половина той же опухоли, перевитая необлученным животным, продолжает свой рост (А. А. Кронтовский, 1926, 1929; И. П. Неворожкин, 1945; Л. М. Гольдштейн, 1929, 1951; М. И. Неменов, 1950; Е. И. Бакин, 1951; Б. Н. Могильницкий, 1952; М. Н. Побединский, 1954; Ю. Г. Григорьев, 1958; П. Д. Горизонтов, 1959; С. Н. Александров, 1960; А. В. Лебединский, 1960).
Эти экспериментальные материалы показывают, что окончательная ликвидация опухоли происходит, по-видимому, не только вследствие прямого лучевого воздействия на опухоль, но и в результате активной деятельности окружающих опухоль нормальных тканей, которые вовлекают остаточные структуры поврежденной лучами опухоли в присущий нормальным тканям физиологический тип жизнедеятельности (Н. Н. Петров, 1954; И. В. Давыдовский, 1959).
Так как реализация лучевого воздействия на опухоль в значительной степени падает на прилежащие нормальные ткани, обеспечение известной степени их сохранности на протяжении лучевого лечения и особенно к концу облучения остается одной из самых насущных задач радиобиологии. Для разрешения задачи избирательного повреждения опухоли (при одновременном сохранении окружающих ее нормальных тканей) имеет большое значение правильное определение объема облучения, необходимого для излечения опухоли. Патерсон (Paterson, 1952) справедливо считает, что оптимальная опухолевая доза зависит от трех основных факторов: объема облучаемых тканей, общей длительности облучения и величины физической дозы излучения.
Последние годы отмечены ревизией появившегося было увлечения большими дозами излучения и неумеренным расширением объема облучения за счет обширных зон регионарного метаетазирования. Подбирая необходимый объем облучения, следует очерчивать его максимально скупо, однако соблюдая онкологический принцип (воздействие на опухоль вместе с путями ее лимфатического оттока до первого регионарного барьера включительно). В связи с топографо-анатомической обстановкой злокачественных опухолей полости рта, мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки в поля облучения удается разом захватить область первых лимфатических барьеров и первичную опухоль, окаймленную 2—3 см неизмененных тканей.
При одностороннем поражении постоянной естественной анатомической границей наименьшего необходимого объема облучения является серединная сагиттальная плоскость черепа. На коже общий наибольший поперечник для всех полей облучения составляет около 12—14 см. При распространении опухоли за серединную линию или наличии метастазов за пределами первого регионарного барьера количество полей облучения соответственно должно быть увеличено. При этом следует помнить, что чем меньше объем облучения, тем больше может быть применяемая доза излучения. По утверждению Патерсона (1952), излечимость опухоли становится в обратно пропорциональную зависимость к необходимому объему облучения.
Стремление к максимальному уменьшению объема облучения (уже в процессе лечения) находит свое наиболее яркое выражение в концентрационной методике лучевой терапии опухолей. Нет необходимости точно воспроизводить сложную методику облучения Катлера (Cutler, 1941), однако принцип уменьшения полей облучения (следом за нарастающей резорбцией опухоли) наряду с увеличением однократной дозы уже нашел широкое признание и должен быть введен как повседневный прием, позволяющий уменьшить общий объем облучения. Для опухолей, доступных непосредственно со стороны покровов тела, наряду с обязательным облучением опухоли соответственно онкологическому принципу нужно уменьшить дозу излучения в наибольшем объеме облучения, восполнив необходимую очаговую дозу в других технических условиях облучением значительно меньшего объема тканей (включающего только опухоль).
До настоящего времени равномерность распределения дозы излучения во всем объеме тканей, взятом для облучения опухоли, считается основным принципом лучевой терапии. Это положение удерживается в радиобиологии с первых десятилетий применения лучевой терапии и в особенности со времени предложенного Кутаром (1929, 1935) так называемого долговременного дробнофракционированного метода лучевого лечения (опухолей гортани, глотки и других локализаций). На этом же принципе основаны господствующие в настоящее время методики лучевой терапии, в основу которых положено использование в терапевтических целях различия радиочувствительности между опухолью и окружающими ее неизмененными тканями (так называемый терапевтический интервал радиочувствительности).
А. П. Лазарева (1949) при лечении язвенно-инфильтративных форм рака нижней губы настаивает на применении к опухоли одинаковой дозы излучения, равномерно распределяющегося во всем объеме облучения от начала до конца лечения. В. П. Тобилевич и А. А. Габелев (1950) в статье о методиках радиевого лечения рака шейки матки решительно поддерживают этот взгляд: «Мы хотим обратить внимание на следующее положение, с которым нельзя не согласиться и к которому мы пришли на основании своего опыта: если каждый случай опухоли „требует своей дозы“ в широком смысле слова, то эта доза должна быть в равной мере применена ко всем участкам опухоли». Вуд (Wood, 1950), например, пишет об опухолях языка, что лечение преследует цель доставить равную и однородную дозу радиации для всей зоны рака.
Применение линейных ускорителей и бетатронов также не разрешило проблемы излечения опухолей одним наружным облучением. По сведениям, собранным Дюкэнем (Ducuing, 1951) в Америке, лечение на этих установках сопровождается меньшей общей реакцией и менее выраженными кожными повреждениями, однако эффективность лечения опухолей полости рта оказалась немногим лучше, чем при рентгенотерапии с напряжением генерирования 200 кв. Следует прийти к заключению, что одна равномерность распределения дозы излучения как во всем взятом для облучения объеме, так и в границах собственно опухоли, по-видимому, еще не играет решающей роли в успехе лучевого лечения.
Наряду с наружной дистанционной лучевой терапией развиваются и совершенствуются способы непосредственного лучевого воздействия на опухоли, расположенные на коже и слизистых покровах тела: аппликационная, внутритканевая, внутриполостная радиевая терапия и наконец близкофокусная рентгенотерапия. В противоположность наружной дистанционной лучевой терапии, при которой происходит равномерное распределение дозы излучения, источники контактного облучения, расположенные в непосредственной близости к опухоли, дают крутой спад интенсивности излучения и это ограничивает глубину воздействия.
Для опухолей ранних стадий, доступных со стороны покровов тела непосредственно, эти способы лечения в некоторых случаях получили самостоятельное значение. Однако попытки самостоятельного лечения таким способом инфильтрирующих или распространенных массивных опухолей потерпели неудачу.
Вопрос о мощности дозы при равномерном распределении дозы излучения рассматривается также с учетом возможности сохранения нормальных тканей опухолевого ложа при преимущественном повреждении опухоли. Чем выше мощность дозы, тем раньше наступают лучевые реакции. Для короткофокусных гамма-установок мощность дозы колеблется в пределах 10 — 30 r/мин. Подавляющее большинство радиологов при лечении на гамма-установках и при рентгенотерапии с напряжением генерирования 200 кв (и кожно-фокусным расстоянием около 30 см) используют мощности дозы в пределах 30—100 r/мин. Для источников, дающих крутой спад интенсивности излучения (употребляемых для непосредственного воздействия на первичный очаг опухоли), мощность дозы имеет менее важное значение вследствие незначительности объема облучаемых нормальных тканей. В среднем применяют мощность дозы в пределах 30—80 r/мин (а при близкофокусной рентгенотерапии и до 200 r/мин).
Принцип дробления дозы излучения при наружном дистанционном облучении, для которого характерно равномерное распределение дозы излучения, остается в большинстве современных методик лучевого лечения неизменным. При этом удерживается и тенденция увеличивать общее время облучения для высокодифференцированных опухолей. Оптимальную общую длительность облучения большинство радиологов исчисляет в пределах 20—50 дней, чаще всего 4—6 недель.
Правда, Баклеес (Baclesse, 1956) продолжает оставаться сторонником большей длительности облучения — до 10—15 недель (техника мелких полей для лечения опухолей глотки). Катлер (1948) для рака полости рта придерживается по схеме 9—18 дней, а Рубенфельд (Rubenfeld, 1953) для запущенных опухолей ротовой полости — даже 4 и 6 дней (при общей очаговой дозе 3400 и 4200 r).
Так же как в отношении необоснованного увлечения большим размером полей облучения, приблизительно в 50-х годах лучевая терапия пережила период увлечения чрезмерно большими дозами. Конечно, оптимальная доза зависит от всей совокупности только что разобранных факторов: технических условий и объема облучения, общей длительности лечения, характера фракционирования дозы излучения, ее мощности и т. д. В результате сочетания этих отдельных факторов оптимальная доза излучения получает количественное выражение.
В настоящее время при дистанционном облучении через кожу уже почти не пользуются лучевыми тканевыми реакциями (радиоэпителиитом и радиоэпидермитом) в качестве теста величины достаточной очаговой дозы. Бервен (Berven, 1950) при лечении опухолей миндалин и языка придерживался субэпителицидной и зпителицидной дозы (эпителицидная доза — доза, вызывающая эпителиит и эпидермит). Баклесс (1949) расценивал появление к концу лечения радиоэпителиита и радиоэпидермита как следствие ошибки техники. По его мнению, резорбция опухоли наступает на уровне умеренных лучевых реакций. Дюкэнь (1951) рекомендовал в определении величины нужной дозы излучения ориентироваться на 6000 — 7000 r и клинически определяемое полное рассасывание опухоли. Патерсон (1952), сравнивая результаты лечения при различных примененных дозах излучения, делает вывод, что оптимальная доза ниже величины толерантной дозы, необратимо повреждающей покровные ткани, и равна приблизительно 6500 r на опухоль.
Шерер (Scherer, 1958) призывает прекратить пользоваться реакцией слизистых в качестве теста нужной дозы. Американская ассоциация радиологов рекомендует для наружного дистанционного облучения среднюю оптимальную дозу 7—10 кожноэритемных доз, что составляет 6000—8000 r (Дюкэнь, 1951). Примерно этого же уровня дозы излучения придерживаются для лечения онкологических больных рентгенологи и радиологи Советского Союза. Клинически оптимальная доза определяется к концу лечения полной резорбцией опухоли. Все же полная резорбция опухоли еще не является абсолютным критерием оптимальной дозы. Несмотря на констатацию резорбции опухоли, дозу излучения следует доводить до рекомендуемых величин для данного вида опухолей.
Неудовлетворенность результатами лучевой терапии привела к попыткам сочетания и комбинации нескольких способов лечения. Мы коснемся только важнейших установок сочетанной лучевой терапии. Основой в сочетанной лучевой терапии опухолей, распространяющихся вглубь более чем на 2 см (или имеющих зоны метастазирования за пределами 2-сантиметрового радиуса), остается наружное дистанционное облучение со стороны кожи. Если наружное облучение не имело следствием полную резорбцию опухоли, то по затихании реактивных явлений к нему (в порядке долечивания резистентного опухолевого остатка) добавляют аппликацию радия или внутритканевую радиевую терапию. Иногда резистентный остаток опухоли удаляют хирургическим путем.
Одним из первых сочетанное лучевое лечение предложил и применяет до настоящего времени Бервен (1931—1959). Уже с 1919 г. для опухолей миндалин и полости рта в Стокгольмском радиевом институте применялась наружная дистанционная рентгенотерапия, дополненная внедрением игл, радоновых зерен, или (с 1922 г.) аппликацией радия на специальном муляже. С 1924 г. применяется гамма-установка и сформировалась «новая методика» лечения. Лечение опухолей миндалин начинают с наружной гамматерапии (с 3—4 полей по 4000—4500 r на каждое). Когда опухоль уменьшится приблизительно до половины первоначального объема и дальнейшее ее уменьшение приостанавливается, первая часть лечения заканчивается. Так как в большинстве случаев величина дозы в эти сроки приближается к эпителицидной, перерыв в лечении до затихания реактивных явлений требует около 4—6 недель.
На спаде реактивных явлений производят внедрение радионосных игл. С 1921 г. внедрение радионосных игл почти оставлено и его заменяют аппликацией радиоактивных препаратов (на специальном аппликаторе в дозе 2500—5500 r). Если все же излечение не наступает, проводят повторный курс наружной гамматерапии или электрокоагуляцию опухолевого остатка. Лечение рака языка также начинают с наружной дистанционной гамматерапии (по 4000—4500 r на каждое из 5 и более полей при мощности дозы 9—11 r/мин). Применяется эпителицидная доза (около 5000—5500 r на первичный очаг опухоли за 15—20 дней). Эффект лечения оценивается только через 2—3 месяца. В большинстве случаев к этому времени определяется небольшой опухолевый остаток. Тогда производят электрокоагуляцию в пределах здоровой окружности опухоли (биполярным методом) и при наличии метастазов или при возникновении их в последующем — операцию на шее.
Методики лечения опухолей миндалин и языка по Бервену мы коснулись более подробно также потому, что ею пользуются во многих лечебных учреждениях и в настоящее время. Она отражает господствующую тенденцию сочетанного лучевого лечения удерживать решающую роль за наружным дистанционным облучением, а местному облучению первичного очага оставлять роль дополнительного воздействия, производимого в порядке долечивания остаточной опухоли. Иногда несколько меняют источники излучения; гораздо чаще варьируют последовательность и длительность отдельных этапов лечения и интервалы между ними. Иногда внедрение игл предпосылают наружному облучению в расчете, что следующие за ним реактивные явления уже не смогут помешать довести лечение до конца (Бо, 1950, 1953).
Близкофокусную рентгенотерапию незаслуженно редко привлекают для сочетанной лучевой терапии. Виной тому автор, предложивший ее. Шауль (Chaoul, 1934, 1943) многократно категорически протестовал против сочетания близкофокусной рентгенотерапии с другими видами лучевого лечения. Нельзя не присоединиться к мнению Шефера (Schaefer, 1949), полемизировавшего с Шаулем, что эти указания носят скорее теоретический характер. Практика показала, что близкофокусную рентгенотерапию, так же как и радионосные иглы, можно применять и после использования других источников излучения. В связи с усовершенствованием техники колимации за последние годы получила распространение внутриротовая рентгенотерапия (при напряжении генерирования 200—400 кв), которую за рубежом стали применять при сочетанной лучевой терапии наряду с наружным дистанционным облучением. Применение высоковольтной внутриротавой рентгенотерапии для дополнительного облучения (опухолей полости рта) мотивируется тем, что даже во время выборочного облучения необходимо равномерно облучать глубоко инфильтрирующие опухоли.
Мартин и Зюпарбакер (Martin, Sugarbaker,
1941, 1948) одни из первых предложила применять внутриротовую высоковольтную рентгенотерапию при опухолях миндалин и задней трети полости рта. Точность охвата опухоли локализатором контролируется ими при помощи специального (довольно сложного) оптического прибора. Ричардс (Richards, 1942) во второй половине дистанционного облучения рака языка присоединяет внутриротовую рентгенотерапию при напряжении генерирования 400 кв. Патерсон, Тод и Рассел (Tod, Russel, 1946) применяют прямую внутриротовую рентгенотерапию опухолей полости рта, употребляя для этого специальный муляж, гарантирующий точность фиксации тубуса.
Шарп и Вуд (Sharp, Wood, 1950); Шарп и Спикерман (Sharp, Spickerman, 1947) наряду с дистанционным облучением пользуются внутриротовой рентгенотерапией при напряжении генерирования 200 кв), облучая рак корня языка через его неизмененную спинку. Даже после ультражесткой рентгенотерапии с энергией квантов выше 1000 кэв Шульц (Schultz, 1950), например, применяет высоковольтную внутриротовую рентгенотерапию и внедрение игл, пользуясь любой возможностью повысить очаговую дозу. При этом внедрение радионосных игл правомерно употреблять как после наружного дистанционного облучения, так и после внутриротовой рентгенотерапии.
Введение сочетанного лучевого лечения заставляет пересмотреть вопрос о незыблемом до последнего времени требовании равномерности распределения дозы излучения во веем объеме тканей, подлежащих лучевому воздействию. Вопрос этот не поднимался в литературе до сих пор, по-видимому, потому, что и в сочетанной лучевой терапии основой является наружное дистанционное облучение, которое также обеспечивает равномерность распределения дозы излучения в наибольшем объеме облучаемых тканей. Изолированное воздействие на первичный очаг опухоли рассматривалось как дополнительное и, очевидно, потому не принималось в расчет.
Однако методика концентрационного облучения уже полностью противоречит принципу равномерности облучения. Постепенное уменьшение объема облучения (даже при соблюдении условий равномерности распределения дозы излучения на каждом этапе от начала до конца лечения) приводит в конечном счете к несомненной дифференцированности, неравномерности распределения дозы излучения, максимум которой сосредоточивается преимущественно на центральных отделах опухоли. Хотя некоторыми авторами равномерность облучения выдвигается как обязательное требование для всего периода лечения, фактически оно не соблюдается. Наоборот, большинство врачей выполняет лечение при преимущественном воздействии на опухоль.
К настоящему времени предложено и уже употребляется множество приемов, позволяющих увеличить величину очаговой дозы и вместе с этим относительно уменьшить степень облучения окружающих нормальных тканей. Главнейшие из этих приемов — использование излучения с энергией квантов выше 1000 кэв, многопольность облучения, уменьшение площади полей облучения на протяжении лечения (с одновременным увеличением однократной дозы), употребление приспособлений, позволяющих увеличить дозу на глубине (рентгенотерапия при напряжении генерирования 200 кв с использованием решетки).
За последнее время много исследований (особенно в Советском Союзе) посвящено понижению чувствительности окружающих тканей к проникающему излучению путем аноксии — обескровливанием за счет уменьшения просвета сосудов (Н. В. Кублицкая, 1951), сдавлением их во время облучения, а также перевязкой сосудов (А. В. Козлова, 1951, 1956; Лакассань (Lacassagne) 1954). Понижение чувствительности нормальных тканей к проникающему излучению открывает возможность увеличить терапевтический интервал радиочувствительности и таким образом увеличить очаговую дозу.
Следовательно, применяемая в настоящее время сочетанная лучевая терапия с использованием технических и биологических приемов сохранения здоровой окружности опухоли (для повышения дозы на очаг) фактически приводит к неравномерности распределения дозы излучения в общем объеме облучения. В своих трудах начиная с 1947 г. мы разработали положение о целесообразности неравномерного, дифференцированного облучения опухолей, непосредственно доступных со стороны покровов тела (работы опубликованы в 1953, 1954, 1957 и 1958 гг.). В основе этой концепции лежит представление о неоднородной радиочувствительности в пределах общего объема тканей, подлежащего облучению, а также о неоднородной радиочувствительности самой опухоли в отдельных ее участках.
Подавляющее большинство опухолей, исходящих из слизистой оболочки полости рта, имеет инфильтрирующий характер роста и относится к морфологически зрелым, радиорезистентным формам.
Так как степень радиочувствительности опухоли определяется в сравнении с радиочувствительностью окружающих здоровых тканей, все, что повышает ранимость окружности опухоли (например, рубцы от травмы кариозными зубами или протезами), уменьшает терапевтический интервал радиочувствительности опухоли. Особенно снижает радиочувствительность опухолей воспалительный процесс, так легко возникающий в ротовой полости, богатой разнообразной микрофлорой. Наряду с описанными обстоятельствами, обусловливающими низкую радиочувствительность опухолей полости рта, имеются причины, влияющие на радиочувствительность и в пределах самой опухоли.
В свое время французская школа выявила более высокую радиочувствительность периферических отделав опухоли по сравнению с центральными. Однако, по нашим наблюдениям, часто наиболее резистентными могут оказаться различные участки (иногда расположенные и по периферии опухоли), являющиеся исходными в возникновении опухоли и длительнее остальных существующие. Обыкновенно они оказываются морфологически более зрелыми. Вокруг них прилежащие ткани наиболее изменены и неполноценны в своих регенераторных возможностях. Порой это участки особо глубокой инфильтрации, укрытые нависающими складками прилегающих покровов, и т. д.
Низкодифференцированные опухоли ротового отдела глотки, а также корня языка относятся к высокорадиочувствительным, соответственно их морфологическому строению. В остальном для них сохраняются прочие неблагоприятные обстоятельства, характерные для всех опухолей полости рта. Таким образом, для преимущественного повреждения опухоли требуется неравномерное, дифференцированное распределение дозы излучения, во-первых, в пределах общего объема облучаемых тканей (включающего опухоль и прилежащие к ней неизмененные ткани). Во-вторых, доза излучения не должна быть одинаковой и в пределах самой опухоли: на более резистентных участках опухоли доза облучения должна быть больше.
Неравномерность распределения дозы излучения в общем объеме облучения должна создаваться суммированием отдельных ее количеств при различных технических условиях. В общий наибольший объем облучения должны входить выбранные для частичного облучения меньшие объемы тканей, отчасти совпадающие или перекрывающие друг друга. Однако при выполнении отдельных этапов лечения для каждого взятого объема облучения (будь то опухоль в одном блоке с путями ее лимфатического оттока или какой-либо отдельный участок опухоли) требуется соблюдать общие правила лучевой терапии и, в частности, дозу облучения нужно стремиться распределять равномерно в рамках заданного объема. Такое дифференцированное распределение дозы излучения при лечении злокачественных опухолей полости рта. мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки нужно проводить, как правило, в плановом порядке, а не вынужденно, в случае недостаточности дистанционного облучения (в порядке долечивания остаточной опухоли).
Требование облучать опухоль неравномерно, по-видимому, впервые в иностранной литературе было сформулировано Флетчером (Fletcher) в 1956 г., т. е. после опубликования наших первых работ (Д. Б Астрахан, 1953, 1954), Пьеркен и Газировски (Pierquin, Gasirowski, 1960) выдвинули концепцию «двухобъемной мишени» (2 volumes cibles). На первом этапе наибольший необходимый объем (large volumi cible), т. е. опухоль вместе с путями ее лимфатического оттока подвергается облучению на установке 22 Мэв. На втором этапе по времени, следующем тотчас же после первого, в мишень малого объема (petit volume cible, т. е. в первичный очаг опухоли) вводят радиоактивное золото. Таким образом, доза излучения распределяется неравномерно, но большую и малую мишень облучают последовательно.
Для злокачественных опухолей полости рта и ротового отдела глотки сочетанное лучевое лечение, естественно, является наиболее соответствующим типом лечения, так как при этой локализации имеется доступ к опухоли со стороны полости рта. Сочетание нескольких видов лучевого лечения дает возможность достигнуть наиболее рационального соотношения между распределением дозы облучения в опухоли и окружающих ее тканях. Для соблюдения онкологического принципа лечения непременно требуется использование дистанционной гамматерапии, обеспечивающей равномерное распределение излучения во всем объеме, намеченном для лечения. Естественно поэтому, что наружное дистанционное облучение, направленное на наибольший объем тканей, подлежащих облучению, имеет кардинальное значение.
Наряду с этим необходимо подвергать облучению первичный очаг опухоли контактно или посредством близкофокусной рентгенотерапии в технических условиях, обеспечивающих преимущественное распределение дозы излучения в границах опухоли или ее более резистентных участков. Увеличение дозы облучения должно относиться к опухоли (включая ее периферическую, наиболее радиочувствительную зону) и к 1,5—2-сантиметровому слою прилегающих неизмененных тканей. В начале лечения дополнительное облучение касается 1/3—1/4 общего объема облучения. Затем по мере резорбции опухоли дополнительное облучение производится уже в границах самой опухоли и наконец только в пределах ее резистентного остатка, что составляет уже около 1/5—1/10 общего объема облучения. Ввиду незначительности размера такой остаточной опухоли возникает возможность значительно увеличить дозу облучения на резистентный остаток опухоли и добиться его полной резорбции.
Таким образам, получил признание принцип преимущественной концентрации дозы излучения на опухоли. Фактически неравномерное облучение опухоли применяется давно, тан как нередко те или иные участки общего объема облучения подвергают дополнительному лучевому воздействию. Однако правомерность такого типа распределения дозы излучения получила признание только в последнее пятилетие.
И все же одно «геометрически» целесообразное пространственное распределение дозы излучения в опухоли и окружающих ее тканях не исчерпывает необходимых условий облучения. Лучевое лечение опухолей представляет собой не только физико-техническую, но и биологическую проблему, так как биологический эффект зависит не только от величины, дозы и характера излучения, но также определяется последовательностью отдельных этапов лечения и распределением во времени дозы облучения. Известно, какой отклик вызвали в свое время фундаментальные работы Рего, Лакассаня, Кутара, Райенера, а за последнее время Катлера и других исследователей, установившие основные, теперь общепринятые в лучевой терапии радиобиологические представления.
Обширна литература о терапевтическом интервале радиочувствительности тканей, об изменчивости и динамических соотношениях терапевтического интервала радиочувствительности (в связи с состоянием организма и тканевых процессов), о способах увеличения этого терапевтического интервала радиочувствительности и, наконец, не меньшее освещение получило биологическое обоснование так называемого фактора времени (подбор оптимальной длительности облучения, ритма его, мощности дозы) и т. д.
Наибольшее различие в величине дозы облучения опухоли по сравнению с окружающими тканями (и, следовательно, различие в степени их повреждения) нужно стремиться создать непременно тогда, когда ткани ложа опухоли в объеме облучения еще близки к физиологическому состоянию. Однако до настоящего времени данному вопросу уделялось недостаточно внимания. По-видимому, это объясняется недооценкой роли окружающих опухоль тканей в реализации лучевого воздействия на опухоль. Для того чтобы реализация лучевого воздействия на опухоль могла протекать наиболее совершенно, нужно, во-первых, создать это существенно большое различие в дозе облучения собственно опухоли по сравнению с окружающими ее нормальными тканями.
Во-вторых, принципиально важно перенести это преимущественное лучевое повреждение опухоли на начало лечения, когда процессы резорбции опухоли могут осуществляться нормальными тканями в условиях почти полного сохранения их реактивности. На современном уровне наших знаний этим требованиям может удовлетворить только сочетанная лучевая терапия. Наиболее существенный вопрос, поднятый нами в опубликованных работах (1953, 1954, 1957, 1958), — вопрос о целесообразности совпадения времени лучевого воздействия собственно на опухоль и на весь объем тканей, подлежащих облучению, пока не нашел отражения в литературе.
В сочетанном лучевом лечении мы отстаиваем целесообразность облучения опухоли с самого начала лечения одновременно при разных технических условиях наружного дистанционного и внутриротового облучения с тем, чтобы, увеличивая таким образом различие в величине дозы облучения собственно опухоли по сравнению с нормальными тканями ее ложа, получить возможность отнести реализацию лучевого воздействия на опухоль в основном на первую половину всего лечения, пока нормальные ткани еще близки к физиологическому состоянию и могут принять активное участие в этой реализации. Таким образом, установки современного лучевого лечения злокачественных опухолей, и в частности опухолей полости рта, мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки, могут быть сведены к нескольким положениям.
1. При выборе полей облучения руководствоваться онкологическим критерием, однако максимально допустимо, уменьшая общую площадь облучения: поля облучения должны скупо перекрывать опухоль с уменьшением объема облучения под конец лечения.
2. В необходимом объеме облучения распределять дозу излучения преднамеренно дифференцированно, обеспечивая преимущественное лучевое воздействие на опухоль.
3. С самого начала лечения широко пользоваться ежедневным сочетанием нескольких видов лучевой терапии, обязательно включая дистанционное облучение наибольшего необходимого, объема тканей и выборочное облучение только первичного очага опухоли.
4. Определять оптимальную дозу на основании степени резорбции опухоли, руководствуясь в то же воемя средним уровнем принятой величины дозы (6000—7000 r).
5. Широко применять биологические приемы, позволяющие увеличить терапевтический интервал радиочувствительности.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
