Злокачественные опухоли мягкого неба, миндалин и боковых стенок глотки отличаются крайним морфологическим разнообразием. За последние годы в этой области введено много новых морфологических понятий и новая терминология. В вопросе о морфологическом строении опухолей мягкого неба, миндалин и боковых стенок глотки в настоящее время еще нет ясности. В классификации этих опухолей имеется много спорного, что препятствует выделению отдельных нозологических форм.
Н. Н. Петров (1902), говоря о том, что прежнее стереотипное деление злокачественных опухолей глотки (на рак и саркому) за последние годы уточнено учением о новых видах этих опухолей, например эпителиального (лимфоэпителиомы и раки из «переходных» клеток) и соединительнотканного происхождения (ретотелиальные саркомы или ретикулоцитомы), а также низкодифференцированные опухоли (эпителиальное или соединительнотканное происхождение которых не может быть с точностыо доказано, но все же обычно именуемые саркомами), приходит к заключению, что в клиническом руководстве не рационально углубление в эти спорные вопросы морфологического порядка.
Среди 92 больных, наблюдаемых нами, 75 имели опухоли, которые могут быть отнесены к раку (из них у 3 больных были лимфоэпителиальные опухоли), и 17 — опухоли, которые можно назвать саркомами. Среди них круглоклеточные, эндотелиальные саркомы альвеолярного строения, лимфосаркомы, ретикулоцитомы и т. д.
Г. М. Смердов (1951), а затем Н. А. Карпов (1952, 1953), обсуждая морфологию леченных в Институте онкологии АМН СССР 115 опухолей, локализовавшихся в области глоточного кольца, приходят к выводу, что номенклатура и классификация злокачественных опухолей рассматриваемой группы очень сложны, запутаны и почти все онкологи и радиологи сознательно или несознательно прибегают к объединению различных новообразований этой локализации по общему благоприятному признаку — высокой радиочувствительности взамен морфологических подразделений, не удовлетворяющих клиницистов и вносящих только путаницу.
Учитывая сходство клинического течения, частое распространение этих опухолей из одного отдела в другой и трудности морфологической дифференцировки отдельных форм, следует согласиться с большинством авторов, которые производят общий анализ результатов лечения всех опухолей мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки. Общепринятой классификации опухолей мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки по стадиям заболевания в настоящее время нет. Мы пользовались рабочей схемой стадий заболевания по аналогии с остальными опухолями полости рта.
I стадия: опухоль до 2 см в диаметре, в регионарных зонах метастазы не определяются.
II стадия: а) опухоль более 2 см в диаметре; в первых регионарных зонах 1—2 мелких подвижных узелка; б) опухоль больших размеров, распространяющаяся на несколько соседних отделов, но без глубокой инфильтрации подлежащих тканей; в первых регионарных зонах определимых метастазов нет.
III стадия: а) большая опухоль, распространяющаяся на соседние отделы и органы и глубоко инфильтрирующая подлежащие ткани; в первом регионарном отделе могут быть мелкие подвижные метастазы; б) опухоль любого размера при наличии метастазов от 3 см в диаметре подвижных или более мелких, но ограниченных в подвижности.
IV стадия: а) обширная опухоль, распространяющаяся за серединную линию; в первых регионарных зонах — неподвижные или распадающиеся пакеты метастатических узлов или инфильтраты; б) опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.
В настоящее время общепринятым способом лечения опухолей мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки является лучевая терапия. По сравнению с опухолями полости рта лучевое лечение опухолей мягкого неба, миндалин и боковых стенок глотки более единообразно и сводится в основном к наружному дистанционному облучению — рентгенотерапии и гамматерапии. Лишь немногие авторы присоединяют к лучевому лечению электрохирургическое вмешательство. Весьма редко применяют хирургическое или главным образом хирургическое лечение (А. Г. Фетисов, 1935; И. И. Потапов, 1956, и др.).
Быстрота роста и обширность зон рано проявляющегося метастазирования при высокой радиочувствительности опухолей мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки способствовали тому, что при лечении этих опухолей и советские специалисты и зарубежные широко применяли наружную дистанционную рентгенотерапию (Ф. С. Гроссман, 1930; М. Н. Шевандин, 1932; С. Р. Френкель и М. П. Домшлак, 1935; Р. Н. Мошин, 1935; И. С. Лубан, 1940; Н. Д. Перумова, 1940; О. И. Егупова, 1953; П. С. Кореньков, 1954; И. И. Потапов, 1956; А. И. Якушева, 1958; А. И. Коломийченко, 1959). За последние годы для лечения опухолей глоточного кольца все реже применяют рентгеновы лучи при напряжении генерирования около 200 кв. Преимущество получила дистанционная гамматерапия и высоковольтная рентгенотерапия.
Например, в Государственном онкологическом институте имени П. А. Герцена с 1945 по 1952 г. было принято чисто лучевое лечение опухолей мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки. В основе лучевого лечения лежало наружное дистанционное облучение, у большинства больных (у 75) — посредством наружной короткофокусной гамматерапии. У 17 больных в отличие от способа лечения остальных опухолей полости рта наружное дистанционное облучение выполнялось путем рентгенотерапии при напряжении генерирования около 200 кв.
Как и для опухолей полости рта, методика лучевого лечения опухолей зева должна быть сведена к следующим основным вариантам.
Первая методика сочетанного лучевого лечения характеризуется одновременностью выполнения внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии и наружной короткофокусной гамматерапии с самого начала лечения. При необходимости может быть произведено и заключительное внедрение игл. Схема плана лечения приведена при описании лечения рака слизистой дна полости рта и щек. В подавляющем большинстве высокорадиочувствительные опухоли мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки к тому же хорошо доступны для локализатора близкофокусного рентгеновского аппарата. Поэтому после одновременной сочетанной лучевой терапии описанного типа к заключительному внедрению игл или к внутриротовой радиевой терапии с помощью муляжа приходится прибегать редко, тем более что они технически трудно выполнимы.
Последнее замечание относится и ко второй методике лечения. Вторая методика облучения заключается в дистанционной гамматерапии, которая также может в последующем довершаться внедрением радионосных игл. Чаще всего лечение ограничивается наружной дистанционной гамматерапией.
В обоих вариантах методик место дистанционной гамматерапии может занять рентгенотерапия при напряжении генерирования около 180—200 кв и при следующих технических условиях: сила тока 4—30 ма, фильтр 0,5—1 мм меди и 1 мм алюминия, кожно-фокусное расстояние 30—50 см, слой половинного ослабления 1,2—1,4 меди, 2—3 типовых поля облучения, разовая доза 150—250 r при мощности дозы 30—100 r/мин, общая доза на кожу со всех полей облучения 6000—8000 r (до пределов выносливости тканей); иногда облучение двустороннее. При облучении обширных опухолей, раслространяющихся за серединную линию, если нет телегамма-установки, особо рекомендуется прибегать к рентгенотерапии с помощью свинцовой решетки.
Исходя из высокой радиочувствительности опухолей мягкого неба, миндалин и боковых стенок глотки, наружное дистанционное облучение (гамма- или рентгенотерапию) надо продолжать около 2—3 недель. При одностороннем поражении преимущество имеет короткофокусная гамматерапия. Наружная рентгенотерапия может быть дополнена аппликационной внутриполостной радиевой терапией, но ее не следует дополнять внедрением игл.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
