В зависимости от морфологического строения метастазы опухолей полости рта, мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки отличаются неодинаковой степенью радиочувствительности. Особо радиорезистентны метастазы плоскоклеточного ороговевающего рака и, в частности, рака языка и слизистой полости рта. Поэтому для метастазов плоскоклеточного ороговевающего рака основным является комбинированный способ лечения, а для радиочувствительных опухолей мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки почти исключительно лучевой.
В связи с топографо-анатомическими особенностями роста опухолей полости рта, мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки при соблюдении онкологического принципа лучевого лечения первичного очага в поля облучения удается одновременно захватить и область первого лимфатического барьера (подчелюстную, подбородочную или зачелюстную). Исходя из биологических свойств низкодифферевцированных опухолей (ротовой отдел глотки, корень языка), мы считаем целесообразным захватить в объем облучения «профилактически» сначала только лимфатические пути первого регионарного барьера, т. е. позадиглоточное пространство и верхний шейный треугольник (по лимфатическим путям которых идет быстрое распространение опухоли).
В начале лечения этих опухолей, если еще нет прощупываемых метастазов, важно не увеличивать общий объем облучения, чтобы получить возможность за короткий срок воздействовать на первичный очаг опухоли дозой излучения достаточной величины. Область лимфатических регионарных барьеров второго и третьего порядка надлежит облучать с самого начала лечения только при наличии прощупываемых метастазов, используя для этого специальные поля облучения.
Для опухолей ротовою отдела глотки, где границы опухоли не определены достаточно четко, а первый лимфатический регионарный барьер расположен частично вдоль боковой стенки глотки и частично в зачелюстном пространстве, требование облучать опухоль в одном блоке с путями лимфатического оттока до первого регионарного барьера включительно означает принципиальную необходимость во всех случаях одностороннего поражения производить облучение всей половины ротового отдела глотки в целом. При распространении опухоли за серединную линию или наличии метастазов за пределами первого регионарного барьера количество и площадь полей облучения соответственно должны быть увеличены.
Изолированное облучение метастазов целесообразно лишь тогда, когда излечена первичная опухоль. Неоперабильные метастазы подлежат одному наружному дистанционному облучению, имеющему паллиативные задачи. Такой же тактики придерживаются в Ленинградском институте онкологии АМН СССР (М. П. Федюшин, 1957). Цель лечения — добиться полной резорбции метастазов, если этому не воспрепятствует предел выносливости тканей.
Если результатом облучения окажется восстановление операбильности метастазов, то их удаляют по общеонкологическим правилам, т. е. применяют наиболее целесообразное комбинированное лечение метастазов. Для лучевой терапии неоперабильных метастазов в зависимости от их массивности может быть назначена короткофокусная, но чаще телегамматерапия при условиях, аналогичных для лечения первичной опухоли. При отсутствии гамма-установок может быть применена рентгенотерапия при напряжении генерирования около 180—200 кв, лучше с помощью свинцовой решетки.
Следует подчеркнуть сложность тактики лечения неоперабильных метастазов, которая связана с необходимостью применения большой дозы излучения при воздействии как на распространенные, так и на рецидивные опухоли. При этом рекомендуется выполнять технические и биологические приемы, способствующие повышению очаговой дозы и предупреждению лучевого повреждения окружающих тканей.
Часто одним наружным дистанционным облучением не удается восстановить подвижность метастазов, но достигается значительное уменьшение их размера или остановка роста. В таких случаях по затихании реактивных явлений, вызванных массивным наружным облучением (через 6—10 недель), в остаточные метастазы производят заключительное внедрение радионосных игл. После внутритканевой радиевой терапии редко отмечается сколько-нибудь значительное уменьшение объема опухоли. Метастатический инфильтрат приобретает еще большую плотность и неподвижность вследствие склероза тканей, зато на длительное время (многие месяцы) приостанавливается или полностью прекращается рост опухоли.
Ввиду массивности метастатических инфильтратов предпочтительно употреблять длинные иглы, по 3—5 мг-экв. радия с линейной активностью 0,5—1 мг-экв. радия. Габариты игл: длина 3—5 см, диаметр 2—3 мм.
При внедрении игл в метастатические инфильтраты, расположенные вдоль сосудистого пучка шеи, требуется особая осторожность. Иглы внедряют перпендикулярно к длиннику метастаза параллельно друг другу на расстоянии 1—1,5 см. Если инфильтрат массивен, нужно производить внедрение по общим правилам: в двух плоскостях, отстоящих друг от друга не менее чем на 2 см. Общая доза 3000 — 5000 r при мощности дозы 25— 40 r/час. Следует особо опасаться повредить крупные сосуды шеи.
В отношении метастазов рака языка надлежит руководствоваться следующими установками. Операбилвные метастазы рака языка (II и III стадии) в подавляющем большинстве случаев территориально входят в объем облучения, предназначенный для первичного очага, так что их облучение происходит попутно. Для метастазов, расположенных вне границ типовых полей наружного облучения первичного очага рака языка, требуются дополнительные поля облучения.
Независимо от того, резорбировались ли полностью подвижные метастазы, определявшиеся до начала лечения, как правило, комбинированное лечение рака языка завершается двусторонней операцией на шее. Операцию производят по затихании реактивных явлений на коже и в зависимости от состояния культи языка через 4—6 недель после его половинной электроэксцизии.
Лечение метастазов рака слизистой дна полости рта, альвеолярного отростка нижней челюсти и щек производится по такому же типу, как и лечение метастазов рака языка. Различие заключается в том, что при одностороннем поражении щек операция на шее должна быть только односторонней. Остальные мероприятия совпадают. В отличие от рака языка операцию на шее нужно производить только по поводу оставшихся после предоперационного облучения уменьшившихся метастазов. Профилактическая операция на шее при раке слизистой дна полости рта, альвеолярного отростка и щек не обязательна.
Профилактическую операцию на путях лимфатического оттока для опухолей мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки мы считаем излишней, так как эти опухоли имеют обширные зоны метастазирования, а лимфатические пути первого регионарного барьера (вдоль боковой стенки глотки) для оперативного вмешательства недоступны. Операбильные односторонние метастазы, оставшиеся после облучения не далее чем в области второго регионарного барьера (на шее), подлежат оперативному удалению по общеонкологическим правилам.
Метастазы первой и второй регионарных зон попадают в границы полей облучения, предназначенных для первичной опухоли, и, таким образом, облучаются совместно. Опухоли мягкого неба, миндалин и боковых стенок глотки дают ранние многочисленные метастазы; поэтому довольно часто приходится применять специальные поля, предназначенные для одиночных метастазов. При генерализации процесса облучение нецелесообразно. Как и для остальных опухолей полости рта, отдельное облучение метастазов при неизлеченной первичной опухоли противопоказано, так как может ускорить диссеминацию опухоли.
В облучении изолированных небольших метастазов преимущество остается за короткофокусной гамматерапией, однако обширность метастазов постоянно заставляет прибегать к телегамматерапии и дистанционной рентгенотерапии, особенно с помощью свинцовой решетки. Если операция на шее не предполагается, облучение следует продолжать до пределов выносливости кожи. Для окончательного суждения об эффективности лучевого лечения массивной метастатической опухоли иногда требуется 1 1/2—2 месяца. Тогда операбильный остаток может быть удален по общеонкологичешим правилам.
В тех случаях, когда после проведенной дистанционной лучевой терапии остаток опухали не подлежит оперативному удалению, рекомендуется внугриопуходевое введение радиоактивного коллоидного золота Аu198 (И. И. Мисюнас, 1961). Иногда замедленная резорбция заставляет предположить безуспешность лечения первичной опухоли, это препятствует хирургическому удалению операбильных метастазов на шее. В таких случаях во избежание нового роста опухоли и возникновения неоперабильности метастазов приходится производить операцию на шее до того, как окончательно выявится природа остаточных тканей на месте опухоли.
Тактику лечения метастазов иллюстрирует следующая история болезни. Больная С., 35 лет, обратилась 3/V 1950 г. по поводу плоскоклеточного ороговевающего рака миндалины III стадии, что установлено гистологическим исследованием. Анамнез: после ангины, перенесенной 1 1/2 года назад, оставалось уплотнение в глотке. 11 месяцев назад появился узел на шее. От предложенной операции по месту жительства отказалась.
При поступлении: правая небная миндалина увеличена, грибовидна, но покрыта истонченной слизистой. Инфильтрат, окружающий ее, подслизисто переходит на переднюю дужку и правую половину мягкого неба вплоть до язычка мягкого неба. На уровне подъязычной кости справа — спаянный с сосудистым пучком метастатический узел 3 см в поперечнике.
С 4/V по 3/VI 1950 г. проводилась одновременно внутриротовая близкофокусная рентгенотерапия (доза на опухоль 6000 r) и короткофокусная гамматерапия (три правых типовых поля, общая доза на кожу с 3 полей 6905 r при мощности дозы 15 r/мин). Повреждение опухоли было достигнуто, однако разлитое уплотнение тканей мягкого неба вокруг основания миндалины оставалось довольно интенсивным. Высказывалось предположение о наличии остаточной опухоли. Узел на шее справа к концу лечения как бы разделился на два узла размером 2x2 и 1X1 см. Была произведена операция на шее. При гистологическом исследовании в удаленных узлах метастазов рака не обнаружено. Инфильтрат ложа опухоли медленно (в течение 3—4 недель) самостоятельно резорбировался. Таким образом, медленная резорбция опухоли была связана с ее низкой радиочувствительностью.
Исход: без рецидива и метастазов 5 лет 6 месяцев. Затем появилась опухоль левой миндалины. Гистологическое исследование показало наличие плоскоклеточного ороговевающего рака. Снова повторено такое же сочетанное лучевое лечение, как и при лечении опухоли справа. Больная вновь излечена и состояла под наблюдением в течение еще 11 месяцев, далее больная не прослежена.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
