Лечение приобретает паллиативный характер тогда, когда, во-первых, опухоль имеет большое распространение в самой полости рта и ротового отдела глотки или имеются множественные неподвижные метастазы на шее; во-вторых, когда перспективы лечения омрачаются сопутствующей внутриротовой инфекцией, плохим общим состоянием больного или невозможностью преодолеть трудности внутриротового доступа к опухоли. Чаще всего ослабленному организму больного не под силу противостоять интоксикации, вызываемой резорбцией обширной опухоли. Если распад опухоли и сопутствующий воспалительный процесс не угрожают обострением, можно ставить целью лечения эффект анальгезии.
Предпринимать лечение с паллиативными задачами допустимо только тогда, когда остается надежда приостановить рост опухоли не менее чем на 4—б месяцев. Здесь на передний план выступает лучевое воздействие, которое изредка (например, при раке языка) может быть завершено экономной электрохирургичесхой операцией.
Мы считаем, что для лучевой терапии первичного очага, имеющей паллиативные цели, следует применять обе описанные методики лечения. Если в распоряжении врача нет длиннофокусной гамма-установки, обширность опухоли и необходимость воздействия на массивные метастазы делают уместной рентгенотерапию при напряжении генерирования 180—200 кв. Поля облучения и их площадь зависят от топографии обширной опухоли и ее метастазов. Остальные технические условия: сила тока 5—15 ма, фокусное расстояние 30—40 см, фильтр 0,5—1 мм меди и 1 мм алюминия, слой половинного ослабления 1,2—1,6 мм меди при многопольности рентгенотерапии — поочередно два поля в день, разовая доза 200—300 r (по общим правилам, чем меньше поле, тем больше разовая доза), мощность дозы 30—100 r/мин, общая доза на кожу со всех полей 5000—7000 r. При этом решительное преимущество имеет рентгенотерапия со свинцовой решеткой (при тех же технических условиях). Перегородки между отверстиями решетки делят поток излучения на множество мелких (узких) фрагментов, контуры которых под кожей по мере углубления в ткани имеют расходящееся направление.
Наиболее неравномерное распределение дозы излучения достигается на коже. Как показали измерения, например Джекобсона, Липмана (Jacobson, Lipman, 1952), на глубине около 10 см значение поглощенной дозы соответственно открытым и закрытым частям решетки сближается. Таким образом, при употреблении свинцовой решетки разница между кожной дозой и относительной глубинной дозой значительно меньше, чем при лечении открытыми полями. Это дает возможность применять более высокие дозы без риска нанести коже тяжелые лучевые повреждения.
За последние годы рентгенотерапия со свинцовой решеткой широко применяется для лечения распространенных рецидивных и метастатических опухолей. При употреблении свинцовой решетки можно назначать разовую дозу 300—500 r, общая доза составит 7000—10 000 r на все поля облучения. Общая длительность облучения 30—35 дней. Применение свинцовой решетки не устраняет необходимости привлекать другие технические приемы для повышения очаговой дозы, в том числе уменьшать площадь полей облучения с одновременным увеличением величины однократной дозы облучения и т. д.
Лучевое лечение с паллиативными целями не должно быть травматично. Поэтому внедрение радионосных игл не находит себе места среди источников излучения, привлекаемых для лечения с паллиативными задачами. Ограничение подвижности или неподвижность языка, неполное открывание рта, сопутствующий воспалительный процесс создают обстановку, вынуждающую применять преимущественно наружное дистанционное облучение. Однако всюду, где есть непосредственный доступ к опухоли через ротовую полость, наружное облучение следует подкреплять малотравматичной внутриротавой близкофакуеной рентгенотерапией, которая служит наилучшим источником повышения очаговой дозы.
Если в ротовой полости вся поверхность опухоли может быть целиком или с нескольких полей охвачена локализаторами близкофокусного аппарата, дополнительное применение этого вида лучевой терапии целесообразно даже при распадающихся первичных опухолях значительного размера. Препятствием служат не столько размеры опухоли и воспалительный процесс, сколько отсутствие внутркротового доступа к опухоли. Чаще всего дополнительная внутриротовая близкофокусная рентгенотерапия оказывается полезной там, где при небольшом размере первичного очага опухоли имеются массивные неподвижные метастазы на шее.
Тактика лечения, имеющего паллиативные цели, чрезвычайно сложна. До начала и наряду с облучением требуется надлежащее применение антибиотиков, продуманность способа кормления больных (полоскание и орошение полости рта после еды), общеукрепляющие мероприятия и т. д.
На каждом этапе лечения с паллиативными целями должны быть пущены в ход все биологические и технические приемы, способствующие сохранности нормальных тканей или обеспечивающие выгодное распределение дозы излучения с такой же тщательностью, как если бы данный вид лучевого лечения был применен в качестве единственного мероприятия.
В сочетанном лучевом лечений, перед которым поставлены паллиативные задачи, первенствующее место, естественно, принадлежит наружному дистанционному облучению прежде всего потому, что соблюдение онкологического принципа не допускает воздействия излучения на первичную опухоль в отрыве от путей ее лимфатического оттока, и потому, что дистанционное облучение направлено целиком на весь обширный объем тканей, подлежащий облучению. Наряду с этим не следует также забывать о возможном использовании преимущества уменьшения полей дистанционного облучения, избавляющего окружность опухоли от избыточного облучения, и о «прицельной» многопольной близкофокусной рентгенотерапии, повышающей дозу как в границах опухоли, так и дифференцированно, в ее особо резистентных участках. Близкофокусная рентгенотерапия обращена на меньшую часть облучаемого объема и только дополняет наружное облучение.
Как правило, при паллиативных задачах лечения вследствие осложнений приходится постоянно прерывать его и отклоняться от намеченного плана. Однако лечение является хотя и трудной, но благодарной задачей. С каждым годом излечивают все большее количество так называемых неизлечимых больных или все большим становится продление их жизни. Особенно часто оказывается неожиданно успешным лечение запущенных опухолей мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
