Современные способы лечения рака языка могут быть сведены к двум главным типам — лучевому и комбинированному. Рак языка морфологически имеет однотипное строение плоскоклеточного ороговевающего рака.
С 1945 по 1952 г. в Государственном онкологическом институте имени П. А. Герцена по поводу рака языка подвергнуто лечению 248 больных. При гистологическом исследовании у 210 больных определен плоскоклеточный ороговевающий рак; 28 раз плоскоклеточный рак встретился без признаков ороговения; другие формы рака установлены только у 10 больных.
Некоторые научные медицинские учреждения уже пользуются международной классификацией опухолей, которая, по-видимому, станет общепринятой с 1964 г. До настоящего времени в Советском Союзе принята классификация стадий заболевания рака языка, утвержденная в инструктивно-методических указаниях по лечению рака языка приказом Министерства здравоохранения СССР № 284 от 12 апреля 1950 г.
I стадия. Ограниченная опухоль или язва диаметром 0,5—1 см в толще слизистой и подслизистого слоя. Метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.
II стадия. Опухоль или язва большей величины, врастающая в толщу подлежащей мышечной ткани, но не выходящая за пределы половины органа. В подбородочной и подчелюстной областях — одиночные, подвижные метастазы.
III стадия. Опухоль или язва, занимающая половину языка, а также переходящая за среднюю линию или на дно полости рта. Подвижность языка ограничена. Множественные регионарные метастазы подвижные или одиночные ограниченно подвижные. Опухоли меньших размеров с ограниченно подвижными регионарными метастазами.
IV стадия. Большая опухоль или язва, поражающая большую часть языка, распространяющаяся не только на соседние мягкие ткани, но и кости лицевого скелета. Множественные регионарные ограниченно подвижные или одиночные неподвижные метастазы. Опухоли меньших размеров с одиночными неподвижными регионарными или отдаленными метастазами.
Лучевое лечение рака языка — самостоятельное и предоперационное — совпадает по методике и у большинства больных должно быть сочетанным. Первая методика одновременного сочетанного лучевого лечения характеризуется ежедневным сочетанием внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии и наружной короткофокусной гамматерапии с самого начала лечения. При необходимости может быть произведено и заключительное внедрение игл. Вторая методика сочетанного лучевого лечения заключается в наружной дистанционной гамматерапии или дистанционной гамматерапии с последующим внедрением игл, которое весьма желательно, но не всегда удается выполнить. В этих случаях приходится ограничиваться одной короткофокусной или телегамматерапией.
Комбинированное лечение рака языка состоит из:
1) предоперационного облучения по одной из двух описанных выше методик сочетанного лучевого лечения,
2) половинной электроэксцизии языка и иногда
3) заключительного внедрения игл.
План лечения (схема)
Предоперационное облучение — по одной из двух описанных выше методик сочетанной лучевой терапии. Все условия облучения совпадают (общая длительность облучения 21—25 дней). Цель предоперационного облучения — получить надежное повреждение опухоли, подтверждаемое затем после половинной электроэксцизии языка гистологическим контролем. Через 15—30 дней после окончания лучевой терапии, когда установлена тенденция к затиханию лучевых реактивных явлений, производится половинная электроэксцизия языка и еще через 6—8 недель операция на шее.
Техника половинной электроэксцизии языка (без предварительной перевязки язычной и наружной сонной артерии) разработана в Государственном онкологическом институте имени П. А. Герцена А. И. Савицким (1949) и описана В. И. Янишевским (1947). Она оригинально предупреждает кровопотерю во время операции: у корня языка накладывается шов со стороны дна полости рта в направлении от основания передней дужки до серединной борозды языка.
Если для предоперационного облучения воспользовались методикой одновременно выполняемой внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии с наружной короткофокусной тамматерапией, как правило, клинически констатируется исчерпывающее повреждение опухоли и заключительное внедрение радионосных игл уже не требуется. Очень редко, только при подозрении на остаточную опухоль после половинной электроэксцизии языка тут же на операционном столе внедряют иглы частоколом вдоль операционной раны. В таких случаях, ввиду того что опухоль удалена, величину дозы излучения назначают меньше, чем при одном лучевом лечении — 1500—2000 r при мощности 30—80 r/час.
Наряду с этим надо отметить следующее. При второй методике, в отличие от первой, после предоперационной, дистанционной гамматерапии, как правило, внедрение игл необходимо производить тотчас после половинной электроэксцизии языка, уже не полагаясь на клиническое определение повреждения опухоли. Технические условия внутритканевой радиевой терапии одинаковые, но доза больше — 2000—3000 r.
Отбор больных должен производиться радиологом совместно с хирургом, который предположительно будет осуществлять заключительную операцию на языке. Совместный осмотр больных диктуется необходимостью при последующем удалении опухоли исходить из ее границ до начала предоперационного облучения. После окончания предоперационного облучения опухоль может уже вовсе но определяться или терять четность своих границ. Показания к тому или иному способу лечения рака языка, как правило, устанавливают до начала лечения. Правда, иногда впоследствии приходится изменять предполагавшийся план лечения (вследствие внезапного отказа больного от операции, в результате присоадинившихся побочных.заболеваний и т. д.).
Чаще изменения плана лечения касаются вида и сочетания источников ионизирующего язлучения. По литературным данным (Ю. В. Петров и В. А. Гремилов, 1958; Шерер, 1958; Ариэл (Ariel, 1959) и др.) и нашим собственным наблюдениям, до настоящего времени наилучшие результаты лечения дает комбинированный способ лечения рака языка. Показания к нему нужно ставить во всех случаях, когда комбинированное лечение еще может быть осуществимо. Оставшихся больных (после отбора для комбинированного лечения) нужно подвергать только лучевому лечению. Таким образом, больные, леченные по поводу рака языка, образуют две неоднородные группы, а результаты комбинированного и исключительно лучевого лечения рака языка не сопоставимы.
Вследствие тяжести контингента больных, которым мы проводили самостоятельную лучевую терапию, у 55% больных речь шла только о паллиативных задачах лечения. Например, были подвергнуты одному лучевому лечению 48 больных, у которых опухоли располагались в области корня языка (опухоли, весьма неблагоприятные по течению). Все они оказались недоступны для комбинированного лечения.
В иных условиях протекает предоперационная лучевая терапия. Операбильные опухоли сохраняющего подвижность языка оставляют простор для применения лечения любого типа. Операбильность первичного очага рака языка зависит от совокупности многих обстоятельств, относящихся к общей резистентности больных, локализации опухоли и степени ее распространения, от наличия местных изменений и осложнений, а также от характера метастазов. Для комбинированного лечения полагается отбирать больных более молодого возраста.
Необходимо учесть, что лучевая терапия имеет большой радиус действия и в значительной степени снижает жизнедеятельность тканей. Между тем она может быть эффективна только при сохраненных регенераторных возможностях тканей, без чего невозможно конечное излечение. Поэтому для лучевого лечения важно и общее состояние больного и исходная (до начала лечения) активность его восстановительных процессов. Среди больных раком языка, леченных нами комбинированным способом, 41,5% находились в возрасте до 50 лет, такое же количество больных, подвергнутых лучевому лечению (40,1%), было уже в преклонном возрасте — от 60 до 90 лет. Одно это обстоятельство достаточно характеризует степень их общей выносливости. По отношению к 248 больным раком языка, леченным лучевым и комбинированным способом, летальность составила 1,3%. Так как летальность имела место только после операции, для комбинированного лечения рака языка она равнялась 2,8%.
Н. Н. Петров (1952) считает, что малые опухоли переднего подвижного отдела языка, кпереди от слепого отверстия, как вполне доступные оперативному удалению могут быть с успехом лечены чисто хирургическим способом. Это находится в противоречии с установками Государственного онкологического института имени П. А. Герцена, которые сводятся к следующему: комбинированное лечение показано всем больным, у которых опухоли расположены на подвижной части языка, кпереди от слепого отверстия. В виде исключения могут оказаться операбильными и опухоли корня языка в I стадии. Для рака кончика языка I стадии наряду с комбинированным лечением (включающим предоперационную сочетанную лучевую терапию) может быть применено и чисто хирургическое лечение (Е. Г. Вишнякова, 1950, 1953).
Наиболее благоприятна для лечения локализация опухоли на подвижной части языка и в особенности на боковом крае его средней трети. Наименее доступны для воздействия задние отделы языка и в особенности его корень. Среди больных раком языка, леченных комбинированным способом, локализация опухолей в этих областях отмечена только у 34% больных в операбельной (!) III стадии распространения опухоли. В противовес этому громадное большинство больных, подвергнутых лучевому лечению (68,8%), имели неоперабельную (!) III или даже IV стадию заболевания. Рецидивные опухоли в обеих сравниваемых группах также резко отличались по своим особенностям.
Рецидивные опухоли, леченные лучевым путем, имели обширное распространение, характеризовались инфильтративным ростом и вызывали неподвижность языка. Наоборот, комбинированное лечение по поводу рецидивной опухоли предпринималось только тогда, когда рецидивная опухоль сохраняла операбильность и имела характер ограниченной язвочки или небольшого инфильтрата в рубце. Препятствием для применения оперативного лечения часто служит переход раковой опухоли языка на соседние органы с ограничением его подвижности. Среди наблюдавшихся нами больных ограничение подвижности языка было у 8,6% по сравнению с 46,6% больных, имевших ограничение подвижности языка вследствие распространения на соседние органы и потому подвергнутых только лучевой терапии.
Несмотря на то что после предоперационного облучения подвижность языка часто восстанавливается почти полностью, в целом результаты комбинированного лечения неутешительны. Только один из трех «расширенно» оперированных больных пережил один год, а двое умерли на протяжении полугода. Серьезным препятствием для применения оперативного лечения является переход опухоли за серединную борозду на другую половину языка. Такое распространение рака служит показанием к расширению операции до полной или почти полной экстирпации языка. Из 142 больных, леченных лучевым способом, в 17,6% опухоль переходила и за серединную борозду языка. Среди опухолей, леченных комбинированным способом, переход за серединную борозду языка имел место только в 1,9%, т. е. у 2 больных, у которых лечение оказалось все же безуспешным.
Лучевое лечение опухолей, расположенных вблизи серединной борозды языка или переходящих за нее на другую сторону, также неблагоприятно. При локализации опухоли в задних отделах языка доступ для локализаторов близкофокусного аппарата отсутствует, а для внутритканевой радиевой терапии весьма велики трудности правильного расположения и фиксации игл. Для опухолей области серединной борозды в передней, подвижной части языка возникают трудности фиксации языка во время выполнения близкофокуоной рентгенотерапии. Из 25 больных, леченных лучевым способом по поводу опухолей, заходящих за серединную борозду языка, оставались без рецидива и метастазов не менее 3 лет всего 4 больных.
Весьма существенной помехой для применения оперативного лечения рака языка является наличие обширных лейкоплакий или лейкокератоза, составляющих как бы фон, на котором возникла опухоль. Нередко при этом наблюдается первичная множественность возникновения опухолевых зачатков. Складывается впечатление, что эффективность хотя и немногим, но все же лучше при комбинировании лучевого лечения с хирургическим, по-видимому, потому, что во время операции удаляют обширные участки пребластоматозно измененной слизистой. Из 8 больных, леченных комбинированным способом, одна больная здорова в течение 5 лет. У второй больной, после того как она наблюдалась 3 года и 7 месяцев, обнаружен метастаз на шее, и она умерла через 5 лет.
Более благоприятное впечатление от комбинированного лечения рака языка, возникшего на фоне лейкоплакий, подкрепляется также тем фактом, что благополучное течение отмечено еще у 5 больных, у которых наличие выраженной, хотя и не обширной, лейкоплакии вокруг опухоли или вокруг рубца после нерадикальной операции, отмеченное до начала лечения, не помешало эффективности лечения. Эти 5 больных наблюдаются без рецидивов и метастазов более 5 лет.
Наличие в ротовой полости вирулентной инфекции в момент обращения больного заставляет предпочесть лучевую терапию. Поэтому 34,5% осложнений воспалительного характера пришлось на группу больных, получивших лучевую терапию (49 из 142 больных), и только 8,5% таких осложнений отмечено у больных, леченных комбинированным способом.
Наиболее ярким выражением воспалительного процесса при раке языка служит глоссит, часто сопровождающийся резкими болями. При этом граница между воспалительной и бластоматозной инфильтрацией языка не может быть установлена с достоверностью. Течение глосситов, сопутствующих раку языка, крайне тяжелое. Из 9 больных, у которых к началу лечения имелся глоссит, ни один не мог быть подвергнут комбинированному лечению и ни у одного из них не было получено даже непосредственного излечения лучевьм путем.
Тягостным, грозным симптомом при воспалительном и бластоматозном процессе являются боли, в той или иной степени лишающие больного покоя. В тех случаях, когда опухоль не выходит за пределы собственного языка, боли следует отнести скорее к сопутствующему воспалительному процессу. Боли могут быть предположительно объяснены воспалительным процессом и тогда, когда опухоль хотя и переходит на соседние органы, но не ограничивает подвижности языка. Боли в отсутствии метастазов, спаянных с окружающими тканями, также следует с большой долей вероятности объяснить воспалительным процессом.
Среди рассматриваемых 248 больных раком языка 41 жаловался на резкие боли, отдающие в ухо (из них 20 больных имели столь распространенные опухоли, что облучались с паллиативными целями). При этих неблагоприятных обстоятельствах все же 7 больных из 41 оказались без рецидива и метастазов более 3 лет.
Характер метастазов подчас предопределяет выбор метода лечения рака языка. Иногда даже при вполне операбильной первичной опухоли характер метастазов определяет не только способ лечения, но и дальнейшую судьбу больного. Время, необходимое для осуществления комбинированного лечения, вероятность осложнений, которые могут увеличить и без того почти месячный срок лечения первичной опухоли, могут повлечь за собой опасность потери метастазами их операбильности. Лучевое лечение открывает возможность для одновременного воздействия и на опухоль и на метастазы. К числу метастазов, служащих противопоказанием к комбинированному лечению рака языка, относятся:
1) метастазы по типу инфильтратов или пакета узлов (в подавляющем большинстве неподвижных);
2) двусторонние метастазы, метастазы на сосудистом пучке шеи или в надключичных областях и отдаленные метастазы.
Изолированное лучевое лечение метастазов в этих случаях можно предпринимать только при излеченном первичном очаге опухоли, и оно носит сугубо паллиативный характер. Излечение распространенных метастазов удается нечасто, но излечение первичной опухоли несомненно задерживает дальнейшую диссеминацию и может продлить жизнь больного.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
