В поддержании психического равновесия онкологического больного большое значение имеет разумное поведение медицинского работника при общении с ним. Трудно представить себе более внимательного слушателя, чем онкологический больной во время беседы с врачом. Он ловит каждое слово медицинского работника, прислушивается к его интонации, не упускает из вида его жеста. Нельзя не согласиться с мнением выдающегося русского врача и ученого В. М. Бехтерева: «Если после разговора с врачом больному не становится лучше, то это не врач».
Медицинская практика подтверждает, что исход заболевания зависит не только от правильного диагноза и применения наиболее эффективных лекарственных средств, но в значительной мере и от отношения медицинского работника к больному. Знание основных принципов гигиенического воспитания не только самих больных, но и всех тех людей (родственники больных, их друзья и др.), которые общаются с больным, а также умение сохранить душевное спокойствие онкологических больных практически необходимо каждому медицинскому работнику.
Врачебная специальность имеет весьма важные особенности, которые делают необходимым обсуждение морально-этических проблем. Высокая ответственность врача, берущего на себя заботу о предупреждении и лечении болезней, заставляет постоянно думать о том, чтобы всегда быть на уровне современного развития медицинской науки, всегда быть готовым помочь больному, уметь психологически правильно строить свои контакты с больным, а также с их родственниками, товарищами но работе.
Морально-этические правила поведения врача являются отражением не только особенностей врачебной специальности, но и особенностей того общества, в котором он живет и работает. Высокие морально-этические принципы, выдвигаемые социалистическим обществом, воспитанным на ленинских идеях, нашедших реальное осуществление в нашей стране, неизбежно оказывают огромное влияние и на представления о правильном поведении медицинских работников.
Не случайно онкология больше, чем многие другие области медицины, ставит перед врачами деонто-логические вопросы. Это связано с тем, что онкологические заболевания относятся к числу наиболее опасных для жизни, что среди населения особенно велик страх перед злокачественными опухолями, и, следовательно, больные, с которыми приходится иметь дело онкологу, часто принадлежат к числу лиц с тяжело травмированной психикой.
Онкология — комплексная специальность, и здесь наиболее необходим постоянный контакт врачей разных специальностей — хирургов, радиологов, терапевтов — для выбора и применения оптимальных методов лечения. Среди онкологических больных встречаются такие, которым может быть оказана только симптоматическая помощь; вопросы общения с инкурабельными больными тоже представляют собой трудную задачу. Наконец, в области онкологии еще много нерешенных проблем, требующих экспериментов на животных, испытания новых методов лечения в клинике и т. д.
Обсуждая некоторые вопросы, приходится выходить за рамкн онкологии и более широко касаться общих деонтологических проблем медицины. Это неизбежно, так как морально-этические принципы едины для всех областей советской медицины. Вопросам медицинской деонтологии следует уделять большое внимание в преподавании различных медицинских дисциплин в высших и средних учебных заведениях, чтобы наряду с чисто научными знаниями систематически воспитывать у студентов чувство высокой ответственности советских медицинских работников, сознание врачебного долга, прививать идеи гуманизма, учить правильному подходу к больным людям.
К проблемам деонтологии относятся многие вопросы. В первую очередь это взаимоотношения врача и больного, но здесь имеют значение и взаимоотношения врачей между собой, и организация работы медицинского коллектива. С онкологическими больными имеют дело не только онкологи. Первые встречи этих больных с врачом часто происходят в кабинете терапевта, гинеколога, отоларинголога и представителей многих других специальностей.
Морально-этические принципы поведения врача при встрече с онкологическим больным могут быть в значительной степени перенесены и на другой контингент больных, так как речь идет о людях, психология которых во многом одинакова, только злокачественные опухоли относятся к болезням, которые внушают людям наибольшие переживания, и врач-онколог должен быть особенно внимательным к больным. В нашей стране медицинская наука получает постоянную поддержку партии и правительства.
С первых дней Советской власти забота о здоровье народа была в центре внимания Советского правительства и лично В. И. Ленина. Отношение В. И. Ленина к здоровью людей как к «казенному имуществу», которое надо беречь, является по существу образцом деонтологического подхода. В одной из записок к Е. Д. Стасовой В. И. Ленин писал: «Чичерин болен, ухода за ним нет, лечиться не хочет, убивает себя. Необходимо от ЦК написать ему любезное (чтобы не обидеть) письмо с постановлением Цека, что Цека требует казенного имущества не расхищать... в случае совета доктора отпуск взять и в санатории пробыть необходимое время».
Среди ленинских документов можно найти много таких, в которых проявляется забота о здоровье товарищей, а среди первых декретов Советского правительства много важнейших постановлений об организации здравоохранения, о борьбе с инфекциями, о помощи детям и т. д. Выступая на II Всероссийском съезде работников медико-санитарного труда 1 марта 1920 г., В. И. Ленин говорил: «Сорудничество представителей науки и рабочих, —только такое сотрудничество будет в состоянии уничтожить весь гнет нищеты, болезней, грязи. И это будет сделано. Перед союзом представителей науки, пролетариата и техники не устоит никакая темная сила».
Прошли годы. Наша страна превратилась в могучее социалистическое государство. Забота о здоровье народа на протяжении всех этих лет оставалась в центре внимания Коммунистической партии Советского Союза и Советского правительства. Партия приняла грандиозную программу развития нашей страны, где особое внимание уделено всестороннему развитию советского человека, созданию наиболее благоприятных условий жизни и труда, организации здравоохранения, медицинской науки в частности изучению вопросов предупреждения и лечения злокачественных опухолей.
Большие возможности, которыми располагают советские онкологи, накладывают на них особенно большую ответственность. Во всех областях работы онкологов требуется неуклонно следовать высоким морально-этическим принципам медицинской деонтологии. В учреждении онкологического профиля (клиника, больница, диспансер) весь коллектив, включая врачей, средний и младший медицинский персонал, должен воспитываться в духе строгого соблюдения этих принципов.
При общении врачей с онкологическими больными возникает много вопросов, имеющих прямое отношение к деонтологии. Они в значительной степени связаны с тяжестью опухолевых заболеваний, часто сомнительным (а подчас явно неблагоприятным) прогнозом и распространенным среди населения страхом заболеть раком, который в представлении многих людей относится к неизлечимым болезням. Должен ли врач, заподозривший злокачественную опухоль, сказать больному о своих подозрениях? Должен ли он сказать больному всю правду, когда диагноз уже поставлен? Должен ли врач сообщить о характере заболевания пациента его родственникам или сослуживцам? Следует ли посвящать больного в детали выполненной операции и сообщать сведения о прогнозе?
Эти и многие другие вопросы неизбежно встают перед врачом, встречающимся с онкологическим больным. Широкие мероприятия по научно-медицинской пропаганде несомненно полезны, так как при этом население узнает об успехах современной медицины, а также о ранних признаках болезни, что содействует своевременному обращению к врачу.
Наряду с этим многие больные хотят получить более детальные сведения о своем заболевании, пользуются специальной литературой и пытаются критически оценить все то, что им сообщают лечащие врачи. Врач должен стремиться найти правильный психологический подход, исходя не из стандартов, а выбирая именно такую форму сообщения больному о заболевании, которая является уместной в данном случае.
В основе разговора с больным должно всегда лежать стремление наилучшим образом помочь ему. Решение вопроса о том, в какой степени детально следует информировать больного, во многом зависит от его характера и поведения. Многие онкологические больные, приходя к врачу, уже имеют предположение о характере своего заболевания, со страхом и надеждой смотрят на врача и готовы согласиться на любые методы исследования и лечения, которые будут предложены. Встречаясь с такими больными, врач не должен усугублять их переживания, учитывая тяжесть заболевания. Лучше внести элементы оптимизма, сказав, что опухоль может оказаться доброкачественной. Однако следует настоять на проведении всех необходимых исследований и применении тех методов лечения, которые показаны в данном случае.
Другое дело, если больной, страдающий, например, раком желудка, услышав от врача, что речь идет о язвенном процессе, будет отказываться от необходимой операции, ссылаясь на то, что язвенную болезнь желудка можно лечить и терапевтическими методами. В таком случае необходимо повести разговор о возможном озлокачествлении язвы желудка или даже сказать о том, что уже сейчас имеются признаки озлокачествления, т. е. сделать все возможное для того, чтобы больной не уклонялся от лечения, а использовал все возможное для спасения жизни.
Отказ больного от операции на основе дезинформации, сделанной как будто бы из деонтологических соображений, сводит на нет деонтологические принципы, которые обязывают всегда превыше всего ставить интересы больного.
Следовательно, с позиций деонтологии онколог не всегда должен думать только о том, чтобы щадить психику больного. В некоторых случаях, если этого требуют интересы больного, он может даже несколько напугать его, чтобы отказ от необходимого лечения не лежал потом на совести врача. В некоторых зарубежных клиниках принято обязательно сообщать больному правду о его заболевании. Это обосновывается нередко такими соображениями, как, например, необходимость для неизлечимого больного распорядиться своим имуществом и т. д.
В отношениях врача и больного никогда не должно быть шаблона, и обязательное сообщение больному правды о его болезни столь же неоправдано, как и обязательное сообщение неправды. Степень правильности сообщения о болезни должна определяться характером и стадией заболевания, отношением больного к предлагаемым ему методам исследования и лечения, характером и поведением больного. Известны случаи, когда необдуманное извещение больного о том, что он болен раком, приводило к самоубийству. Сообщение больному в поздней стадии заболевания о том, что помочь ему невозможно, равносильно смертному приговору и не может быть оправданным.
Наряду с этим могут быть и такие ситуации, когда онколог должен предложить операцию, которая в данных условиях является весьма рискованной (например, в старческом возрасте или при значительном распространении опухоли). С деонтологических позиций врач обязан обсудить с больным вопрос о степени риска операции, так как в ряде случаев он сам не может быть уверен, что операция приведет к более длительной жизни, чем отказ от оперативного вмешательства и применение только симптоматического лечения.
Прежде чем говорить с больным о тяжелом оперативном вмешательстве, врач должен хорошо обдумать, следует ли предпринимать эту операцию, и положительно решить вопрос о том, что операция дает большие шансы на длительную жизнь. Только после этого к решению привлекается больной, который, естественно, может по желанию советоваться с близкими или попросить дополнительную консультацию других врачей.
Необходимым условием правильных взаимоотношений является доверие, которое больной оказывает врачу. Чем достигается это доверие? В трудах Гиппократа, Сусруты, Цельса, Разеса и других основоположников медицины, в старых медицинских книгах можно найти много суждений о том, каким должен быть врач. Его врачебное искусство, знания, честность и доброжелательность, даже манеры и одежда не были обойдены вниманием. Многие суждения древних кажутся сегодня наивными, но некоторые из них не утратили своего значения.
В древней индийской «Книге жизни» («Аюрведа») Сусруты сказано: «Врач, который желает иметь успех в практике, должен быть здоров, опрятен, скромен, терпелив... Речь его должна быть тихая, приятная и поощряющая. Он должен обладать чистым сострадательным сердцем, справедливым характером, спокойным темпераментом, отличаться величайшей умеренностью и целомудрием, постоянным стремлением делать добро. Можно бояться отца, матери, друзей, учителя, но не должно чувствовать страха перед врачом; последний должен быть добрее, нежели отец, мать, друзья и наставник. С другой стороны, хороший врач обязан прилежно посещать и тщательно исследовать больного и не должен быть боязлив и нерешителен».
Морально-этические принципы врачебной деятельности были изложены в клятве Гиппократа, которой следовали многие поколения врачей. Во многих странах врачи, получая право практики, дают специальную присягу. В дореволюционной России каждый врач давал «Факультетское обещание», текст которого помещался полностью в дипломе врача. В нашей стране молодые врачи, заканчивая образование, также принимают на себя определенные обязательства, изложенные в «Присяге врача Советского Союза». В ней указаны основные принципы медицинской деонтологии. Наряду с этим «Присяга врача Советского Союза» отличается от обязательств дореволюционных врачей тем, что в ней нашли отражения морально-этические принципы социологического общества, что делает эту присягу несомненно более совершенной.
Говоря о взаимоотношениях врача и больного, надо прежде всего отметить, что необходим тесный человеческий контакт между больным и врачом, когда больной готов поведать врачу и свои секреты, когда он чувствует во враче не только специалиста, но друга, глубоко заинтересованного в том, чтобы помочь ему. Умение добиться нужного контакта с больным требует определенного опыта, но, кроме того, оно часто зависит от личных качеств врача, и в этом кроется секрет особой популярности некоторых врачей, которые не всегда при этом являются наиболее образованными и опытными в своей области, на умеют внушить полное доверие.
В наш век технического прогресса медицина обогащается все новыми лабораторными методами исследования. Врач получает возможность всесторонне обследовать больного, используя рентгенологические, радиоизотопные, цитологические и прочие методы, результаты применения которых можно анализировать и обобщать с помощью счетно-вычислительных машин.
Приветствуя прогресс техники, мы должны максимально использовать ее для лучшего обследования и лечения, но всегда надо помнить, что техника не должна быть барьером между врачом и больным. Нельзя допускать, чтобы современный врач, не расспросив как следует больного, начинал обследование с направления на различные лабораторные исследования, а затем раскладывал на своем столе своеобразный пасьянс из лабораторных анализов. Нельзя, чтобы диагностические машины заслоняли собой врача. Машина может использоваться врачом лишь как своеобразный контроль своей памяти, так как машинная память более совершенна. К тому же машина, «запоминавшая» различные сочетания сотен симптомов, дает правильный ответ в отношении диагноза только в том случае, если получает правильную информацию о признаках, обнаруженных у данного больного. Хороший врач, обнаружив эти симптомы, и без машины уже имеет представление о диагнозе. Плохой врач, допустив ошибки при получении сведений о симптомах болезни, вводит в заблуждение машину, и она может дать неправильный ответ — ошибочный диагноз.
Все это сказано не для дискредитации новой медицинской техники, но для напоминания о том, что первое и главное — это общение врача и больного как двух близких людей, из которых один попал в беду, а другой может и всеми силами хочет ему помочь. В этом стремлении помочь врач может привлекать все современные технические средства, не скрываясь при этом за ними, а оставаясь в глазах больного ведущей фигурой, решающей его судьбу.
Правильный психологический подход к больному — это своего рода психотерапия. Отсутствие правильного подхода — одна из причин того, что больной подчас обращается к ненаучному «врачеванию» — ко всякого рода знахарям, которые в нашу эпоху пользуются наукообразной терминологией и обещают больному исцеление путем применения тех или иных якобы чудодейственных средств, находя при этом время и возможность поговорить с больным и расположить его к себе.
В стремлении к тому, чтобы создать оптимальную обстановку для больного в онкологической больнице, врач должен добиться четкости в работе коллектива. Если решено сообщить больному определенные сведения о его болезни, то все члены коллектива должны быть информированы о том, что именно известно больному и в какой форме следует с ним разговаривать.
Известны случаи, когда, например, при операции по поводу рака желудка хирург обнаруживает распространение процесса на печень или другие органы и не находит возможным удалить опухоль. Больной, который является по существу инкурабельным, получает от хирурга сведения, что у него удален, например, полип желудка, так как иначе хирург должен был бы сообщить больному о неизбежности скорой смерти. На вопросы больного другие члены коллектива отвечают, что была найдена язва желудка или сообщают иные сведения, которые наводят больного на мысль о том, что от него скрывают правду. Так вместо успокоения, психотерапии больной получает психическую травму.
В настоящее время стали сравнительно редкими операции под местной анестезией и предпочтительны операции под наркозом. При операции под местной анестезией надо помнить, что больной все слышит, поэтому крайне осторожно обсуждать операционную находку и вести любые разговоры. Например, в процессе операции хирург говорит о чем-то постороннем, а больной думает, что хирург отвлекается. Если хирург просит операционную сестру подать ему более острый скальпель или более крепкую нить, то больной переживает, что ткани режут тупым ножом и зашивают плохими нитками и т. д. При операциях под местной анестезией хирург должен разговаривать с больным для его успокоения и ободрения, так как больной в это время неизбежно погружен в мысли о своей судьбе.
При операциях под наркозом больной в период пробуждения иногда может слышать и помнить разговоры, ведущиеся в операционной или в послеоперационной палате.
Нередко больные воздерживаются от вопросов о своей болезни или характере операции при встрече с лечащим врачом, но стремятся поговорить с палатной медицинской сестрой. Средний медицинский персонал должен быть строго информирован о том, в каких пределах можно беседовать с больным о его болезни. На вопросы больного об операционных находках или о результатах проведения каких-либо исследований медицинская сестра должна советовать больному обратиться непосредственно к врачу, не беря на себя сложных объяснений, но стараясь при этом ободрить больного и внушить ему веру в выздоровление. Большую психическую травму больному может нанести неправильное поведение не только среднего, но и младшего обслуживающего персонала. Необходимо иметь хорошо воспитанные кадры, подготовленные не только в области специальности, но и в области медицинской деонтологии.
Особенно тяжело бывает вести разговор с инкурабельными больными, которым врач не может реально помочь. Однако и в этих случаях никогда не следует отказываться от возможной, хотя бы чисто симптоматической помощи.
Огромное значение имеет психотерапия, стремление внушить больному надежду на выздоровление без которой он чувствует себя приговоренным к смерти. Если в других случаях возможны разные решения в отношении того, как сообщить больному правду о болезни, то обреченному, инкурабельному больному никогда нельзя говорить правду. Надо иметь в виду, что человеку свойственно надеяться на выздоровление, надо только постараться поддерживать надежду. Встречаются больные, которые предполагают, что у них опасное заболевание, и просят сказать им правду, ссылаясь на свой сильный характер, который поможет перенести самые тяжелые сообщения о болезни и прогнозе. В большинстве случаев не следует поддаваться на эти просьбы, так как врач не знает, что последует за сообщением больному правдивых сведений.
Врач-онколог имеет дело с еще одной группой больных. Это люди не больные раком, но страдающие канцерофобией, ищущие у себя опухоли, подчас уверенные в том, что они уже тяжело больны, но врачи не говорят им правды. Им также необходимо внимание онколога. Эти люди не случайно названы больными: хотя у них нет опухолевых заболеваний, они тяжело страдают от своих мыслей о болезни. Необходимо спокойно разъяснить им их заблуждения. Психологически важно иногда показать такому больному его рентгеновские снимки, данные исследований, в которых он, быть может, и не разбирается, но самый факт показа всех материалов может внести успокоение.
В некоторых случаях больной, страдающий канцерофобией, настолько убежден в заболевании раком, что никакие разговоры не достигают цели, и он идет из одного учреждения в другое, от одного врача к другому в поисках врача, который согласится, что он болен раком и будет его лечить. Иногда приходится прибегать к такому методу. Больному говорят, что он действительно болен, хотя и не столь серьезно, как он думает, и предлагают лечение. При этом назначают какие-нибудь безопасные препараты (витамины или что-либо другое), но так, чтобы больной не знал истинного названия лекарства, а получал его под каким-либо условным названием или номером. Затем такого больного необходимо несколько раз осмотреть и внушить ему, что лечение дало результат и болезнь излечена. В таких случаях иногда удавалось достичь успеха.
Нередко больной, находящийся в лечебном учреждении, относится с особым доверием к определенному врачу и просит, чтобы именно этот врач сделал ему операцию. Такая просьба не должна обижать других членов коллектива и по возможности должна выполняться. Конечно, если дело касается руководителя клиники, то надо учесть, что он не в состоянии лично выполнять все операции и, кроме того, другие, более молодые врачи должны накапливать опыт. Если врач не может удовлетворить просьбу больного, он должен разъяснить ему, почему операция поручается другому специалисту, обещать принять участие в операции и лечении, добиться того, чтобы больной ожидал операцию уверенно и спокойно.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
