Во всем мире насчитывается не более 40 мужчин и женщин, образующих своего рода генеральный штаб онкологии. Это ученые, обладающие огромными познаниями. Их престиж очень велик, а следовательно, велико и их влияние. Прямо или косвенно они связаны со всеми аспектами исследований в области рака.
Вот несколько имен, выбранных более или менее наудачу: профессор Александр Хэддоу (Англия); д-р Васант Р. Кханолкар (Индия); д-р Томидзо Иошида (Япония); д-р Отто Мюльбок (Голландия); д-р Пьетро Букалосси (Италия); профессор Ж. Р. Мэзен (Бельгия); д-р Виктор Нгу (Нигерия); профессор Гедвиг Гамперль (ФРГ); д-р Георг Клейн (Швеция); д-р Н. Н. Блохин и д-р Л. М. Шабад (СССР); д-р Пьер Денуа (Франция); д-р Ахмед Лютфи Абуль-Наср (АРЕ); д-р Проспер Лустало (Швейцария); д-р Эдуардо Касерес (Перу); д-р Эркки А. Саксен (Финляндия). Несколько имен всплывает в памяти и при мысли о США, и было бы несправедливо предпочесть другим одного или двух. Но в любом списке ученых, подвизающихся на поприще борьбы с раком, непременно упоминается имя Джозефа Холэнда Бэрченала.
Главной областью деятельности Бэрченала является химиотерапия рака, и его заслуги здесь чрезвычайно велики. Более десяти лет он возглавлял отдел клинической химиотерапии Института онкологических исследований Слоуна — Кеттеринга, а ныне занимает пост вице-президента Института по клиническим исследованиям.
Одновременно д-р Бэрченал руководил химиотерапевтическим отделением Мемориального госпиталя, а сейчас возглавляет там же отделение клинических исследований. Список медицинских и научных обществ, членом которых он состоит, а также комитетов, в которых участвовал, занял бы свыше тридцати строк.
Когда я брал
в Стокгольме интервью у Эвы Клейн, она с глубоким чувством говорила о конференции по лимфоме Бэркита в Кампале, на которой она и ее муж д-р Георг Клейн присутствовали по приглашению председателя Джозефа Бэрченала. Когда неделю спустя я попал в Женеву, один из сотрудников ВОЗ подарил мне экземпляр «Первого доклада специального комитета по химиотерапии рака». Председателем комитета являлся Джозеф Бэрченал. Когда еще через несколько недель я отправился в Токио, мне выпала честь лично познакомиться с Бэрченалом. Он возглавлял группу ученых, занимавшихся изысканием новых методов лечения и новых лекарств от лейкозов и лимфом. Председательство в такого рода комитетах всегда связано с массой работы, причем оплачивается эта работа не деньгами. Она даже не приносит славы. Единственное вознаграждение — моральное удовлетворение от сознания своего вклада в общее дело.
В мае 1966 года д-р Бэрченал сделал доклад на конференции Американской ассоциации противораковых исследований в Денвере, штат Колорадо. Доклад назывался «География химиотерапии. Опухоль Бэркита в качестве заслонной лошади при лейкозе» — название, непривычно романтическое для сугубо научного доклада. Он начинался следующими словами:
«Географию химиотерапии можно определить как отрасль знания, изучающую реакцию опухолей на химиотерапевтические средства в различных географических районах. Она изучает степень поражения определенными опухолями жителей различных зон мира, связанную, по-видимому, с условиями среды или с генетическими факторами, и имеет в виду следующие цели: а) выяснить наилучшие химиотерапевтические средства борьбы против чувствительных к этим средствам опухолей, таких, как хорионэпителиома и опухоль Бэркита, которые представляют серьезную проблему для ряда стран; б) установить, одинаково ли реагируют на химиотерапевтические средства опухоли со сходной патологической картиной в различных районах мира. Если реакция окажется различной, можно допустить, что в этом повинны также окружающая среда или генетические факторы.
«Оксфордский университетский словарь» определяет заслонную лошадь как «лошадь, обученную прятать за собой или прикрывать собой охотника, чтобы он мог приблизиться к дичи на расстояние выстрела, не спугнув при этом дичь». Название доклада выбрано с таким расчетом, чтобы выразить следующую мысль: тщательное изучение опухоли Бэркита может оказаться полезным, чтобы в дальнейшем приблизиться к обузданию острого лейкоза».
Обуздание острого лейкоза, пожалуй, первоочередная задача в ряду всех противораковых исследований, причем не только с точки зрения бюджетных ассигнований и места, занимаемого ею в лабораторных работах. Это место отводят ей и менее вещественные факторы — наши чувства и помыслы. Дело в том, что острый лейкоз убивает тех, кто составляет предмет нашей величайшей привязанности,— детей в возрасте от трех до тринадцати лет. В США, где смертельные инфекционные заболевания среди детей уже не составляют особой проблемы, острый лейкоз является главной причиной смерти малышей. От него ежегодно погибает около 2100 детей — больше, чем погибло от полиомиелита в 1952 году, когда он особенно свирепствовал. Взрослые также отнюдь не обладают иммунитетом против этой болезни.
Хирургия бессильна против острого лейкоза в детском возрасте. Достижения лучевой терапии в борьбе против него тоже невелики. Химиотерапия может только на какое-то время сдержать развитие болезни. По всем данным, лейкоз неизлечим, и его не случайно считают самой злокачественной формой рака. И все же за последние два десятилетия некоторые ученые настойчиво высказывают мысль о том, что из всех форм раковой болезни именно лейкоз окажется первой, против которой будет найдено практически осуществимое лечение, что прорыв на этом фронте неизбежен и что лейкоз, подобно полиомиелиту, по всей вероятности, обуздают во всех цивилизованных странах. Поможет этого добиться заслонная лошадка Бэркита.
Название «лейкоз» произошло от слов Weisses Blut («белокровие») — термина, который впервые употребил в 1845 году немецкий патолог Рудольф Вирхов (1). Вирхов описал реакцию, при которой в осадке крови, взятой у больных, отчетливо различался слой белых кровяных телец, и название — по мнению некоторых ученых, неудачное — сохранилось как своего рода историческая реликвия. Кровь, циркулирующая в сосудах больного лейкозом, не белого цвета. Правда, в некоторых особо тяжелых случаях она может приобрести легкий молочный оттенок, но бывает и форма со столь явным отсутствием белых кровяных телец, что ее называют «алейкемический лейкоз» — белокровие без белой крови. Есть и такая форма, при которой поражены и красные и белые тельца, и она носит название эритролейкоза, то есть красно-белокровия.
По существу, лейкоз — родовое наименование большой и сложной группы злокачественных заболеваний крови и тканей кроветворной системы. Существуют многочисленные формы этой болезни; каждая из них развивается в различные сроки, что послужило основой для одного из способов классификации. При хроническом лейкозе болезнь продолжается от трех до десяти лет и даже дольше, и зачастую сравнительно несложное лечение позволяет больному прожить большую часть времени в почти нормальном состоянии и умереть, быть может, от совсем другой болезни. При остром лейкозе — форме, которой чаще всего подвержены дети,— болезнь протекает быстро, завершаясь примерно за срок от нескольких недель (иногда даже дней) до полугода после появления первых признаков. Подострый лейкоз длится около года.
При другом способе классификации исходят из типа пораженных болезнью клеток. Как известно, кровь состоит из плазмы — жидкого вещества, занимающего приблизительно 55 процентов всего объема, и так называемых форменных элементов — красных кровяных телец (клеток), белых кровяных телец и плоских телец, которые все вместе составляют 45 процентов объема. (Попутно отметим, что плазма не может быть поражена раком, так как рак — болезнь клеток, способных к самовос-
------------------------------------
1 В том же году болезнь была описана английским врачом Джоном Беннетом.
------------------------------------
производству; однако плазма, подобно очень похожей на нее лимфе, переносит раковые клетки).
Красные кровяные тельца, или эритроциты, образуются в красном костном мозгу. Их главная функция доставлять кислород во все ткани организма и заменять им углекислый газ (двуокись углерода). Белые кровяные тельца — лейкоциты — бывают пяти различных типов. Три из них содержат многочисленные мелкие гранулы (различимые в микроскоп, если их окрасить специальными красителями) и в соответствии с этим называются гранулоцитами. Остальное два типа лейкоцитов либо вовсе лишены гранул, либо гранулы в них чрезвычайно маленькие. Один из них носит название лимфоцитов, другой — моноцитов.
Существуют различные мнения относительно того, где зарождаются лейкоциты, но вряд ли мы ошибемся, если предположим, что гранулоциты образуются там же, где и красные кровяные тельца, то есть в красном костном мозгу, а лимфоциты и моноциты — в лимфатических тканях, из которых состоят лимфатические узлы, селезенка, миндалины и молочные железы. Главная функция лейкоцитов защитная. Они разрушают вторгающиеся в организм бактерии, окружают и поглощают их, чем заслужили также название фагоцитов, или пожирающих клеток; они — источник антител и других веществ, причастных к иммунитету, и вместе с крохотными плоскими тельцами способствуют восстановлению поврежденных тканей.
Между красными и белыми кровяными тельцами имеется существенная разница, обусловленная различием выполняемых функций. Так, красные кровяные тельца разносятся в организме кровотоком и не могут передвигаться самостоятельно — этого и не требуется, так как переносимые ими молекулы кислорода без труда проникают через стенки капилляров в клетки прилегающих тканей. В то же время большинство лейкоцитов, хотя и нуждается в кровотоке для перемещения на значительные расстояния, может передвигаться таким же примерно способом, каким передвигается амеба: часть клетки вытягивается, образуя псевдоподию, или ложноножку, а за ней следует остальная часть клетки. Благодаря этому лейкоциты могут, проходя через мельчайшие отверстия в стенках кровеносных и лимфатических сосудов, проникать в прилегающие ткани, чтобы там напасть на враждебные бактерии и принять участие в восстановлении тканей.
Кроме того, у лейкоцитов есть ядро, которое позволяет им размножаться при помощи митоза — обычного способа размножения клетки. У красных кровяных телец, циркулирующих в крови, нет ядра, так что они не могут размножаться. Однако, зародившись в костном мозгу, красные кровяные тельца проходят в своем развитии ряд этапов, на которых обладают ядром; они лишаются ядра только на последней стадии, когда достигают зрелости и готовы для введения в кровоток. Тогда ядро распадается и заменяется гемоглобином.
Все эти обстоятельства приобретают большое значение в случае, когда те или иные кровяные тельца становятся патологическими. Так, при упоминавшемся выше и редко встречающемся эритролейкозе — красно-белокровии — в костном мозгу с огромной быстротой размножаются и попадают в кровь незрелые красные кровяные тельца, имеющие ядро, в то время как образование зрелых красных телец замедляется, и, поскольку незрелые тельца не могут должным образом выполнять функции зрелых, одним из неизбежных следствий становится тяжелая анемия.
Подобным же образом и каждый тип белых кровяных телец претерпевает свои собственные, присущие именно ему злокачественные изменения. Лейкоз гранулярных белых телец, известный под названием миелоцитарного лейкоза (миелоциты — клетки костного мозга), характеризуется наряду с другими признаками огромным перепроизводством в костном мозгу незрелых и зрелых гранулоцитов и их чрезмерным количеством в крови. Для лейкоза лимфоцитов, или лимфолейкоза, характерны нерегулируемое формирование этих телец, расширение лимфатических тканей селезенки, лимфатических узлов и других органов, в которых они образуются, а также присутствие в крови, различных органах и тканях повышенного количества лимфоцитов. Неблагоприятным фактором при лейкозе является способность белых телец к амебоподобному передвижению, благодаря которому они могут покидать кровеносные и лимфатические сосуды и образовывать колонии в окружающей ткани. Особенно серьезное значение это имеет потому, что пораженные лейкозом клетки часто стремятся сосредоточиться в головном мозге, то есть в области, не доступной для средств химиотерапии из-за гематоэнцефалического барьера Кроме того, поскольку при многих формах болезни образуется непропорционально большое количество незрелых лейкоцитов, они не могут противостоять инфекции и участвовать в восстановлении поврежденной ткани. Отсюда неизбежные последствия лейкоза: повышенная восприимчивость к вторичным инфекционным заболеваниям и повторяющиеся кровотечения.
Лейкоз во всех его формах до сих пор в значительной мере остается загадкой. Мы знаем, что у мышей его можно вызвать различными химическими веществами и облучением, особенно рентгеновским, ведущим к лейкозу и у человека (среди рентгенологов лейкоз встречается в пять раз чаще, чем среди остального населения). Известно также, что у мышей, домашней птицы и, вероятно, у других животных — крупного рогатого скота, морских свинок, кошек, крыс — его могут вызвать вирусы, но нет определенных данных, указывающих на то, что вирусы могут возбудить эту болезнь у человека. В одной из предыдущих глав мы отмечали, что у людей лейкоз гранулярных белых телец (хронический миелоцитарный лейкоз, одна из наиболее обычных форм болезни) представляется связанным с аномалией одной из хромосом (так называемой филадельфийской, или хромосомы Рh (1). В интересах научной добросовестности приходится прибегать к выражению «представляется связанным», ибо до сих пор не ясно, играет ли хромосомная аномалия какую-то роль в возникновении лейкоза у человека, служит ли она признаком злокачественной болезни или же является ее следствием.
Относительно причин лейкоза у человека выдвинуто множество теорий, но ни одна из них еще не доказана хотя бы настолько, чтобы служить рабочей гипотезой. Многие ученые усиленно поддерживают теорию о вирусной природе лейкоза. В отчетном докладе Американского Национального консультативного совета по раку за 1966 год писали: «Возможность того, что причиной
------------------------------------------
1 Гематоэнцефалический барьер представляет собой не вполне изученную и сложную предохранительную фильтрующую систему, препятствующую проникновению в мозг наиболее вредоносных веществ.
------------------------------------------
лейкоза у человека служит вирус, столь велика, что Национальный институт рака при проведении и субсидировании научно-исследовательской работы уделяет этой конкретной проблеме особое внимание в надежде на искоренение лейкоза при помощи вакцины, подобно тому как удалось искоренить полиомиелит. В течение последних двух лет особое внимание уделялось работам по установлению вирусного происхождения лейкоза, осуществляемым по заданиям Национального института рака. Полностью налажена деятельность по программе, предусматривающей изучение: 1) причин возникновения лейкоза у человека и методов его предупреждения; 2) способов лечения лейкоза у человека; 3) природы лейкоза у животных и его возможной связи с болезнью у человека; 4) риска, связанного с вирусологическими исследованиями, и способов контроля над ним».
Онкологи и люди, пишущие о раке, надеются, что со временем удастся доказать вирусное происхождение лейкоза. Еще более надеются они на создание противолейкозной вакцины, которая положила бы конец угрозе этой смертельнейшей болезни, как в свое время вакцины положили конец угрозе полиомиелита. Не отказываются ученые и от мысли о том, что неопровержимыми фактами удастся доказать вирусное происхождение всех или большинства форм рака и что исполнится самое большое чаяние — создать универсальную противораковую вакцину. Национальный институт рака изложил ряд соображений, вытекающих из последних исследований вирусной природы лейкоза, соображений, еще не окончательных, но весьма существенных, так как они дополняются конкретными данными. Вкратце эти соображения сводятся к следующему (1):
1. При помощи электронной микроскопии можно обнаружить вирусоподобные частицы двух типов, в некоторых случаях встречающиеся в различных странах у пациентов, больных лейкозом или лимфомой. По своей структуре первая из них — так называемая частица типа «С» — идентична вирусу, заведомо вызывающему рак у подопытных животных. Частицы второго типа по размерам и форме похожи на ви-
---------------------------------
1 Излагается по публикации Progress Against Cancer, A Report by the National Advisory Cancer Council, 1966.
---------------------------------
русы herpes (хотя и не идентичны им), вызывающие лихорадочное высыпание или опоясывающий лишай у человека, и на вирусы, найденные при лимфомах и карциномах у лягушек и жаб (хотя не доказано, что они служат возбудителями)... Ведется работа по определению биологической активности частиц типа herpes, с тем чтобы выяснить, играют ли они какую-либо роль в возникновении злокачественных изменений или просто являются вирусами-попутчиками, захваченными раковыми клетками.
2. В настоящее время точно установлено, что у африканских детей лимфома Бэркита встречается значительно чаще, чем все остальные формы лейкоза и лимфом вместе взятые... Распространение этого типа лимфомы в определенном районе тропической Африки дает основание предполагать, что ее переносчиком может быть насекомое. У африканских лягушёк определенного вида при спонтанном заболевании лимфомой вырабатываются частицы, по своей структуре схожие с клетками, пораженными лимфомой Бэркита. А так как комары кусают лягушек, оправдано допущение, что именно лягушки являются связующим звеном между вирусом, вызывающим опухоль у животного, и вирусом, возможно, провоцирующим опухоль у человека.
3. В ходе исследований более чем 600 новорожденным обезьянам, в том числе павианам, вводились вещества, взятые у больных лейкозом. Установлено, что один из типов вируса, заведомо вызывающих опухоли у цыплят и другой домашней птицы, является возбудителем саркомы у мартышек... У хомяков, которым вводились вещества из лабораторной культуры лимфомы Бэркита, через полгода после введения обнаружились явственные изменения тканей головного мозга. (Это дает повод думать, что хомяку привился человеческий вирус.)
4. Созданы вакцины, способные предотвращать лейкоз у животных, наподобие вакцин, предотвращающих у человека грипп, полиомиелит и корь.
5. На основе изучения форм лейкоза и лимфом у рогатого скота, кошек и собак можно предположить, что по крайней мере некоторые формы, вызванные вирусом, появились у животных, которые длительное время тесно соприкасались с людьми. Если это действительно так, ученые получат возможность не только найти способы предупреждения подобных случаев лейкоза у животных, но и способы борьбы с ним. Можно изолировать животных, заведомо являющихся носителями вирусов лейкоза, лечить этих животных и в конце концов просто жертвовать ими.
6. У обезьян в ходе болезни вырабатывается большое количество сходных с herpes частиц, идентичных по размеру, форме и другим признакам частицам, которые обнаруживаются в тканевых культурах человека, страдающего от лейкоза или лимфомы Бэркита.
Быть может, к тому времени, когда эта книга будет опубликована, вирусная теория восторжествует окончательно и бесповоротно. Пока же мы считаем своим долгом отметить те сложнейшие препятствия, на которые она наталкивается. За последние десятилетия многие ученые во всем мире, отлично сознавая, что лейкозы у человека имеют ряд признаков, указывающих на вирусное происхождение, не добились, однако, успеха в поисках вызывающего их вируса. Поэтому многим дело представляется так, что, раз все усилия исследователей, оснащенных новейшими средствами и вооруженных новейшими методами, остаются безуспешными, едва ли стоит их продолжать. Сравнение с полиомиелитом также не придает бодрости. Ведь возбудитель полиомиелита — фильтрующийся вирус — был обнаружен Карлом Ландштейнером еще в 1909 году, а только в 1934—1935 годах с великим трудом удалось получить вакцину, дававшую хоть какие-то результаты. Но и тогда успех был неполный. Подлинный успех пришел лишь в 1952— 1953 годах благодаря трудам Солка. Историки патологии припомнят, что первые сведения о вирусном лейкозе у домашней птицы были сообщены двумя датчанами — Вильгельмом Эллерманом и Олафом Бангом — в 1908 году, то есть почти тогда же, когда Ландштейнер в Вене открыл фильтрующийся вирус полиомиелита. Нельзя не задуматься над тем, почему прошедшие полвека ознаменовались полной победой над вирусом полиомиелита, в то время как все исследования вируса лейкоза у человека пока еще не дали результатов.
Известный английский патолог Ф. Честермен начал свою недавно опубликованную работу авторитетным заявлением: «Остается недоказанным, что именно вирус возбуждает или поддерживает рост какой-либо опухоли у человека». Е. Кэртис в книге «Вирусы», опубликованной в 1965 году, не менее категорически заявляет: «из злокачественных новообразований у человека не выделен такой вирус, который в лабораторных исследованиях постоянно и обязательно давал бы рак». Возможность того, что рак, и в частности лейкоз, у человека является следствием активности вируса, ученые не отрицают, но требуются доказательства. Если бы удалось обнаружить вирус, можно было бы серьезно подумать о создании вакцины, но сейчас исследователи сталкиваются с рядом весьма существенных нерешенных проблем.
Первая из них сводится к следующему: можем ли мы предположить, что специфический вирус лейкоза действительно существует? Вирусную природу имеет заурядная простуда, и уже давно можно было бы устранить это заболевание при помощи вакцины, если бы не одно неблагоприятное обстоятельство: простуду могут вызвать десятки различных вирусов, и попросту немыслимо получить такую вакцину, которая была бы действенной против них всех. С противогриппозной вакциной еще сложнее, так как здесь имеются вирусы, способные изменяться и создавать новые типы, и вакцина, эффективная против вирусов гриппа, вызвавших эпидемию год или даже всего неделю назад, может оказаться бессильной против формы, образовавшейся за последние сутки. Поэтому нам кажется вполне уместным такой довод: если лейкоз имеет вирусное происхождение, то могут существовать различные вирусы, вызывающие различные его виды, и борьба против них всех потребовала бы исключительно сложной вакцины, получение которой в современных условиях, пожалуй, человеку не под силу.
Другая проблема связана с природой вирусов и природой лейкоза. При любой из обычных вирусных инфекций происходит, по всей видимости, следующее: вирусы вторгаются в клетки того специфического типа, который дает им необходимые условия для размножения. Например, вирус полиомиелита избирает клетки серого вещества спинного и определенных участков головного мозга; вирусы гриппа — клетки респираторных органов; вирус свинки — клетки слюнных желез и яичников либо семенников. Вторгаясь в клетку, вирус завладевает составляющими ее химическими веществами и всем ее аппаратом и начинает размножаться, иной раз в огромном количестве. Одна клетка может вместить свыше 50 миллионов частичек вируса определенного вида, и наступает момент, когда они разрывают оболочку клетки и попадают в кровоток. Вот как описывает этот процесс д-р Р. Гаррис:
«В клетках млекопитающих засилье вируса может быть неполным, а лишь достаточным для поддержания его самовоспроизводства на одном уровне, причем клетка остается в относительной целости. Имеются клетки, которые сами пропускают вирус. Но бывает, что вирусы как бы взрывают клетку, вырываясь наружу. С точки зрения эволюции вирусов более стойкими оказываются те из них, что ведут себя «умеренно» и не вызывают катастрофы. «Умеренным» является, например, вирус гриппа: он не убивает всех людей, дающих ему пристанище. Этого попросту не может быть, ибо мы ведь еще живы» (1).
Часто вирус мирно покоится в клетке, не причиняя никаких разрушений. Здесь опять-таки можно сослаться на вирус полиомиелита, который обычно обитает в пищеварительном тракте и не привлекает к себе внимания. Бывают вирусы, которые могут исчезать внутри клетки, куда они проникли, и вместе с ней пройти процесс многократного деления, пока у них снова не начнется цикл воспроизводства. Такой образ жизни в большой мере свойствен вирусу herpes, который остается неактивным и таится в течение 30 лет (2).
---------------------------------
1 Катастрофически действуют вирусы, нападающие на бактерии,— обычные бактериофаги (пожиратели бактерий). Частица вируса как бы приникает к внешней оболочке бактериальной клетки и пробивает ее нуклеиновой кислотой. Эта нуклеиновая кислота одерживает верх над нуклеиновой кислотой бактерии, и через двадцать минут оболочка клетки разрывается, выпуская две сотни новых частиц вируса, готовых подобным же образом создать колонии в других бактериальных клетках.
2 Исключение составляет вирус rubella, вызывающий краснуху. В культуре ткани структура зараженной им клетки остается, по-видимому, такой же, как и у клетки, свободной от вируса. Однако, как указывается в одном из докладов Национального института рака, «зараженные клетки растут вдвое медленнее, чем здоровые. Предполагают, что это явление, обратное наблюдаемому при раке, обусловливает врожденные дефекты у детей, матери которых в период беременности перенесли краснуху: медленное размножение клеток, зараженных вирусом rubella, ведет к образованию недоразвитых органов с числом клеток меньше нормального».
----------------------------------
Эти состояния — когда вирусы стремительно размножаются и когда они как бы засыпают — роднит важная общая черта: при всех обстоятельствах вирус остается самим собой. Форма вируса может изменяться, но он и возбуждает инфекцию в качестве вируса, и остается вирусом до конца. И что бы ни причиняли вирусы в активном состоянии, до сих пор не доказано, что они вызывают у людей злокачественные изменения. А поскольку вирусы всегда сохраняют свою идентичность, им так или иначе грозит уничтожение — в результате ли действия иммунологической защиты организма, в связи ли с применением различных хитроумных способов, которые уже созданы и в дальнейшем будут созданы человеком.
И все же есть вирусы, у которых иная судьба. Находясь внутри клетки, они могут — возможно, временно — изменить свой «вирусный» образ жизни и по причинам, которые нам пока еще абсолютно непонятны, оказаться как бы вмонтированными в хромосомный материал клетки. Тогда клетка изменяется, трансформируется и в этом состоянии (наряду с другими) может превратиться в злокачественную. В подобных условиях многообразные средства иммунитета не могут действовать специфически против вируса: ведь он уже не вирус, а просто частичка нуклеиновой кислоты, укрывшаяся в сложной нуклеиновой цепи, и его теперь невозможно распознать. Он размножается уже не как отдельный организм, а вместе с хромосомным материалом, среди которого скрывается.
Если трансформированная таким образом клетка оказывается лейкоцитом или клеткой ткани, в которой формируются лейкоциты, то, возможно, это первый шаг к лейкозу. Правда, иммунологическая защита организма может оказаться способной подавить эту трансформированную клетку; если же она терпит неудачу, то раковый процесс продолжается. Трансформированные клетки еще поддаются иммунологическому подавлению при следующем своем делении, но вскоре механизм иммунитета оказывается не в состоянии сдержать развитие опухоли.
В этом и заключается одна из основных проблем, с которыми сталкивается исследователь. Если будет доказано, что возбудителем лейкоза служит вирус, то вакцину против него создать можно. Но, чтобы оказаться действенной, эта вакцина должна разрушать не просто значительную часть вторгающихся частичек вируса, а все до последней и притом прежде, чем хотя бы одна из них проникнет в клетку и вызовет ее трансформацию. При остром лейкозе у детей число злокачественных клеток удваивается каждые четыре дня, и теоретически при таком темпе роста за 164 дня потомство одной только злокачественной клетки достигнет триллиона, а это означает, что ребенок умрет.
Вполне возможно, что этот смертоносный для людей вирус, если его когда-нибудь удастся выследить, окажется не загадочным и редкостным организмом, которого никто никогда не видел, а заурядным вирусом, в нормальных условиях играющим довольно банальную роль в нашей повседневной жизни — он может послужить причиной незначительной сыпи вокруг рта, насморка, разного рода прыщиков и только при очень специфических обстоятельствах превратиться в нечто зловредное. Но это всего лишь предположение, а о том, как обстоит дело сегодня, кратко и недвусмысленно сказано в брошюре, изданной американским Министерством здравоохранения и озаглавленной «Противораковая программа ведомства народного здравоохранения США»: «При современном уровне знаний нельзя предугадать, когда будут доведены до успешного завершения специальные научные исследования по выявлению вирусного характера лейкозов».
Скажем еще проще: до сих пор не выяснено, является ли тот или иной вирус возбудителем рака, и, следовательно, создания вакцины пока не предвидится. Лейкозы же все еще при нас, и с каждым годом от них умирает все больше людей, главным образом детей, и это самое скверное.
Не слишком помогают ученым и имеющиеся данные эпидемиологии этого заболевания. Известно следующее: 1) дети с синдромом Дауна подвержены лейкозу в 30 раз больше, чем остальные дети; 2) лейкоз может бьыь вызван облучением; 3) судя по всему, дети, рождающиеся от матерей старше 40 лет, склонны к лейкозу в несколько большей степени, чем дети, родившиеся от матерей, которые еще не достигли сорокалетнего возраста. Однако обследование, предпринятое в 1961 году в Новой Зеландии, показало, что все эти факторы имели место только в 7 процентах случаев лейкоза. Приходится со всей искренностью признать, что в настоящее время мы не только понятия не имеем о причинах лейкоза у 90 с лишним процентов детей и взрослых, но и не можем объяснить причин многообразия этого заболевания. А это означает, что для предупреждения лейкоза у людей мы сейчас можем сделать очень мало, и, следовательно, необходимо сосредоточить все внимание онкологов на совершенствовании методов лечения этой почти всегда роковой болезни.
Слово «почти» сказано здесь не случайно. У него есть своя история. В 1963 году Национальный институт рака организовал группу по борьбе с острым лейкозом. В числе прочих видов работы группа начала в США и в других странах сбор информации о пациентах, страдающих острым лейкозом и проживших после выяснения диагноза пять и более лет. Составлением «Регистра долгоживущих», как он был назван, в значительной мере руководил Джозеф Бэрченал. По последним данным, в регистре значились 157 человек. Кое-кто умер, прожив пять лет или немногим дольше, но есть основания полагать, что больше половины из тех, кто упомянут в регистре, проживет еще лет пятнадцать, а возможно, и совсем избавится от болезни. Свыше полутора сотен больных, живущих с лейкозом, нарушает общую картину, поэтому все, что к ним относится, изучалось самым тщательным образом. Мы, правда, можем только гадать, какой процент от общего числа всех случаев острого лейкоза за последние пять-десять лет во всех странах, подвергнутых изучению, составляют эти 157 человек; вероятно, очень малый. Не удивительно, что многие ученые с таким интересом следят за прогрессом в лечении лимфомы Бэркита: ведь здесь совершенно выздоровело около 20 процентов больных, у которых злокачественная опухоль была захвачена на ранней стадии. Как мы уже отмечали, нет другой опухоли у человека (за исключением хорионэпителиомы), которая так реагировала бы на химиотерапевтические средства.
В работе «Опухоль Бэркита в качестве заслонной лошади при лейкозе» Бэрченал рассматривает ряд актуальных вопросов и, в частности, пишет:
«...Опухоль Бэркита имеет большое значение для борьбы против острого лейкоза. Почему результаты ее лечения более успешны и устойчивы в Африке, чем лечение острого лейкоза в Европе и США? Реагирует ли опухоль Бэркита на химиотерапевтические средства в США иначе, нежели в Африке? Какие выводы можно сделать на основе опухоли Бэркита применительно к борьбе с лейкозом? Вот вопросы, дающие простор для размышлений».
О некоторых из них шла речь во время интервью, взятого мною у д-ра Бэрченала в Мемориальном госпитале в Нью-Йорке. Рассказав о географии распространения лимфомы Бэркита, Бэрченал подчеркнул, что эта болезнь встречается и за пределами Экваториальной Африки. Случаи лимфомы Бэркита зарегистрированы на Новой Гвинее, в Англии, США, Бразилии и Колумбии.
— В этих странах,— продолжал д-р Бэрченал,— она встречается реже, чем в Африке, но чаще, чем полагали. Не исключено, что болезнь была здесь все время, но люди только сейчас начинают ее распознавать. На самом деле, она встречается не так-то уж редко. Вполне вероятно, что большинство детских лимфосарком не что иное, как опухоль Бэркита. В тропической Африке эта болезнь поражает маленьких детей, причем ее внешним признаком в подавляющем большинстве случаев являются опухоли челюстей. В тех частях Африки, где она не столь распространена, лимфома Бэркита поражает детей от 10 лет и молодежь. Здесь признаком служат преимущественно опухоли брюшной полости. Вероятно, в США, Англии и Канаде ее проявлением будет, скорее, опухоль брюшной полости, чем опухоль челюстей. Частота распространения лимфомы в США может иметь отличный от Африки характер, так как в тех районах США, где она встречается, малярия отсутствует.
Далее, если в Африке опухоль Бэркита составляет до половины всех случаев опухолей у детей, то в США лимфомы составляют лишь 8 процентов, тогда как лейкоз — от 40 до 50 процентов. А кроме того, отнюдь не все лимфомы являются опухолью Бэркита, и поэтому мы вправе утверждать, что в США она действительно встречается гораздо реже, чем в Африке. Но в то же время она может иметь и большее распространение, чем мы думаем. Все дело в морфологии, в диагностике. Среди патоморфологов до сих пор ведутся споры о постановке диагноза и о том, чем опухоль Бэркита отличается от других. Мне безразлично, как ее назовут, лишь бы сказали, наконец, что такой-то случай ничем не отличается от случаев, о которых сообщают из Африки Бэркит и Райт, ибо тогда следует применить то же лечение. Ведь если и в наших случаях реакция пациентов будет такой же, как в Африке, и у 20 процентов из них опухоль исчезнет безвозвратно, это будет великолепно! Если же, с другой стороны, она на время пройдет, а затем образуется вновь, то и это даст нам пищу для размышлений: мы узнаем, что либо в окружающей нас среде, либо в самих пациентах есть что-то, влияющее на химиотерапию, и нам опять-таки будет над чем поработать. Возможно, тяжелая малярийная инфекция или еще что-то в этом роде способствует тому, что африканские пациенты лучше реагируют на лечение.
В заключение д-р Бэрченал сказал:
— Подобный метод лечения одной и той же опухоли одинаковыми средствами в двух странах с совершенно различными условиями внешней среды, а также сопоставление результатов лечения могут оказаться исключительно ценными для исследований рака вообще и лейкозов в частности. Допустим, что в Африке болезнь в значительной мере излечима, а в США неизлечима. Допустим также, что мы свяжем этот печальный факт с малярией. И вот, добившись ремиссии у больных с опухолью Бэркита, мы возьмем да и вызовем у них малярию, то есть введем им малярийный плазмодий. Через десять-пятнадцать приступов мы дадим им хлорохин или аналогичный препарат, чтобы сбить температуру, и увидим, что рецидива опухоли нет. Каков следующий шаг? Попробовать то же лечение для детей с острым лейкозом. И сейчас на какой-то период можно добиться, на первый взгляд, полного их выздоровления, но через некоторое время они снова обязательно заболевают. Так вот, в период ремиссии можно попробовать заразить их малярией и проследить за дальнейшим течением болезни — а вдруг и при лейкозе удастся добиться того же, что при опухоли Бэркита.
Эта идея — воспользоваться для лечения лейкоза искусственно вызванной малярией — в сущности, не нова, да и не претендует на новизну. В прошлом этот метод, известный под названием маляриотерапии, применялся для лечения сифилиса и его тяжкого последствия — локомоторной атаксии (1). Метод лечения путем заражения пациента возбудителем малярии, введения вакцины Т.А.В. или диатермии носит также название пиретотерапии (что означает: лечение повышенной температурой). Интересно отметить, что в последнее время появились сообщения об опытах в США и Европе, когда применялось нечто подобное пиретотерапии — правда, с ограниченным успехом — для лечения раковых заболеваний. Как подчеркивает в уже упоминавшейся работе Бэрченал, сведения о благотворном, хотя и временном воздействии малярии на лейкоз и родственные ему заболевания восходят еще к 1905 году. А около 2400 лет назад Гиппократ отмечал, что эпилепсия, конвульсии и «маниакальные припадки» сильно смягчаются, когда их сопровождает малярийная лихорадка.
— Многие ученые, в том числе Ллойд Олд,— сказал д-р Бэрченал,— ставили опыты, показавшие, что если заразить мышь вакциной БЦЖ (2), то у нее увеличивается селезенка и повышается активность ретикуло-эндотелиальной системы. Иными словами, БЦЖ играет роль хронической инфекции, а организм мыши от нее отбивается. При этом ретикуло-эндотелиальная система — система иммунитета — изготавливается, мобилизуется, приводит себя в состояние боевой готовности. Если такой мыши привить опухоль, то рост опухоли сильно сдерживается, тогда как у нормального, неподготовленного животного опухоль растет быстро и одерживает верх над защитными силами организма. Если взять две группы мышей, из которых одна иммунизирована БЦЖ, а другая нормаль-
----------------------------------
1 Прогрессирующий паралич, сухотка.— Прим. перев.
2 БЦЖ — сокращенное название «бациллы Кальмета — Герэна». Это ослабленные туберкулезные бактерии, применяемые в качестве вакцины против туберкулеза легких. Ретикуло-эндотелиальная система — разветвленная сеть клеток в лимфатических тканях, слое, выстилающем кровеносные сосуды, селезенку и печень. Эти клетки играют роль фагоцитов, окружающих и разрушающих чужеродные микроорганизмы и иные вредоносные частицы. Они также порождают антитела и другие вещества, участвующие в образовании иммунитета против болезней.
----------------------------------
ная, то у нормальных мышей в отличие от иммунизированных опухоль растет очень быстро. Но иммунизация вакциной БЦЖ не противоопухолевая (1).
Я спросил:
— Можно ли предположить, что такого рода неспецифическую иммунизацию удастся распространить и на человека?
— Сейчас кое-кто испытывает БЦЖ,— ответил д-р Бэрченал.— Так, в Найроби Питер Клиффорд и его сотрудники пробуют эту вакцину на пациентах с опухолью Бэркита, Жорж Матэ во Франции делает то же при лейкозе (2).
Когда у пациентов начинается ремиссия, их вакцинируют БЦЖ, чтобы неспецифическим средством стимулировать механизм иммунитета — по возможной аналогии с тем, что происходит у больных с опухолью Бэркита. Как известно, в Нигерии и Уганде примерно половина детей умирает от малярии, дизентерии и других инфекционных болезней, не прожив и пяти лет. У тех, кто выживает, механизм иммунитета, очевидно, эффективнее. Теоретически предполагают, что подверженность малярии (для всех больных характерна увеличенная селезенка и большое количество малярийного пигмента) каким-то образом вырабатывает у больных устойчивость к возбудителям лейкоза — каковы бы они ни были — по сравнению с теми, кто не перенес малярию.
Переходя к последним достижениям в лечении лейкоза и к перспективам на будущее, Бэрченал сказал:
— Сейчас появились новые лекарства, и в этой связи продолжительность жизни больных с острым лейкозом, в частности детей, увеличилась. В Национальном институте рака было проведено лечение 11 детей по программе ВАМП (начальные буквы названий примененных лекарств — винкристина, аметоптерина (3), 6-меркаптопурина и преднизона). Дети прошли четыре чрезвычайно интенсивных курса, после чего лечение было прервано. У девя-
-----------------------------------
1 Имеется в виду, что у нее другая специфичность.
2 В Сэттонской лаборатории Института Честер — Битти профессор Питер Александер сказал мне: «У нас всем детям с ремиссией лейкоза предписано лечение ослабленными бактериальными антигенами... Это модификация опыта Жоржа Матэ, исключительно интересного и исполненного глубокого научного смысла».
3 Называемого также метотрексатом.
------------------------------------
ти из одиннадцати пациентов в течение 200 дней с момента прекращения лечения наступил рецидив болезни. Остальные же два не испытывали рецидива на протяжении 1000 дней. Один из них вот уже более трех лет совершенно здоров, а у другого года через три рецидив был, но не в виде острого лейкоза, а в виде локализованной опухоли яичка, которая, как установили, оказалась опухолью Бэркита.
Важно, что, хотя при столь интенсивном лечении рецидив, как и следовало ожидать, все же наступил у 80 процентов больных, у 20 процентов его не было в течение весьма длительного срока. Конечно, было бы еще лучше, если бы из 100 пациентов, получивших это лечение, 18 оставались в живых как можно дольше. Как мне кажется, если ремиссия продолжается около трех лет, больной выздоровел, рецидива, по всей вероятности, опасаться не следует. Ведь очень страшно, что при лечении лейкозов можно добиться превосходной ремиссии, но затем болезнь возобновляется. Бывают, однако, случаи — их на апрель 1967 года зарегистрировано 157 во всем мире,— когда ремиссия продолжается по меньшей мере пять лет без рецидива. Такую ремиссию по праву можно назвать длительной, устойчивой. Не у всех «долгоживущих» ремиссия длится очень долго, однако у 90 человек она продолжается 5—16 лет.
— Мысль о том,— продолжал д-р Бэрченал,— что лейкозы можно излечивать, атаковав клетки большим количеством лекарств,— мысль новая. Прежде врачи лечили с осторожностью, старались вызвать у пациента ремиссию и затем поддерживали ее по возможности дольше. Но это была отчасти оборонческая позиция — исходили из того, что рецидив обязательно наступит. Теперь многие ученые разделяют точку зрения, согласно которой лечить надо достаточно интенсивно и тогда определенная часть пациентов выздоровеет и останется здоровой надолго, быть может, навсегда.
Хирургическое вмешательство при лейкозе невозможно, а лучевая терапия применима только при локализованных опухолях. Следовательно, остается химиотерапия, медикаменты. Но имеется и еще одна надежда — на использование собственной химиотерапии организма, иммунотерапии. Вряд ли мы сможем излечивать лейкозы с помощью одной лишь химиотерапии. По-моему, нам нужно укреплять защитные силы самого пациента. Конечно, возможна, как при опухоли Бэркита, природная защита самого организма. Но возможно и другое — намеренное формирование средств защиты, как при остром лейкозе, когда мы вводим больному БЦЖ или ослабленные лейкозные клетки или же когда (так делают некоторые ученые) вводим матери ослабленные лейкозные клетки больного ребенка, чтобы в ее организме выработались антитела — сыворотка против злокачественных клеток именно этого ребенка,— а потом вводим ему эту сыворотку.
— Где используется этот метод?
— Мы применяем его у себя, им пользуются в Окридже (1) и в других местах. По-моему, это очень важное направление работы. Ведь одна только иммунотерапия не может оказаться полностью эффективной в борьбе против заболеваний крови, когда в пациенте полно злокачественных клеток. Но, с другой стороны, если из каждой 1000 клеток вы разрушите лекарствами 999, то при помощи иммунотерапии вы сможете добить эту последнюю клетку и ремиссия у вашего пациента сохранится надолго, если не навсегда. Во многом это напоминает лечение пневмококкового воспаления легких сульфаниламидами. Сульфаниламиды не могут полностью очистить легкие от всех бактерий, но убивают большинство из них; об остальных же заботится защитная система организма. Вот чего бы нам хотелось добиться от химиотерапии рака.
— Думаю,— сказал в заключение д-р Бэрченал,— что это великая возможность. Думаю, что она позволит подавить многие опухоли. Думаю также, что лейкозы и лимфома Бэркита окажутся первыми на этом пути.
Прогноз обнадеживающий. Выяснение роли опухоли Бэркита, опыт лечения африканских ребятишек — все это может оказаться жизненно важным для детей в других частях света. «Заслонная лошадь» для охоты на острый лейкоз и на очень близкие к лейкозам лимфомы имеется, но мы пока еще не научились ею управлять. Теперь пересечем Атлантический океан и направимся в Вильжюиф.
--------------------------------------
1 Город в США, где в начале 50-х годов работы по производству материалов для ядерного оружия на местном заводе вызвали массовые случаи заболевания лейкозом и другими формами рака.- Прим. перев.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
