Как все эпидермальные раки, рак слизистой дна полости рта, альвеолярного отростка нижней челюсти и щек обладает низкой радиочувствительностью. Ряд особенностей усугубляет радиорезистентность рака рассматриваемой локализации. Неподвижность слизистой альвеолярного отростка или ограниченная подвижность ее в некоторых участках дна полости рта служит причиной раннего инфильтрирующего роста опухоли и, следовательно, снижает степень излечимости этого рака. На щеках, где подслизистый слой рыхлой соединительной ткани более выражен и наблюдается чаще экзофитный рост опухоли, встречаются и более радиочувствительные формы. Среди других опухолей слизистой рта для опухолей дна полости рта и альвеолярного отростка нижней челюсти складывается особо неблагоприятная топографо-анатомическая обстановка. Она препятствует не только внутриполостному подведению источника излучения непосредственно к поверхности опухоли, но и мешает получить необходимую равномерность наружного дистанционного облучения.
Для воздействия на рак альвеолярного отростка нижней челюсти и дна полости рта весьма заманчивым, а порой и единственно возможным является внедрение радионосных игл, которые могут быть введены в самые укрытые, труднодоступные участки опухоли. Однако в малом объеме тканей, между боковой поверхностью языка и нижней челюстью либо расположенных в щелевидном пространстве между углом нижней челюсти и нависающей верхней челюстью, т. е. в области так называемого заднего щечного кармана, можно внедрить только малое количество игл. При этом теряется возможность сколько-нибудь надежно обеспечить равномерность облучения. Не менее сложна обстановка для опухолей, расположенных в передней части дуги нижней челюсти, у места перехода рака со дна полости рта на альвеолярный отросток. Крайне важное расположение игл вдоль пограничного инфильтрационного вала опухоли здесь неосуществимо вследствие невозможности внедрить иглы параллельно нижней челюсти.
Вторым препятствием для внутритканевой радиевой терапии является опасность лучевого повреждения нижней челюсти, связанная с неизбежно высокой интенсивностью изучения радионосных игл, расположенных вплотную к поверхности кости. Эта опасность еще усугубляется наличием обильной микрофлоры ротовой полости, которая может быть причиной осложнений воспалительного характера при нарушении целости тканей в процессе внедрения игл. Наряду с лучевым повреждением кости воспалительный процесс может служить и самостоятельной причиной кортикального остеонекроза и краевого остеомиелита нижней челюсти. Причиной остеонекроза чаще всего являются инфекция и лучевое повреждение, сочетающиеся в различных соотношениях. Независимо от причины воспалительного процесса он может вынудить прервать лечение.
Ввиду того что внутритканевая радиевая терапия при раке слизистой дна полости рта, альвеолярного отростка нижней челюсти и щек протекает при неблагоприятных условиях чрезвычайно важное значение для лечения рака этой локализации приобретает внутриротовая близкофокусная рентгенотерапия. По сравнению с иглами она дает более равномерное распределение излучения в пределах дозного поля и не сопровождается нарушением целости тканей. К сожалению, рак дна полости рта и альвеолярного отростка вследствие особенностей локализации часто также не оставляет возможности достаточно свободного маневрирования для локализаторов близкофокусного аппарата. Например, локализаторы близкофокусного аппарата порой вовсе не могут быть подведены к опухолям, расположенным в границах передней части дуги нижней челюсти, а иногда и при локализации опухоли в задних боковых отделах дна полости рта (в участках перехода опухоли со дна полости рта на альвеолярный отросток). Препятствием для всех способов внутриротового облучения является расположение рака в области заднего щечного кармана при недостаточном открывании рта вследствие контрактуры (тризма) жевательных мышц, инфильтрированных опухолью или воспалительным процессом. Между тем для рака последней локализации осуществимо только лучевое лечение. Таким образом, за исключением корня языка, из всех опухолей полости рта рак слизистой дна полости рта и альвеолярного отростка нижней челюсти, по-видимому, является самым трудным объектом для лучевого воздействия.
Мы рекомендуем начинать внутриполостное обличение рака слизистой дна полости рта, альвеолярного отростка и щек в условиях, не требующих нарушения целости тканей. Таким образом, при облучении даже вначале плохо доступных опухолей альвеолярного отростка нижней челюсти, дна полости рта и щек одновременно к наружной короткофокусной гамматерапии следует с первого дня присоединять и внутриротовую близкофокусную рентгенотерапию (лучше даже близкофокусную рентгенотерапию начать на 3—5 дней раньше), стремясь получить от нее наибольшее лучевое воздействие на первичный очаг опухоли, именно в первый период всего лечения. С самого начала лечения ни в коем случае недопустимо ограничиваться облучением только какой-либо одной части опухоли. Весь первичный очаг опухоли должен быть облучен одновременно, достаточно и, насколько это достижимо для каждого источника излучения, максимально равномерно.
Так как при плохом доступе к опухоли равномерность облучения не всегда может быть полностью обеспечена путем лишь внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии, ей на помощь приходит также ежедневно выполняемая наружная короткофокусная гамматерапия. Одновременно предназначенные для одного и того же объекта они, таким образом, дополняют друг друга при преимущественном облучении первичного очага опухоли за рчет внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии. К тому же близкофокусная рентгенотерапия, помимо воздействия на первичный очаг в целом, позволяет дополнительно повышать дозу на отдельные мелкие участки той же опухоли (выборочным облучением в один и тот же день с самого начала лечения).
После того как путем ежедневного сочетания внугриротовой рентгенотерапии и короткофокусной гамматерапии достигнуто целесообразное распределение дозы излучения, ее можно снова увеличить на отдельных резистентных участках остаточной опухоли при помощи заключительного внедрения радионосных игл, если по условиям локализации опухоли его нельзя избежать. В таких случаях внедрение игл должно быть выполнено «скупо», в строго необходимом объеме прощупываемой остаточной опухоли, с применением достаточной, но наименьшей дозы. Кроме того, внедрение радионосных игл должно быть приурочено к моменту, когда уже обеспечена достаточная доза излучения из всех доступных источников наружного облучения, не требующих нарушения целости тканей: короткофокусная гамматерапия, близкофокусная внутри ротовая рентгенотерапия или аппликационная радиевая терапия. Это необходимо для того, чтобы в случае обострения воспалительного процесса (за счет внедрения игл), угрожающий перерыв в лечении не мог сделаться непоправимым вследствие быстрого возобновления роста опухоли, подвергнутой недостаточному облучению. Между тем от детальности облучения опухоли зависит надежность ее повреждений.
При выполнении внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии опухоли, локализующейся в передних отделах ротовой полости и в щечно-десневой складке, почти на всем ее протяжении довольно часто приходится использовать локализаторы с трехсантиметровым фокусным расстоянием, которые более спрямлены. При неполном открывании рта это обстоятельство иногда позволяет точнее соприкасать края локализатора со слизистой. При лечении рака альвеолярного отростка удобно пользоваться овальными полями облучения. Для того чтобы добиться сравнительно равномерного облучения всех неровностей поверхности опухоли, часто приходится применять нефиксированные поля, отчасти перекрывающие друг друга (подсчет дозы общий).
Опухоль области заднего щечного кармана со стороны ротовой полости может быть исчерпывающе облучена только при полном сохранении движений в челюстном суставе. Если тризм препятствует открыванию рта, а серединные отделы щеки сохраняют эластичность, может оказаться полезным, оттягивая щеку, подвести локализатор к заднему щечному карману вдоль щечно-десневой складки. Однако такой прием допустим только на первых порах лечения, пока за счет одновременно выполняемой наружной короткофокусной гамматерапии не расслабится тризм и не станет осуществимо подведение локализатора непосредственно вплотную к переходной складке между деснами или к десне со стороны дна полости рта и боковой стенки глотки.
Облучение опухоли заднего щечного кармана через защечное пространство порочно, во-первых, потому, что инфильтрированная жевательная мышца, частично прикрывая дно кратерообразной язвы, не допускает соприкосновения медиального края раструба локализатора с самыми углубленными, медиально расположенными участками заднего щечного кармана; во-вторых, потому, что инфильтрация медиальной стенки кратера если и не углубляется к боковой стенке глотки и ко дну полости рта, то захватывает по крайней мере переходную складку между деснами, для локализатора же, направленного вдоль оттянутой щеки по линии прикуса зубов, эти отделы совершенно недоступны; в-третьих, описанное положение локализатора исключает возможность контролировать глазом плотность соприкосновения краев локализатора со слизистой, к чему следует всемерно стремиться при подходе к опухоли столь неправильных очертаний.
Для неровной в большинстве случаев воронкообразной поверхности опухоли области заднего щечного кармана редко удается подобрать локализатор, охватывающий ее полностью. При этих обстоятельствах выручает многопольная близкофокусная рентгенотерапия. Приходится прибегать к мелким, частью накладывающимся друг на друга полям, в совокупности покрывающим всю поверхность опухоли. Необходимость употреблять нефиксированные, частично перекрывающие друг друга поля в процессе близкофокусной рентгенотерапии чрезвычайно затрудняет истинное определение величины дозы (производится общий подсчет дозы без точной физической основы). По этой причине фактически приходится руководствоваться клинической картиной изменений состояния опухоли вместе с окружающими тканями и средним уровнем практически проверенной дозы.
Муляжи, формируемые лечащим врачом самостоятельно, должны быть несложны по технике изготовления. Обычно на протяжении лечения их приходится несколько раз изготовлять заново, иногда несколько раз в зависимости от изменяющейся поверхности опухоли, но чаще в связи со все более углубленным изучением особенностей сложной обстановки облучения. Кроме того, в пространственно малогабаритной ротовой полости муляжи, изготовленные из коломбиевой пасты, быстро деформируются.
Поверхности, не подлежащие облучению, должны быть защищены. Это достигается главным образом за счет установления между ними и препаратами максимально возможного расстояния (с заполнением его пластической массой). Габариты ротовой полости не позволяют включать в муляжи массивные защитные ограждения. Как правило, в муляж удается погрузить одну — две небольшие пластины из свинца (толщиной 1—2 мм) для защиты поверхности языка, десен и твердого неба.
Вполне отвечали бы задачам радиевой терапии специально изготовленные для фиксации препаратов радия зубные протезы, соответствующие поверхности опухоли. Практически же употреблять, их можно, только имея в распоряжении собственную зубопротезную мастерскую. Изготовление протеза, продолжающееся долее суток, препятствует лечению онкологических больных. Для внутриротовой радиевой терапии в различных медицинских учреждениях используется большое количество специальных приспособлений, фиксирующих препараты и защитные пластины из свинца. Иногда препараты располагают в нескольких параллельных плоскостях «бутербродом», включая и препараты, располагаемые на муляже со стороны кожи (А. Г. Ченч и соавторы, 1934; Мельвиль (Melville, 1940); Флорентен и соавторы (Florentin, 1947); Маркес и соавторы (Marques, 1952); Добби (Dobbie, 1953) и многие другие). Однако все эти заранее сконструированные фиксаторы препаратов не могут быть рекомендованы для ротовой полости. Они сложны по технике изготовления и трудоемки в употреблении, так как недостаточно точно могут быть пригнаны к неровностям поверхности опухоли и подобраны к индивидуальным особенностям ее локализации и распространения.
Для внутриротовых муляжей лучше всего и проще пользоваться обычным в стоматологической практике стенсом, а также коломбиевой пастой. Из стенса готовится основа муляжа, заполняющая ближайшие к опухоли отделы ротовой полости и отодвигающая здоровую слизистую от радиоактивных препаратов. Защитные пластины-фильтры монтируются в эту же основу. Основа муляжа предназначена также для возможно допустимого отдавливания языка вбок или кзади и кверху (при лечении опухолей передних отделов дна полости рта). Расстояние до слизистой неба увеличивают за счет заполнения стенсом щели между зубами. Таким образом, чаще всего во время лечения у больного рот должен быть оставлен открытым или полуоткрытым. Это положение способствует также раскрытию заднего щечного кармана.
Для размещения радиоактивных препаратов вокруг краев опухоли в слепке, еще не потерявшем пластичность, выдавливаются желобки, или канальцы. Этот способ фиксации препаратов, однако, часто оказывается ненадежным, так как точность охвата препаратами границ опухоли не может быть контролирована глазом. Поэтому лучше при изготовлении опорной части муляжа оставлять соответственно поверхности опухоли щель 2—5 мм. После того как затвердеет стене, под контролем глаза препараты могут быть размещены вокруг краев опухоли (или в другом ее участке).
Особая точность фиксации достигается путем первоначального подвешивания препарата на нитях за оба конца к шейке зубов (в виде свисающей в оставленную щель „чемоданной ручки"). Затем отдельными небольшими комочками размягченной коломбиевой пасты постепенно заполняют щель, прижимая свисающий препарат к нужному участку опухоли и дожидаясь, пока паста застынет. Если зубы отсутствуют вовсе, препарат удерживают за натянутую нить на требуемом уровне и затем также последовательно заполняют щель, подкладывая вначале комочки пасты под препарат на дно щели. Само собой разумеется, что перед изготовлением такого муляжа необходимо устранить саливацию (введением атропина).
В большинстве случаев топографические отношения ротовой полости вынуждают размещать на поверхности опухоли не все нужные препараты разом, а по одному (особо важно здесь добиться точного расположения препарата между опухолью и здоровыми тканями по наружной границе краевого вала опухоли). Таким образам достигается детальность дифференцированного облучения опухоли. Если требуется воздействие на несколько мелких участков, облучение производят в один и тот же день, помещая по очереди каждый из препаратов в муляж на 2—б часов.
Техника выполнения внутритканевой радиевой терапии рака слизистой дна полости рта, альвеолярного отростка нижней челюсти и щек в основном уже описана, однако при раке дна полости рта, распространяющемся на альвеолярный отросток в передней части дуги нижней челюсти, существуют и некоторые отступления от этой техники. Для охвата краевого вала опухолевой инфильтрации нам пришлось несколько раз внедрять иглы частоколом вдоль оси резцов, захлестывая и завязывая нити от игл вокруг шейки зубов (так как фиксация игл в этом отделе также является сложной). Внедрение игл вдоль оси зубов является вынужденным. С одной стороны, кость в непосредственной близости к поверхности иглы оказывается в зоне излучения высокой интенсивности, с другой стороны, достаточное лучевое воздействие на опухоль невыполнимо без исчерпывающего облучения краевых отделов опухоли, замкнутой дугой нижней челюсти, которая также может оказаться попутно поврежденной. Во всяком случае, прежде чем решиться употребить этот прием, должна быть испробована аппликационная радиевая терапия. Из 4 больных, которым при переходе рака дна полости рта на альвеолярный отросток мы были вынуждены применить этот крайне нежелательный прием фиксации игл, трое получили лучевое повреждение мягких тканей и кости той или иной степени.
У всех 4 больных внедрение радионосных игл явилось заключительным этапом сочетанного лучевого лечения по методике одновременно выполняемой сочетанной лучевой терапии. В результате у 2 больных отделились большие секвестры нижней челюсти и наступило самостоятельное заживление. Далее оба больные наблюдались без рецидива и метастазов более 5 лет. Третий больной выбыл из-под наблюдения через 2 года 11 месяцев, имея трофическую язву. Наконец, о четвертом, непосредственно излеченном больном поступили сведения, что через 1 год 2 месяца он умер от кровотечения (зарегистрирован как умерший от основного заболевания). Таким образом, создается впечатление, что внедрение радионосных игл в десны вдоль оси зубов хотя и крайне нежелательно, так как чревато серьезнейшими осложнениями, все же допустимо тогда, когда оно в качестве заключительного этапа сочетанного лучевого лечения является единственным выходом, еще сулящим излечение больного.
Валлон (Wallon, 1947) в чйсле нескольких модификаций техники радиевой терапии употребляет сочетание внутриротовой аппликации радиоактивных препаратов в зонде особой конструкции с внедрением радионосных игл. Автор предупреждает об опасности внедрения игл в непосредственной близости к кости нижней челюсти, однако также считает, что при распространении рака дна полости рта на альвеолярный отросток без контакта с костью обойтись нельзя. Из 28 больных, леченных автором, 5-летнее излечение было получено лишь у 2 больных, у которых опухоль оказалась ограниченной только дном полости рта.
Техника выполнения наружной дистанционной гамматерапии.
Подавляющее большинство опухолей нижних отделав ротовой полости расположено не глубже 3—4 см от поверхности кожи, поэтому для них следует решительно предпочесть дистанционную гамматерапию на короткофокусной установке. Для рака слизистой дна полости рта пригодны те же типовые поля, что и для рака языка. Техника облучения и направление осевых лучей также совпадают. Локализация опухоли на альвеолярном отростке и слизистой щек позволяет направить осевой луч через мягкие ткани непосредственно на опухоль. Обыкновенно требуется только одно поле облучения. Если короткофокусная гамма-установка отсутствует, может быть применена и телегамматераиия или рентгенотерапия при напряжении генерирования около 200 кв. Особо уместна телегамматераиия для обширных опухолей нижних отделов полости рта, т. там, где она представляет единственную возможность лучевого воздействия и вследствие тризма жевательных мышц не может быть подкреплена внутриротовой близкофокусной рентгенотерапией.
Тактика лечения рака слизистой дна полости рта, альвеолярного отростка нижней челюсти и щек заключается прежде всего в необходимости начинать лечение с внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии. Через 3—б дней к ней следует присоединить дистанционную гамматерапию (предпочтительно короткофокусную) и далее оба вида облучения продолжать одновременно ежедневно. Близкофокусную рентгенотерапию (по достижении нужной дозы) обычно прекращают на 5—8 дней раньше дистанционной гамматерапии. Таким образом, нарастающие к концу лечения реактивные явления, обусловленные обоими видами лучевого воздействия, не станут помехой для выполнения близкофокусной рентгенотерапии.
Если попытка внутриполостной близкофокусной рентгенотерапии не удается или для нее вовсе отсутствует доступ, во вторую очередь следует испытать возможность внутриротовой аппликационной радиевой терапии. Радиевая терапия с помощью муляжей, как и близкофокусная рентгенотерапия, выполняется также одновременно, ежедневно сочетаясь с дистанционной гамматерапией с первого же дня лечения. В некоторых случаях к внутриротовой аппликационной радиевой терапии приходится прибегать уже после окончания всех видов лечения (для воздействия на резистентные остаточные или рецидивные опухоли небольшого размера). Внутритканевая радиевая терапия является, как правило, заключительным этапом всего лучевого лечения. Для опухолей дна полости рта, альвеолярного отростка нижней челюсти и щек оптимальная доза короткофокусной гамматерапии колеблется в пределах от 4200 до 6500 r на кожу со всех полей облучения. В предоперационном облучении дополнительная внутриполостная близкофокусная рентгенотерапия имеет положительное значение не только в ранних стадиях заболевания, но даже и тогда, когда опухоль инфильтрирует подлежащую кость.
Следующая история болезни иллюстрирует эффективность такого сочетанного лечения. После окончания предоперационного облучения больная внезапно отказалась от операции, но так как повреждение опухоли клинически было исчерпывающим, больная оказалась излеченной одним лучевым способом.
Больная О., 62 лет, поступила 3/I 1951 г. Диагноз: рак слизистой десны III стадии. Гистологическое исследование установило плоскоклеточный ороговевающий рак. Под малым коренным зубом на десне 2 года назад появилась язвочка. Через год зуб был удален, но язва осталась и увеличивается.
При поступлении: на нижней десне справа в области малых коренных зубов обнаружена изъязвленная опухоль размером 3,5X2,1 см с плотными краями и инфильтрацией прилежащего участка дна рта. Рентгенографически установлено прорастание опухолью подлежащей кости. Клинически определимых метастазов нет.
Назначено комбинированное лечение. Доступ к опухоли для локализаторов близкофокусного аппарата умеренно труден. С 10 по 30/I проведено предоперационное сочетанное лучевое лечение: одновременно внутриполостная близкофокусная рентгенотерапия (3 нефиксированных поля с разным наклоном осевого луча, доза на опухоль 4800 r) и короткофокусная гамматерапия (правое щечноподчелюстное поле, доза на кожу 4400 r при мощности дозы 13 r/мин). Повреждение опухоли удалось. К середине периода облучения в правой подчелюстной области выявился клинически создающий впечатление метастатического узел 1,25 см в диаметре, плотный, подвижный. Однако больная отказалась как от операции на челюсти, так и от операции на шее. Дальнейшее течение не подтвердило наличия метастаза. Исход: без рецидива и метастазов 5 лет 10 месяцев.
В данном случае решающую роль в успешности облучения имел достаточный доступ для локализаторов близкофокусного аппарата к поверхности опухоли; выпуклые контуры десны, к тому же деформированной опухолью, потребовали изменения наклона осевого луча в нескольких ракурсах.
Локализация рака слизистой дна полости рта в границах передней части дуги нижней челюсти сопряжена со своеобразными, порой непреодолимыми препятствиями для внутриполостного облучения, главным образом в результате перехода опухоли в этом участке на десну, недоступную для внутриполостного облучения со стороны ее внутренней поверхности. Стремление получить лучевое повреждение опухоли, почти недоступной для внутриротового облучения, порой вынуждает приниматься за облучение несколько раз. При этом нарушается плановость лечения и неизбежно завышается общая доза облучения опухоли.
Больной К., 59 лет, обратился 1 /X 1951 г. Диагноз: рецидив рака слизистой дна полости рта (после операции). Гистологическое исследование установило плоскоклеточный с ороговением рак. Больному 7 месяцев назад произведена электрохирургическая операция под языком по поводу предполагавшейся папилломы. С тех пор отмечает боли; 2 месяца назад появились изъязвление рубца под языком и увеличенные узлы на шее.
При поступлении: на слизистой дна полости рта, несколько вправо от средней линии, в передних отделах дуги нижней челюсти, переходя на десну, располагается опухоль размером 5X4X3 см с зернистой поверхностью в виде бугра, вдающегося в полость рта. Опухоль мягковатой консистенции, переходит в задних отделах на нижнюю поверхность языка. В подчелюстных областях — не очень плотные подвижные узлы до 1 см в диаметре.
С 5/Х до 31/XI проводилась сочетанная лучевая терапия. Сначала гамматерапия (правое подбородочное поле, доза на кожу 5344 r. Через 25 дней — заключительное внедрение радионосных игл в остаточную опухоль с общей дозой 3150 r при мощности дозы 23 r/час. Через 2 месяца после внедрения игл снова выявилась остаточная опухоль на десне, несколько влево от срединной линии, 11—25/II 1952 г. повторена короткофокусная гамматерапия (поле несколько левее переднего подбородочного, доза на кожу 4650 r).
Таким образом, на протяжении 5 месяцев на передние отделы дна полости рта дано 10 000 r со стороны кожи дистанционно и 3150 r на опухоль из ротовой полости. Лечение выполнено в два приема. К концу повторного лечения на дне полости рта определялась гранулирующая поверхность, но остаточной опухоли уже не обнаруживалось. Таким образом, повреждение опухоли удалось только после внедрения игл и дополнительной короткофокусной гамматерапии. Почти 10 месяцев медленно рубцевалась большая кратерообразная язва, образовавшаяся на месте опухоли и захватывавшая десну (в области передней части дуги нижней челюсти) и нижнюю поверхность языка. В результате затянувшегося заживления язвы операция на шее не произведена. Исход: без рецидива и метастазов 5 лет 5 месяцев.
Для опухолей, окаймленных дугой нижней челюсти, угроза лучевых осложнений весьма реальна. Они тем более вероятны, чем обширнее опухоль, чем больше величина дозы излучения от наружной дистанционной гамматерапии и чем ближе к нижней челюсти приходится располагать иглы во время их внедрения.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
