Как известно, во время лучевой терапии, непосредственно после ее окончания, а также на протяжении последующих лет у больных наблюдаются тканевые реакции, преходящие и стойкие трофические изменения и, наконец, осложнения, связанные с облучением. При лучевом лечении опухолей полости рта и ротового отдела глотки они выражены в значительной степени. В первую очередь страдают кожа полей облучения, подлежащие мягкие ткани и слизистая оболочка ротовой полости и глотки.
Как сказано выше, иногда наблюдается влажный эпидермит, разлитой пленчатый эпителиит, охватывающий слизистую оболочку полости рта и глотки целиком, и отечность всех мягких тканей, включая язык. Лучевые реакции протекают длительнее и более резко выражены почти исключительно при использовании второй методики лечения, т. е. одного наружного дистанционного облучения, в некоторых случаях завершаемого внедрением игл.
По затихании острого периода лучевых реакций кожа полей облучения остается пигментированной, с годами появляется дисхромия кожи (неправильно округлые участки резко выраженной пигментации перемежаются участками вовсе лишенными Пигмента). Таким образом, кожа приобретает пестрый вид. Наряду с дисхромией возникают расширенные, потерявшие контрактильную способность капилляры, образующие причудливую сеть телеангиэктазий. В первые 7—12 дней после начала лечения наблюдается усиленная саливация и извращение привычных вкусовых ощущений.
Затем саливация снижается до тех пор, пока вследствие нарастания атрофических процессов не наступает резкая сухость слизистой оболочки полости рта и глотки, которая удерживается на многие месяцы. К этому времени больные отмечают и потерю вкуса, кроме того, язык может утрачивать ощущения температуры пищи. В дальнейшем слизистая оболочка полости рта и зева становится бледной, атрофичной, в центре полей облучения обозначаются рубцовые изменения. Только постепенно появляется скудная саливация и восстанавливаются вкусовые ощущения.
Процессы атрофии тканей постепенно нарастают: кожа полей облучения истончена, она становится сухой, ломкой, снижена или может полностью отсутствовать секреция ее сальных и потовых желез. Подкожная жировая клетчатка становится резко атрофичной или вовсе отсутствует («кожу нельзя взять в складку»). Значительно выражены также атрофия подлежащих мышц и остеопороз костной ткани. По совокупности атрофических и рубцовых процессов образуется некоторая деформация и западение области облучения.
Последовательное описание наиболее резко выраженных лучевых изменений может создать впечатление калечащих последствий лучевого лечения. На самом деле это не так. Лучевые изменения не обязательно проявляются все разом. Некоторые из них могут быть едва заметными или совсем отсутствовать. За редким исключением после излечения опухоли полости рта или ротового отдела глотки больной ощущает себя и функционально полноценным. Практически у большинства больных последствия перенесенного лучевого лечения может различить только опытный врач, знакомый с картиной лучевых изменений в ее самых резких проявлениях.
Количество лучевых осложнений и даже смертность после лучевого лечения злокачественных опухолей полости рта, мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки довольно высоки. Катлер (1948), описывая лучевые осложнения при лечении опухолей глотки и гортани, говорит, что иногда на аутопсии бывает трудно решить, что вызвало смерть больного — опухоль или облучение и связанное с ним осложнение. Ф. И. Лапидус (1949) описал три случая некроза с образованием секвестров нижней челюсти после многократной лучевой терапии при раке полости рта. Пероти (Perotti, 1949) после лучевого лечения рака полости рта наблюдал 48 некрозов нижней челюсти. После внедрения игл некрозы наступали в 5—6 раз чаще. Бо (4950) при лучевом лечении 1055 больных раком языка имела 2% смертности от лучевых реакций. Уайт и соавторы (White, 1951, 1954) наблюдали 25% лучевых осложнений и 7,1% смертности после высоковольтной рентгенотерапии при неоперабильном раке полости рта. Среди 331 больного с опухолями полости рта, мягкого неба, миндалин и боковых стенок ротового отдела глотки, которым лучевая терапия проводилась в Государственном онкологическом институте имени П. А. Герцена, лучевые осложнения отмечены у 15 больных (4,5%).
Как правило, лучевые осложнения наступали после внедрения игл (у 14 из 15 больных). Лучевые осложнения могут иметь разную степень выраженности: от образования нестойких рубцов до свищей и секвестров нижней челюсти. Из 12 больных с осложненным течением после рекомендуемой методики (одновременно выполняемого сочетанного лучевого лечения, впоследствии завершенного внедрением игл) более 5 лет наблюдаются без рецидива и метастазов 11, т. е. свыше 90% леченных. Мы не наблюдали ни одной смерти, непосредственно зависящей от лучевых некрозов. Только у одной больной смерть можно было поставить в связь с лучевым осложнением.
Больная Г., 75 лет, поступила 27/III 1951 г. Диагноз: опухоль языка III стадии. Гистологическое исследование установило плоскоклеточный ороговевающий рак. В течение 9 лет пользовалась протезом, который вызывал намин и болезненность языка; месяц назад появилась язва. При осмотре: вся толща правой половины языка инфильтрирована от кончика языка до задней его трети включительно и занята глубокой язвой, распространяющейся на дно рта. Инфильтрат языка захватывает и срединную его борозду; подвижность языка ограничена. Значительные проявления инфекции. Отмечаются самостоятельные боли и боли при дотрагивании к языку. Клинически метастазы на шее не определяются.
В начале лечения подход для внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии отсутствует. Вследствие обширности опухоли лечение задумано как паллиативное мероприятие. С 5 по 20/IV произведена наружная короткофокусная гамматерапия. Доза на кожу правого подчелюстного поля 4640 r при мощности дозы 13 r/мин. После восстановления некоторой подвижности языка (через 20 дней) осуществлена внутриротовая близкофокусная рентгенотерапия (2 нефиксированными полями) в умеренной дозе на опухоль —3600 r. Еще через месяц — внедрение игл: доза на опухоль 3000 r при мощности дозы 60 r/час. Достигнуто лишь частичное повреждение опухоли. После внедрения игл некротическое течение: бурный распад опухоли с отторжением кончика языка. Создалось впечатление, что столь обширную опухоль при малодоступной локализации у женщины преклонного возраста не следовало подвергать внедрению радионосных игл. Исход: смерть через 10 месяцев после окончания лучевого лечения.
Облучение в дозе, вызывающей достаточное повреждение опухоли языка, постоянно влечет за собой попутные лучевые изменения прилежащих тканей той или иной степени. Поэтому основной выигрышной стороной комбинированного лечения рака языка является широкое удаление тканей, измененных предоперационным облучением. Особое значение приобретают эти лучевые трофические изменения при самостоятельном лучевом лечении рака языка. Из 7 больных, у которых после излечения рака языка оставались различные лучевые изменения, 5 больным (на 2—5-м году наблюдения) пришлось профилактически произвести половинную электроэксцизию языка (гистологически рака не было обнаружено). Предварительная (и особенно повторная) биопсия с целью уточнения диагноза опасна и угрожает дальнейшим неудержимым некротическим течением. Так как длительное существование лучевых осложнений само по себе является прямым показанием к электро-хирургическому вмешательству, его нужно производить без всякой биопсии всюду, где это осуществимо. У 2 больных заживление трофических язв произошло самостоятельно. Примером этого является следующая история болезни.
Больная Б., 29 лет, поступила 15/III 1950 г. Диагноз: плоскоклеточный ороговевающий рак III стадии. Давность заболевания 10 месяцев. При осмотре: деревянистой плотности мелкобугристая опухоль занимает всю правую половину языка до корня включительно и на 2 см не доходит до кончика языка; в задних отделах опухоль заходит за срединную борозду языка и распространяется на дно полости рта. Размер опухоли 7X6 см. Подчелюстно-зачелюстные узлы размером 2X1X0,5 см и 1X1 см. Один из узлов неподвижен.
Лечение имело паллиативные задачи. С 15/III по 15/IV одновременно проведена внутриротовая близкофокусная рентгенотерапия (нефиксированными и в том числе выборочными полями: общая доза на опухоль 6000 r) и короткофокусная гамматерапия (правые поля — зачелюстное и подчелюстное; общая доза на кожу с 2 полей облучения 7520 r при мощности дозы 15 r/мин). Через месяц (10—15/V) осуществлено внедрение игл (доза на опухоль 9000 r при мощности дозы 77 r/час). Повреждение опухоли удалось. Лучевой реактивный период затянулся (по-видимому, вследствие примененной высокой дозы излучения, главным образом от игл). На протяжении года диагноз колебался между предполагаемым рецидивом опухоли и лучевыми изменениями тканей. Имелись резкие боли, определялась вялая язвенная поверхность, неглубокая на языке, но связанная с нижней челюстью. Больной удалили два последних правых коренных зуба. Наступила секвестрация большей части альвеолярного отростка правой половины нижней челюсти (прилежащей к лучевой язве дна рта и задних отделов языка). Секвестры удалены. Через 1 год и 6 месяцев после лучевого лечения (20/XI 1951 г.) закрылся свищ и наступило заживление язвы дна рта и языка. Язык несколько притянут рубцом к нижней челюсти. Операция на шее вследствие длительности заживления язвы не производилась.
Исход: без рецидива и метастазов 6 лет 7 месяцев.
После лучевого лечения рака дна полости рта в Государственном онкологическом институте имени П. А. Герцена у 7 больных имели место лучевые осложнения. У 5 из этих больных произведено внедрение игл, которое явилось заключительным этапом одновременно выполняемой сочетанной лучевой терапии. У 4 больных возникли трофические язвы, которые самостоятельно зарубцевались, и больные оставались без рецидива и метастазов более б лет.
Несомненно, что внедрение игл после применения большой дозы внутриротовой близкофокусной рентгенотерапии весьма нежелательно. Однако еще более несомненно, что для рака слизистой оболочки некоторых локализаций без заключительного внедрения радионосных игл нельзя осуществить надежное повреждение опухоли. Так как основным условием успешного лечения является исчерпывающее лучевое воздействие на опухоль, приходится идти на риск нежелательного (может быть, избыточного) облучения прилежащих здоровых тканей. Однако при внутритканевом облучении радиус действия круто снижающегося в интенсивности излучения измеряется только миллиметрами и повреждение практически ограничивается пределами этого малого объема.
Так как в области дна полости рта оперативное удаление трофически неполноценных рубцов не удается, приходится придерживаться выжидательной тактики с рекомендацией медикаментозного воздействия и щадящего режима. Вследствие весьма высокой пластической потенции тканей полости рта в большинстве случаев через более или менее длительное время наступает самостоятельное заживление (правда, иногда почти через год).
При подозрении на трофический характер язвы, образовавшейся после сочетанного лучевого лечения достаточно большой дозой, в особенности если лечение включало внедрение игл, тактика лечащего врача должна быть выжидательной. В условиях выраженных трофических нарушений повторное облучение или электрокоагуляция представляет собой серьезное вмешательство, чреватое опасностью перелома нижней челюсти и возобновления роста опухоли. Пример успеха выжидательной тактики дает следующая история болезни.
Больной Б., 41 года, поступил 13/V 1959 г. Диагноз: плоскоклеточный ороговевающий рак слизистой дна полости рта III стадии. Больной страдает психическим заболеванием, агрессивен, злоупотребляет спиртными напитками и много курит. Месяц назад зубным врачом обнаружена язва. При поступлении: на дне полости рта, занимая десну передней части дуги нижней челюсти от 5 до 3 определяется опухоль, образующая щелевидную язву с экзофитными краями, местами глубиной до 1 см. Окружающий ее инфильтрат углубляется под слизистой в толщу языка. В регионарных зонах клинически специфических узлов не определяется.
С 19/V по 12/VI 1949 г. произведена сочетанная лучевая терапия: одновременно внутриполостная близкофокусная рентгенотерапия (нефиксированными полями, доза на опухоль 5100 r) и наружная короткофокусная гамматерапия (правое подбородочное поле, доза на кожу 5700 r при мощности дозы 5 r/мин). Через месяц лечение закреплено внедрением игл, доза на остаточную опухоль 3200 r при мощности дозы 46 r/час. Повреждение опухоли получено только после внедрения игл. Через месяц — операция на стороне поражения и через 3 месяца — на левой стороне шеи.
Гистологически метастазов не обнаружено. На месте опухоли образовался атрофический рубец. Через 1 год 7 месяцев появилась поверхностная язва в рубце. Выяснено, что больной накануне выпил несколько глотков чистого спирта. Больному предписана щадящая диета. Через несколько дней язва зажила без всякого лечения. Бще несколько раз после употребления спиртных напитков замечал мацерацию или поверхностное изъязвление рубца. Через 3 года 7 месяцев после излечения в пьяной драке получил сильный ушиб и вследствие этого перелом правой половины нижней челюсти; через несколько месяцев образовалась костная мозоль, приблизительно соответствующая центру полей наружного облучения. Исход: без рецидива и метастазов 6 лет 10 месяцев.
В происхождении перелома челюсти наряду с травматическим моментом нельзя не учесть значения пониженной механической устойчивости кости, трофика которой была нарушена облучением.
Дифференциальный диагноз между трофическим и бластоматозным процессом далеко не прост. Нередко на протяжении месяцев или даже года диагноз склоняется то в ту, то в другую сторону. Гистологический контроль в этих случаях также не всегда надежен, так как хронический воспалительный процесс, возникающий после облучения, постоянно сопровождается некоторой атипической пролиферацией эпителия, порой с выраженным погружным ростом и с образованием жемчужин. Иногда после высказанного патологоанатомом сомнения в доброкачественности процесса наступает самопроизвольное окончательное заживление язв и свищей, подтверждающее их трофический характер.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
