Рак слизистой дна полости рта, альвеолярного отростка нижней челюсти и щек характеризуется высокой морфологической дифференцировкой и в большинстве случаев имеет строение плоскоклеточного ороговевающего рака. Пока не введена общепринятая классификация опухолей полости рта, по аналогии с опухолями других локализаций мы пользовались следующей рабочей схемой.
I стадия: опухоль до 2 см в поперечнике, ограниченная слизистой и не выходящая за пределы какого-либо одного отдела полости рта (только дна или альвеолярного отростка или только щеки); в регионарных зонах метастазы не определяются.
II стадия: опухоль такого же размера или более 2 см в поперечнике, проникающая в подслизистый слой, но не выходящая за пределы какого-либо одного отдела полости рта; в регионарных зонах имеются 1—2 мелких подвижных метастаза.
III стадия: а) опухоль инфильтрирует подлежащие мягкие ткани, но не глубже надкостницы нижней челюсти и распространяется на соседние отделы полости рта (например, со дна полости рта на язык, альвеолярный отросток или щеку); в регионарных зонах прощупываются единичные или множественные подвижные метастазы более 2 см в поперечнике; б) опухоль любого размера, но в регионарных зонах определяются ограниченно подвижные или двусторонние метастазы.
IV стадия: а) большая опухоль, распространяющаяся на несколько отделов полости рта, глубоко инфильтрирующая подлежащие мягкие ткани и кости лицевого скелета; в регионарных зонах — неподвижные или распадающиеся метастазы; б) опухоль меньшего размера, но при наличии отдаленных метастазов.
По частоте применения при лечении первичного очага рака слизистой дна полости рта и щек первое место занимает лучевое лечение. Рак слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти чаще подвергают комбинированному лечению. В Советском Союзе сторонниками комбинированного лечения являются П. Н. Карташов (1931), Н. Н. Петров (1952), А. А. Эпштейн (1939, 1940), А. И. Савицкий (1949), В. А. Гремилов (1956, 1957), Д. И. Зимонт (1957). Из лучевых способов лечения наиболее распространена наружная дистанционная гамматерапия, а затем рентгенотерапия. Чаще всего они применяются в сочетании с внутриротовой радиевой терапией: для рака слизистой щек — преимущественно в виде внутритканевой радиевой терапии; для рака слизистой дна полости рта и альвеолярного отростка — в виде аппликаций на внутриротовых муляжах. За последние годы (еще в большей степени, чем при лечении рака языка) в лучевом лечении рака слизистой дна полости рта, альвеолярного отростка нижней челюсти и щек проступает тенденция заменять в самостоятельном лучевом и комбинированном лечении внутриротовую радиевую терапию внутриротовой же рентгенотерапией.
В настоящее время за рубежом для дополнительной внутриротовой рентгенотерапии чаще применяют высоковольтную, а в единичных случаях и низковольтную рентгенотерапию, в то время как в Советском Союзе высоковольтная внутриротовая рентгенотерапия не нашла применения. В основном низковольтная внутриротовая рентгенотерапия как самостоятельный вид лечения применяется пока только для очень ранних экзофитных форм рака слизистых полости рта (Л. Д. Подляшук, 1952; М. А. Быховский, 1954; И. К. Карпиня, 1956). Заявление Хендрика (J. Hendrick) в 1952 г. о том, что для лечения рака полости рта иглы полностью устарели, отражает тенденцию, но еще не соответствует действительности. В том же 1952 г. А. П. Шанин, заключая обширный обзор литературы о методах лечения рака полости рта за последнее пятилетие, не подчеркнул этой тенденции заменять радионосные иглы внутриполостной рентгенотерапией и на основании изучения сравнительных данных, полученных в специальных учреждениях зарубежных стран, пришел к выводу, что наилучшие результаты при лечении рака слизистой дна полости рта получены при наружном дистанционном и внутритканевом лечении радием с последующим иссечением лимфатических узлов на шее. Практически, так же как и при лечении рака языка, при лечении рака остальной поверхности слизистой полости рта следует рекомендовать сочетанное лучевое лечение по двум основным описанным выше методикам.
Первая методика сочетанного лучевого лечения заключается в одновременном выполнении внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии и наружной короткофокусной гамматерапии с самого начала лечения. Иногда в заключительном этапе производится и внутритканевая радиевая терапия.
План лечения (схема). Ежедневно, с первого дня лечения, в один и тот же день:
1. Внутриротовая близкофокусная рентгенотерапия. Технические условия для аппарата «Монопан»: напряжение генерирования 60 кв, сила тока 4 ма, фильтр, эквивалентный 0,2 мм меди, фокусное расстояние 3—5 см, слой половинного ослабления 0,16 мм алюминия, мощность дозы 100—180 r/мин. Технические условия для аппарата ТЮР-60: напряжение генерирования 60 кв, сила тока 5—8 ма, фильтр 0,1—0,2 алюминия, фокусное расстояние 3—б см, слой половинного ослабления 3 мм алюминия, мощность дозы 120—200 r/мин. Разовая доза 300 и 500 r (для поля 2 см2). Общая длительность облучения 12—18 дней. Если взято несколько полей облучения, суточная доза на опухоль может достигать 800—1000 r. Общая доза на опухоль в среднем 3600—6000 r.
2. В тот же день короткофокусная гамматерапия. Технические условия: фокусное расстояние 6 см, фильтр, эквивалентный около 5 мм платины, поле диаметром 8 см. Разовая доза на кожу 300—350 r. Общаз доза на кожу со всех полей облучения от 4000 до 6000 r при мощности дозы около 16 r/мин. Общая длительность облучения 20—25 дней. Облучают одно поле в день.
Если к концу облучения еще определяется опухолевый остаток, то через 2—4 недели в остаточную опухоль производят заключительное внедрение радионосных игл (по общим правилам внутритканевой радиевой терапии). Доза на остаточную опухоль от 2000 до 3000 r при мощности дозы от 30 до 80 r/час.
Например (для больного раком дна полости рта), порядок облучения 1/II 1962 г.: а) близкофокусная внутриротовая рентгенотерапия — 9 часов 30 минут; б) наружная короткофокусная гамматерапия — 10 часов; в) внутриротовая радиевая терапия на муляже — 13 часов. Можно переместить эти 3 процедуры в любом порядке, на любой час, но все же они должны быть выполнены в один день, т. е. 1/II 1962 г. И так ежедневно.
Вторая методика лучевого лечения заключается в наружной дистанционной гамматерапии с последующим внедрением радионосных игл или без заключительного внедрения игл.
План лечения (схема).
1. Короткофокусная гамматерапия (условия облучения такие же, как и при первой методике лечения). Общая доза на кожу со всех полей облучения больше, чем при первой методике: от 5000 до 8000 r.
2. В заключение через 2—6 недель производят внедрение радионосных игл как только позволят реактивные явления после дистанционной гамматерапии. Условия облучения совпадают с только что описанными, но доза на остаточную опухоль выше: от 3000 до 4000 r.
По отношению к опухолям дна полости рта и слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти вследствие невозможности соблюсти правила расположения игл; что связано с особенностями данной локализации, внедрение игл вслед за наружной дистанционной гамматерапией не так часто может быть применено. В большинстве случаев приходится ограничиться лишь дистанционной гамматерапией.
В первой методике лечения иногда (главным образом для рака дна полости рта) наряду с близкофокусной рентгенотералией применяется инутриротовая аппликационная радиевая терапия. Употребляются препараты радия или радиоактивного кобальта, содержащие от 0.5 до 2 мг эквивалента радия с линейной интенсивностью около 1 мг. Габариты препаратов: длина 1—2 см, диаметр 2—3 мм. Препараты располагают по общим правилам, в непосредственном соприкосновении с опухолью, окружая ее по наружному контуру граничного вала и пересекая поверхность опухоли рядами препаратов, отстоящими друг от друга на 1 см. Мощность дозы 25—60 r/час, однократная доза 150—350 r. Общая доза на опухоль 1500—2500 r. Во второй методике лечения завершающее внедрение игл также может быть в ряде случаев заменено аппликационной радиевой терапией при тех же технических условиях; доза на опухоль несколько больше — 2500—3000 r.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
