Для геометрически правильного и выгодного распределения излучения в заданном объеме для каждого из этапов лечения должны быть точно подобраны уместные источники излучения. Распределение дозы излучения должно наиболее совершенно соответствовать поставленной задаче: обеспечивать оптимальную очаговую дозу и в то же время за пределами необходимого объема, величина дозы должна быть ниже толерантной.
Так как глубина расположения первичных опухолей полости рта и ротового отдела глотки не превышает 3—6 см от кожи, для наружного облучения этих опухолей целесообразно использовать короткофокусную гамма-установку. Гамма-установки, имеющие кожно-фокусное расстояние 5—10 см, называют также плезиогамма-установками в отличие от телeraмма-установок, имеющих большее кожно-фокусное расстояние. В Советском Союзе наиболее распространены определения: короткофокусная гамматерапия и длиннофокусная гамматерапия (телегамматерапия). Источником гамма-излучения в короткофокусных установках может служить радий, кобальт-60 (Со60), или цезий-137 (Cs137). Радиоактивный цезий является источником моноэнергетического гамма-излучения с энергией квантов порядка 662 кэв и с периодом полураспада около 30 лет. Это делает выгодным его применение, особенно при лечении опухолей неглубокого залегания — до 5 см (И. Баарли, 1959).
В Государственном онкологическом институте имени П. А. Герцена до 1952 г. гамматерапия подавляющего большинства опухолей полости рта и боковых стенок ротового отдела глотки выполнялась на отечественной короткофокусной гамма-установке. В этой установке рабочий пучок излучения распределяется в пределах конусообразного объема тканей, имеющего основание на коже диаметром 8 см и усеченную вершину на глубине 6—8 см. За пределами этого конусовидного объема вследствие конструктивных особенностей мощность дозы излучения круто падает до 12—15% и терапевтического значения практически не имеет. Возможность использования ограниченных конусовидных объемов облучения, рассчитанных не более чем на 6-сантиметровую глубину расположения первичных опухолей полости рта и ротового отдела глотки, является значительным преимуществом короткофокусной гамматерапии. Даже при многопольности облучения эта установка позволяет выполнить облучение наиболее экономно для окружающих нормальных тканей.
Гамма-установки типа ГУТ-400, предназначенные для длиннофокусного облучения (при кожно-фокусном расстоянии 35—60 см), не имеют конструктивных приспособлений для ограничения объема облучения и, следовательно, дают расходящееся направление излучения. Эти установки открыли широкие возможности лучевой терапии глубоко расположенных опухолей (пищевода, легких и т. д.), так как при их применении происходит более постепенный спад интенсивности излучения на глубине всей толщи тела человека. Для залегающих на глубине 3—6 см опухолей полости рта и ротового отдела глотки лечение на гамма-установке ГУТ-400 менее выгодно в результате вовлечения в облучение чрезмерно большого объема нормальных тканей.
Принимая во внимание расширение рабочего пучка в тканях, следует считать также, что и при длиннофокусной рентгенотерапии одновременно с опухолью в облучение вовлекается зона как окружающих, так и подлежащих нормальных тканей (безусловно, более широкая, чем ото необходимо). Правда, для длиннофокусных гамма-установок остается то преимущество, что их излучение в меньшей степени поглощается костями. Таким образом, из источников дистанционного воздействия через кожу для облучения первичной опухоли полости рта, мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки на первое место должна быть поставлена короткофокусная гамма-терапия; во вторую очередь телегамматерапия и рентгенотерапия при напряжении генерирования не менее 180 кв.
В подчелюстно-зачелюстных областях, где поля облучения первичной опухоли и зон метастазирования совпадают, одновременное их облучение также выгодно производить на короткофокусной гамма-установке, которая, как только что оказано, для этой области имеет преимущества. По-иному стоит вопрос при запущенных опухолях боковых стенок ротового отдела глотки, распространяющихся за серединную линию, или при их обширных метастазах. В этих случаях приходится облучать почти всю поверхность шеи и преимущество имеет телегамматерапия.
Для внутри ротового облучения опухолей полости рта и ротового отдела глотки могут служить: 1) близкофокусная рентгенотерапия; 2) внутритканевая радиевая терапия; 3) аппликационная радиевая терапия и 4) рентгенотерапия при напряжении генерирования около 200—400 кв.
Вследствие резкого спада кривой интенсивности излучения первые три источника пригодны для воздействия на малые объемы облучения. Следует заметить, что близкофокусная рентгенотерапия дает большую равномерность распределения излучения, чем аппликация радия и иглы даже в тех малых объемах, которых касается облучение. Внутриротовая близкофокусная рентгенотерапия обладает особыми преимуществами при лечении опухолей полости рта и ротового отдела глотки. Как бы широко ни распространялись эти опухоли по поверхности слизистой, толща их редко превышает 2—3 см. Шауль (1934, 1944), Шауль и Грейнедер (Chaoul, Greineder, 1939) аргументируют свое непременное требование фракционирования в близкофокусной рентгенотерапии возможностью облучать инфильтрирующие формы опухоли. Близкофокусная рентгенотерапия вследствие возможности воздействия излучения с большой мощностью дозы вызывает быструю резорбцию опухоли в слоях, соответствующих малому объему облучения. Таким образом, в результате резорбции поверхностных слоев опухоли продолжающееся облучение падает уже на обнажающиеся, все более и более глубокие слои опухоли, вплоть до тканей ее ложа. Крутизну спада интенсивности излучения в сочетании с фракционирован-ностью блиэкофокусной рентгенотерапии авторы поэтому объединяют в понятие «послойно усиливающегося» действия близкофокусной рентгенотерапии.
По нашему мнению, это не может служить обоснованием допустимости самостоятельной близкофокусной рентгенотерапии инфильтрующих форм рака полости рта, так как нарушает онкологический принцип облучения опухолей. Однако в условиях одновременного воздействия на опухоль в целом (посредством наружного дистанционного облучения) такое «послойное» облучение как дополнительное вполне допустимо. Некоторые авторы все же применяют самостоятельную близкофокусную рентгенотерапию при лечении опухолей полости рта (Папийон и соавторы (Papillon, 1951) и др.).
Основное преимущество близкофокусной рентгенотерапии перед другими видами внутриротового облучения состоит прежде всего в малой травматичности и кратковременности однократного облучения. Это позволяет просто и надежно фиксировать во время лечения подвижные органы, например язык или щеку, придав им надлежащее положение.
Воспалительные явления, даже значительно выраженные, редко служат противопоказанием для близкофокусной рентгенотерапии, так как она не сопровождается нарушением целости покровов. Практически близкофокусной рентгенотерапии препятствует только недоступность опухоли для непосредственного подведения локализаторов аппарата.
Причиной того может быть сложность топографо-анатомической обстановки ротовой полости, содержащей близко соприкасающиеся и прикрывающие друг друга органы, а также неподатливость стенок, создаваемая бластоматозным (иногда воспалительным) инфильтратом или окружающими полость рта костями. Особенно труден подход к опухоли, локализующейся на границе корня языка с передней дужкой мягкого неба и дном рта. Не менее труден доступ и к заднему щечному карману, если окружающие ткани отечны или инфильтрированы опухолью. Еще в большей степени это касается передних отделов дна полости рта близ дуги нижней челюсти: вследствие навигация верхней челюсти подвести сюда локализатор близкофокусного аппарата иногда не удается вовсе.
Порой совершенно недоступные вначале участки после частичной резорбции опухоли, в особенности после уменьшения тризма, делаются более доступными. Даже и тогда, когда до конца лечения не удается целиком захватить локализатором всю поверхность опухоли, частичное облучение со стороны не менее половины ее поверхности уже дает существенные преимущества ускоренной резорбции, если диаметр опухоли не превышает 1,5—2 см. При одновременности наружного облучения, обеспечивающего равномерность распределения дозы излучения во всей опухоли, такое (создающее неравномерность) облучение части опухоли в качестве дополнительного высокоэффективно.
Из множества существующих близкофокусных рентгеновских установок для лечения рака полости рта и боковых стенок ротового отдела глотки пригодны только установки с тубусами для внутриротового введения. Локализаторы близкофокусной рентгеновской установки надежно ограничивают участки различной формы и площади. Набор разнообразных локализаторов позволяет применять поля облучения необходимого размера и широко осуществлять многопольность и перекрестность облучения даже в малых объемах. При облучении опухолей, к которым трудно подвести локализатор, нужно строго следить за тем, чтобы края его соприкасались е поверхностью опухоли. Можно допустить щель между одним из краев локализатора и поверхностью слизистой лишь в пределах 1—2 мм. При более широкой щели возникает опасность значительного облучения окружающих тканей рассеянным излучением.
В Государственном онкологическом институте имени П. А. Герцена близкофокусная внутриротовая рентгенотерапия выполнялась на аппарате «Монопан». По его техническим условиям при облучении опухоли на глубине 0,5 см достигается уменьшение мощности дозы приблизительно до 50%, а на глубине 1 см — до 40%. Далее интенсивность излучения снижается еще более круто. Двухколенчатый штатив аппарата дает возможность фиксировать заранее локализатор, чтобы контролировать глазом точность охвата нужного участка опухоли ротовой полости непосредственно перед введением в локализатор антикатодной части трубки. Мобильность рабочей части близкофокусного аппарата и простота контроля позволяют изменять поле облучения и направление центрального луча.
Медицинские учреждения СССР в настоящее время оснащены также значительным количеством близкофокусных рентгеновских установок ТЮР-60, предназначенных для лечения кожи и внутриполостного облучения полости рта, ротового отдела глотки, влагалища и прямой кишки. Технические условия облучения полости рта, соотносительные глубинные дозы и форма локализаторов аналогичны установке «Монопан». К сожалению, имеющиеся в СССР аппараты РУМ-7 и шведские аппараты «Дермобиль» не отвечают требованиям внутриполостной рентгенотерапии.
Для внутриротовой рентгенотерапии при напряжении генерирования около 200—400 кв с кожно-фокусным расстоянием 30—40 см используется прямой цилиндрический локализатор, который безусловно уступает удобству формы изогнутого под углом внутриротового локализатора установок для близкофокуоной рентгенотерапии. Впрочем, не имея личного опыта применения высоковольтной внутриротовой рентгенотерапии, мы вынуждены воздержаться от окончательного суждения о ней.
Мощность дозы излучения радионосных игл в тканях снижается на глубине еще более резко, чем излучение аппаратов для близкофокуоной рентгенотерапии. Преимущество игл состоит в том, что их можно внедрять в участки опухоли, недоступные для локализаторов близкофокусного аппарата. Правда, локализация опухоли у корня языка при переходе на переднюю дужку и дно рта, а также участки дна рта в передних отделах дуги нижней челюсти и для внедрения игл представляют большие технические трудности. В полости рта и ротового отдела глотки, где топографо-анатомические отношения столь сложны, редко удается расположить иглы, строго соблюдая обязательные условия, обеспечивающие pавномерность облучения.
Даже при соблюдении этих условий внутритканевой способ радиевой терапии вследствие большой интенсивности излучения на поверхности игл, согласно вычислениям Патерсона и Паркер (Paterson, Parker, 1934), вызывает колебания интенсивности в пределах объема облучения около ±30%. Неравномерность распределения дозы излучения не приходится принимать во внимание, когда отдельно внедренные одна—две иглы являются единственным способом дополнительного воздействия на особо труднодоступный участок щелевидно или кратерообразно углубленной поверхности распадающейся опухоли. Расположение игл вдоль пограничного инфильтрациошиого вала опухоли настолько важно для надежности лучевого повреждения опухоли, что в ротовой полости порой приходится пренебрегать прямой опасностью остеонекроза, возникающей вследствие неравномерности создаваемого таким образам доеного поля.
В случаях повторного наружного дистанционного облучения, если в зону рабочего пучка попадают кости, возникает не меньшая, если не большая опасность лучевого остеонекроза. Это наблюдается, например, при повторном облучении рецидива рака дна полости рта с подбородочного поля, когда приходится центрировать поток излучения на нижнюю челюсть.
Больной Д., 57 лет. Поступил 29/VIII 1950 г. Диагноз: опухоль слизистой дна полости рта III стадии в области дуги нижней челюсти. Гистологическое исследование установило плоскоклеточный ороговевающий рак. Больной обнаружил опухоль 20 дней назад.
При поступлении: на слизистой передней трети дна полости рта определяется опухоль, достигающая выпуклости дуги нижней челюсти слева с переходом на десну и распространением вдоль левого бокового канала дна полости рта, переходящая в передних отделах на язык. Размер изъязвленной опухоли 4X6 см. В регионарных зонах клинически нет узлов, подозрительных на наличие метастазов. Bo рту много расшатанных зубов: у больного альвеолярная пиорея.
Доступ для локализаторов близкофокусного аппарата крайне труден. 2/IX—10/Х 1950 г. проведено сочетанное лучевое лечение: одновременно близкофокусная рентгенотерапия (нефиксированные поля, доза на опухоль 5100 r) и наружная дистанционная гамматерапия (левое подбородочное поле, доза на кожу 5035 r при мощности дозы 15 r/мин). Через 3 недели — внедрение игл (доза на остаточную опухоль 2388 r при мощности дозы 49 r/час). Повреждение опухоли удалось только после внедрения игл. Через 2 месяца произведена операция на шее с обеих сторон; гистологически метастазов не обнаружено. Через 10 месяцев после образования рубца во рту больному удален левый нижний клык, появилась незаживающая язвочка с инфильтратом вокруг. Контрольное гистологическое исследование установило лейкоплакию, рецидив отсутствует.
Однако, исходя из клинического предположения, что в глубине инфильтрата может оказаться рецидив опухоли, с 19/XI по 4/XII 1951 г. левое подбородочное поле повторно подвергалось наружной дистанционной гамматерапии (доза на кожу 5040 r при мощности дозы 12 r/мин). Язвочка-свищ то открывалась, то заживала вновь. Через 2 года после первоначального лечения получена справка онколога: опухоль не определяется, выделился секвестр нижней челюсти длиной 7 см и шириной около 1 см, после чего наступило полное заживление. Исход: без рецидива и метастазов 5 лет 4 месяца.
Кардинальным дефектом внутритканевой радиевой терапии является нарушение целости тканей, неизбежное при внедрении игл, что в условиях обильной микрофлоры полости рта служит причиной вспышки воспалительных явлений.
Безусловно справедливо высказанное А. В. Козловой (1956) мнение о нецелесообразности и опасности практикуемого некоторыми зарубежными авторами внедрения радионосных игл (иногда в нейлоновых трубочках) в опухоли полости рта и миндалин через кожу подбородочной и подчелюстно-зачелюстных областей (Бономини и соавторы (Borromini, 1952), Керблер (Keгbler, 1955), Барон и соавторы (Baron, 1960) и др.). Порой внутритканевую радиевую терапию сочетают с одновременной аппликацией радия на внутриротовом муляже (Веберзик (Vebersik, 1951), Маттик и соавторы (Mattic, 1951), Виндеер (Windeyer, 1958) и др.).
Вынужденное расположение игл близ костей лицевого скелета часто имеет следствием лучевое повреждение кортикального слоя, а присоединившаяся инфекция в свою очередь усиливает и без того тягостные лучевые реакции. Поэтому внедрение игл целесообразно производить только в качестве заключительного этапа лечения остаточной первичной опухоли (имеющей диаметр не более 1,5—2 см), когда обострение воспалительных явлений уже не может нарушить общий план лечения. Таким образом, для дополнительного шутриротового облучения на первое место должна быть поставлена близкофокусная рентгенотерапия.
План лучевого лечения опухоли полости рта и ротового отдела глотки должен исходить из анализа степени ее предполагаемой радиочувствительности и учитывать размеры необходимого объема облучения. При этом обязательно соблюдать онкологический принцип лучевого лечения. Наиболее целесообразное распределение дозы излучения в объеме первичного очага опухолей полости рта, мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки может быть достигнуто при использовании следующего набора источников излучения:
1) наружное дистанционное облучение лучше всего выполнять на короткофокусной гамма-установке;
2) даже при частичной доступности опухоли, позволяющей охватывать ее раструбом локализатора, большую часть внутриполостного дополнительного облучения выгодно осуществлять путем близкофокусной рентгенотерапии;
3) в заключение, если определяется остаточная опухоль, можно произвести дооблучение ее внедрением радианосных игл, когда оно уже не может помешать выполнению остальных компонентов сочетанного лучевого лечения.
Как известно из предыдущего, одновременность внутриротового близкофокусного и наружного дистанционного облучения позволяет с первых же дней лечения увеличить и в терапевтических целях использовать существенно большое различие в степени лучевого воздействия на опухоль по сравнению с нормальными тканями.
Схематически рекомендуемое нами сочетанное лучевое лечение первичной опухоли полости рта, мягкого неба и боковых стенок ротового отдела глотки сводится на первом этапе к ежедневному сочетанию с самого начала лечения двух видов лучевой терапии — внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии и наружной короткофокусной гамматерапии. Если к концу первого этапа лечения резорбция опухоли окажется неполной, чрезмерно замедленной или сомнительной, на втором этапе производится заключительное внедрение радионосных игл. Если имеются препятствия к применению этой методики облучения, которую в дальнейшем мы будем именовать первым вариантом методики, приходится прибегнуть ко второму варианту. Второй вариант методики заключается в последовательном выполнении лучевого лечения. Схематически эта методика сводится к короткофокусной или телегамматерапии. На первом этане, которая в последующем (на втором этапе) завершается заключительным внедрением радионосных игл. Заключительное внедрение игл при второй методике облучения крайне желательно, но, к сожалению, не всегда осуществимо; поэтому у части больных приходится ограничиваться одной короткофокусной или телегамматерапией.
Первая (рекомендуемая) методика сочетанной лучевой терапии. План лечения (схема для односторонней опухоли) заключается в следующем. На первом этапе ежедневно с первого дня лечения в один и тот же день осуществляют:
а) внутриротовую близкофокусную рентгенотерапию. Технические условия аппарата «Монопан» Симменса: напряжение генерирования 60 кв, сила тока 4 ма, фильтр 0,2 мм меди, фокусное расстояние 5 см, слой половинного ослабления 0,16 мм алюминия, мощность дозы 100—180 r/мин или технические условия аппарата ТЮР-60: напряжение генерирования 60 кв, сила тока 5—8 ма, фильтр 0,1—0,2 мм алюминия, фокусное расстояние 5 см, слой половинного ослабления 3 мм алюминия, мощность дозы 120—200 r/мин. Разовая доза 300 r, а для поля 2 см2 500 r. Общая длительность облучения 12—15 дней. Если требуется несколько полей облучения, суточная доза может достигать 800—1000 r;
б) в те же дни (одновременно) за 30 минут — 2 часа перед близкофокусной рентгенотерапией или через такой же интервал времени после нее осуществляют короткофокусную тамматеранию. Технические условия: фокусное расстояние 6 см, фильтр, эквивалентный приблизительно 5 мм платины, поле диаметром 8 см. Однократная доза 300—350 r. Общая доза на кожу с 2—3 полей 4000—6000 r при мощности дозы 5—15 r/мин. Одно поле в день. Общая длительность облучения 12—25 дней (в зависимости от радиочувствительности опухоли).
При необходимости через 2—6 недель проводят второй этап лечения — заключительное внедрение радионосных игл. Доза 2000—3000 r при мощности дозы 30—80r/час.
Для внутритканевой радиевой терапии опухолей полости рта и ротового отдела глотки обыкновенно применяют иглы, содержащие от 0,5 до 2 мг радия, или иглы радиоактивного кобальта с линейной активностью около 1 мг эквивалента радия. Фильтры для радия 0,5—1 мм платины. Габариты игл: длина от 1 до 2 см, диаметр 2—3 мм.
Не всем больным нужно проводить эту методику полностью. Если после одновременно выполняемой внутриротовой блиэкофокусной рентгенотерапии вместе с наружной короткофокусной гамматерапией достигнуто клинически хорошее лучевое повреждение опухоли, второй этап лечения, т. е. заключительное внедрение игл, не обязателен.
Повышению очаговой дозы в первые же дни лечения (за счет внутри ротовой рентгенотерапии) мы придаем настолько большое значение, что в большинстве случаев начинаем внутриротовую близкофокусную рентгенотерапию за 2—3 дня до наружной короткофокусной гамма-терапии. При наличии не нарушенных регионарных лимфатических барьеров, в отношении которых предстоит облучение, это безопасно, зато к началу наружной дистанционной терапии опухоль будет подвергнута уже значительному облучению.
С выполнением внутриротовой рентгенотерапии следует торопиться еще потому, что реактивные явления, нарастающие под конец лечения, препятствуют свободе манипулирования во рту локализаторами близкофокусного аппарата. Обыкновенно близко-фокусную рентгенотерапию заканчивают на 8—12 дней раньше, чем короткофокусную опамматарапию.
Вторая методика последовательно выполняемой сочетанной лучевой терапии.
План лечения (схема для односторонней опухоли) заключается в следующем. Первый этап: короткофокусная или телегамматерапия. Технические условия в отношении полей облучения, разовой дозы, ритма облучения и т. д. совпадают с описанными для первой методики. Общая доза на кожу с 2—3 полей выше — 5000—8000 r. Второй этап: весьма желательное заключительное внедрение игл при условиях, совпадающих с описанными для первой методики, но также с более высокой дозой облучения — от 3000 до 4500 r (через 3—5 недель после наружной дистанционной гамматерапии).
Следует отметить, что обе методики облучения могут быть применены предоперационно, в первом этапе комбинированного лечения. Например, операбильные опухоли языка и регионарные метастазы подлежат комбинированному лечению, в котором облучение предшествует хирургическому вмешательству. Самостоятельное и предоперационное лучевое лечение при данных локализациях по методике и применяемой дозе должны совпадать.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
