План лечения опухолей полости рта и ротового отдела глотки в первую очередь должен включать санацию полости рта. Почти во всех опубликованных работах о лечении опухолей этой локализации подчеркивается решающая роль санации полости рта. Некоторые авторы откладывают для этого лечение на 5—10 дней. Другие, например Беренс (Behrens, 1950), рекомендуют до начала лечения удалять все зубы, лежащие по ходу иррадиации. Если требуется, остальные зубы могут быть удалены только через 2 пода по окончании лечения, в особенности если облучение было повторным.
Решающая роль санации полости рта, казалось бы, ясна лечащим врачам, однако далеко не всегда ей уделяют должное внимание. Больной, и без того страдающий от болей в связи с наличием опухоли, всячески уклоняется от исполнения указаний лечащего врача, если они носят формальный характер, и врач, не утруждая себя контролем, возлагает их выполнение целиком на больного. Здесь именно врачу нужно проявить выдержку и настойчивость, иначе обострение воспалительного процесса может сорвать лучевое лечение в любой момент. Санацию полости рта следует начинать с первого дня обращения больного так, чтобы она совпадала и шла попутно с его обследованием (рентгеноскопия грудной клетки, рентгенография костей лицевого скелета, исследование крови и т. д.).
Одновременно при необходимости следует назначать и антибиотики с тем, чтобы сделать по возможности безопасными мероприятия по санации полости рта, биопсию, а иногда и первое (еще непривычное для больного и потому более травматичное) внутриротовое введение локализатора близкофокусного аппарата.
Санация полости рта состоит в удалении зубного камня, экстракции обломков зубов и их корней, а если требуется, то и удаления мостов, в особенности если они включают в себя металлические зубы и пластины. При облучении металлические части протезов дают вторичное излучение, повреждающее нормальные ткани и обостряющее воспалительный процесс. Пломбирование зубов может идти попутно с лучевым лечением. При первом же осмотре больного нужно примерить, как подходит локализатор близкофокусного аппарата к поверхности опухоли, с тем чтобы до начала лечения, но не позднее 2—3-го дня от начала его, удалить зубы, мешающие подходу к опухоли.
Сложность технического выполнения лучевого лечения опухолей полости рта и ротового отдела глотки требует полного контакта лечащего персонала с больным. Больной должен быть предупрежден об опасности экстракции зубов к концу и после лучевого лечения, когда хрупкость кости (в особенности после повторного облучения) может повести к перелому челюсти.
Без активного участия больного в выполнении сложной техники внутриротового облучения оно не может быть осуществлено. Поэтому инструктажу больного должно быть уделено серьезное внимание. Больному запрещается употребление спиртных напитков и курение (курение должно быть запрещено по крайней мере на 3 месяца, т. е. на время лечения, и ближайший, также трехмесячный, период после окончания лучевой терапии). За выполнением этих требований нужен повседневный строгий контроль.
Санация полости рта обычно занимает 3—5 дней. Оттяжка начала лечения долее чем на 10 дней нетерпима. К сожалению, нередко ротовая полость у больных находится в таком состоянии, что в короткий срок ее полная санация невыполнима. В таких случаях нужно осуществлять мероприятия, без которых лечение безусловно не может быть начато. Первое мероприятие по степени важности — экстракция зубов на стороне поражения в непосредственной близости к опухоли и второе, не менее важное мероприятие — удаление зубов, мешающих подходу к опухоли (эти зубы должны быть удалены до начала лечения, но не позднее 1—3 дней после его начала). Необходимо иметь свободный доступ ко всей поверхности опухоли обязательно с первого же дня лечения. Частичное облучение опухоли, подход к которой затруднен сохранившимися обломками зубов и т. д., бесплодно или даже ухудшает сложившуюся ситуацию.
Особое внимание должно быть уделено санации полости рта при локализации опухоли в области заднего щечного кармана или передней части дуги нижней челюсти. Здесь на первый план приходится выдвигать необходимость удаления зубов (нижней и верхней челюстей), препятствующих подходу к опухоли. Тактика в этих трудных обстоятельствах требует гибкости и большой продуманности. В этом отношении никакие схемы не могут быть подсказаны заранее.
Иногда острый воспалительный процесс, осложняющий запущенное состояние полости рта, не допускает обширных вмешательств. Тогда приходится начинать лечение с применения антибиотиков и в первую очередь торопиться с удалением зубов, мешающих подходу к опухоли. Начиная с первых проявлений лучевой реакции, следует особенно остерегаться экстракции зубов на стороне опухоли. Во время реактивного периода воспалительные инфильтраты, часто возникающие в регионарных зонах после экстракции зубов, могут сливаться с метастатическими бластоматозными, стимулируя их рост.
Если опухоль не переходит на альвеолярный отросток, больному необходимо рекомендовать тщательно чистить зубы зубной пастой 2—3 раза в день. Ссылку больных на малое количество оставшихся зубов нужно решительно отклонять, разъясняя, что, чем меньше осталось зубов, тем меньше поверхность их очищается самостоятельно при пережевывании пищи и тем более тщателен должен быть уход за ними. Если при чистке зубов есть угроза травмировать опухоль, на этом участке следует применять детскую, щеточку или перед зеркалом очищать ваткой на деревянной палочке несколько соприкасающихся с опухолью зубов с передней и задней их поверхности. При полной невозможности раздвинуть щель между зубами нужно чистить только наружную поверхность зубов и полоскать рот не только после каждой еды, но и несколько раз на протяжении дня.
Для полосканий можно применять слабый раствор марганцовокислого калия, 0,25% раствор перекиси водорода, 2% раствор борной кислоты, 3% содовый раствор с добавлением 3—4 капель глицерина, 0,25% раствор календулы и т. д. Растворы для полосканий нужно употреблять попеременно, особенно не следует затягивать употребление содового раствора, чтобы не установить в ротовой полости щелочную среду. Полоскание можно заменить орошением различными антисептическими растворами.
Особого внимания как во время лечения, так и в дальнейшем наблюдении требуют зубные протезы. Безоговорочно запрещается пользование зубными протезами при обострении воспалительного процесса и в разгаре лучевых реактивных явлений. Однако иногда даже размельченная пища травмирует поверхность опухоли и отечные мягкие ткани больше, чем употребление привычного протеза только во время еды.
Принимая во внимание склонность рака слизистой полости рта к множественности опухолевых зачатков, следует уделять особое внимание зубным протезам и в первые месяцы (лучше год) после излечения опухоли обязательно предъявлять требование на ночь снимать протез. Если это допускает род деятельности больного, лучше в течение 6—8 месяцев после излечения надевать протез только во время еды. Лечащий врач несколько раз на протяжении года должен проверить, как пригнан протез (не образует ли протез большего, чем допустимо, намина в области свежего рубца после лучевого лечения), и дать указания стоматологу о необходимости подпилить ту или иную часть протеза, оставляя совсем свободным травмируемый участок. Чаще всего протез травмирует слизистую щечно-десневых складок и десну.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
