Рак молочной железы возникает в виде одиночного очага (моиоцентрично) в толще самой железистой ткани. Лишь у некоторых больных поражение захватывает целую дольку или сектор железы. Иногда встречается несколько отдельных как бы самостоятельных узлов. Так, Л. М. Шабад и 3. В. Гольдберт (1950) исследовали препараты от 440 больных раком молочной железы и установили множественность опухолевых зачатков в 75 случаях (т. е. у 17,1%); в том числе первичные множественные раки они наблюдали у 32 больных (7,3%).
По-видимому, у части больных действительно возможно появление одновременно множественных очагов опухолевого роста (мультицентричное возникновение опухоли), а не развитие интрамаммарных метастазов, как утверждают другие авторы. Укажем кстати, что мультицентрпчность начала опухолевого роста хорошо согласуется со взглядами на роль гормональных влияний в возникновении рака молочной железы.
В клинической практике множественные раки этого органа встречаются значительно реже. По данным Л. М. Ратнера (1949), среди 500 наблюдений рака молочной железы мультицентричные раки установлены только в 7 случаях (1,4%).
Постепенно разрастаясь и увеличиваясь в размерах, опухоль проникает в окружающие ткани: кожу, клетчатку, фасции, мышцы, хрящевые и костные отделы ребер, грудину. Скорость такого прорастания находится в зависимости от целого ряда факторов и не может быть точно учтена во времени. В большинстве наблюдений на указанное прорастание опухоли, завершающееся изъязвлением кожи, уходит от нескольких месяцев до 2—3 лет. Рост опухоли может происходить также внутри просвета железистых ходов и выводных протоков. Такое течение процесса позволяет выделить клинически отличающуюся форму опухоли под названием «интрадуктального рака».
Несравненно быстрее и с большей опасностью происходит распространение клеточных элементов опухоли по путям естественного оттока лимфы. При этом возможен как непрерывный рост опухоли внутри лимфатического сосуда с образованием карциноматозного лимфангита, так и отрыв частиц опухоли или отдельных клеток и занесение их в качестве эмболов в ближайшие коллекторы лимфы, например в подмышечные лимфатические узлы. По лимфатическим путям опухолевые элементы попадают также в соседние участки кожи и образуют там отдельные метастатические узлы.
В молочной железе различают лимфатические сосуды кожи, железистых долек и млечных ходов. Эти сосуды образуют 2 сплетения: поверхностное, связанное с кожной лимфатической сетью, и глубокое сплетение, возникающее из внутридольковых и междольковых сосудов и имеющее радиальное направление по отношению к соску. Из сплетений, особенно развитых в области соска и ареолы, отходят 2—4 более крупных сосуда, которые идут надфасциально или внутрифасциально по краю большой грудной мышцы и вливаются в подмышечные лимфатические узлы (Н. Д. Бушмакин, 1910).
Вторым важным путем оттока лимфы, привлекающим за последние годы больше внимания, чем в прежнее время, является «грудинный» или «парастернальный» путь. Его образуют лимфатические сосуды, выходящие из внутренних (медиальных) отделов молочной железы, прободающие межреберные промежутки и впадающие в парастернальные лимфоузлы, расположенные на внутренней поверхности грудной стенки по ходу art. thoracica int.
Кроме указанных двух главных направлений, лимфа из молочной железы, а также и опухолевые клетки при раке могут поступать другими путями (С. А. Холдин, 1960):
1) по интерпекторальному пути, огибающему наружный край большой грудной мышцы и вливающемуся в лимфоузлы между обеими грудными мышцами;
2) по транспекторальному пути, прободающему обе грудные мышцы и впадающему в подключичные лимфатические узлы;
3) перекрестным путем, направляющимся по анастомозам лимфатических сосудов к подмышечным лимфоузлам противоположной стороны;
4) эпигастральным путем, вливающимся в лимфатическую сеть иредбрюшинной клетчатки подложечной области, а оттуда — в лимфатические сосуды связок печени.
Проникновение опухолевых клеток в лимфатический узел и разрастание их там приводит к увеличению размеров и изменению консистенции узла. Если в нормальных условиях многие лимфатические узлы остаются незаметными, то пораженные метастазами они хорошо прощупываются и отличаются хрящеподобпой твердостью и округлой формой.
Наряду с лимфогенным распространением рака молочной железы, имеет место и гематогенное метастазирование. Гематогенные метастазы рака молочной железы могут возникнуть в любом органе женщины и в случае одиночного, изолированного поражения представляют тогда большие трудности для правильной диагностики. В качестве таких- казуистических наблюдений нам известны, например, одиночные метастазы в глазное яблоко или в верхнюю челюсть, появившиеся через несколько лет после оперативного удаления основного очага.
Однако особенно часто метастазы наблюдаются в легких, плевре, печени и костной системе (позвоночник, таз, ребра, череп, проксимальные отделы бедренных костей). Так, например, М. П. Горюнова (цит. по Л. М. Ратнеру, 1949) частоту метастазирования в отдельные органы характеризует следующими данными: лимфоузлы — 86,8 %, печень — 60,5 %; легкие — 39,4 %; кости — 39,4 %; надпочечник — 36,8 %; плевра — 34,2%; почки — 21,0%; яичники — 18,4%; брюшина — 15,7%; мозговые оболочки — 15,7% случаев. Другие органы были поражены в меньшем проценте случаев.
По материалам 3. А. Власовой (1961), изучившей результаты 293 секций по поводу рака молочной железы, метастазы были найдены: в печени — в 60,7%; легких — 51,9%; в отдаленных лимфоузлах — 46,1 %; в регионарных лимфоузлах — 41 %; костной системе - 37,9%; в головном мозге — 13,3% случаев. Д. Л. Розин (1960) обнаружил метастазы в кости у 173 из 1040 больных раком молочной железы (т. е. в 16,6% случаев).
Клетки опухоли, попавшие в отдаленные органы, могут сохраняться в них 5—7 лет и более в латентном состоянии, а по истечении этого срока начать размножаться, разрастаться, образуя «поздние метастазы».
В местах поражения метастазами легко происходят патологические переломы костей от самых незначительных внешних воздействий (например, при вставании с кровати). Особенно тяжело протекают компрессионные переломы позвонков, сопровождающиеся сдавлением спинного мозга, а следовательно, параплегией и нарушением функции тазовых органов.
Развитие заболевании, даже при появлении метастазов, происходит неравномерно: фазы бурного, активного роста опухоли сменяются периодами стабилизации, затихания или даже регрессии, когда доступные наружному исследованию метастатические узлы уменьшаются в объеме и частично рассасываются при отсутствии какого-либо лечения. Это следует всегда иметь в виду при испытании новых методов лечения или новых препаратов. Недаром американский комитет по изучению рака молочной железы предложил оценивать результаты испытания новых средств не ранее 6 месяцев после их применения.
Появление множественных метастазов (генерализация процесса) и главным образом поражение важных внутренних органов (легких, печени) резко ухудшает общее состояние больных и приводит их к гибели. Закончив схематизированное краткое изложение течения заболевания, перейдем к рассмотрению его клинических проявлений. Само начало процесса обычно остается неизвестным, и больная замечает опухоль случайно при раздевании, мытье тела или при других обстоятельствах. В подавляющем большинстве случаев эта опухоль безболезненна и не вызывает никаких других ощущений.
Значительно реже начало бластоматозного процесса проявляется втяжением или западением соска вследствие тяги и укорочения молочных протоков разрастающимися в них опухолевыми массами. Изменения соска выражены более резко в тех случаях, когда опухоль возникает в центральных отделах железы. Замеченное больной втягивание соска может быть единственным поводом ее обращения к врачу, но оно далеко не всегда соответствует ранней стадии опухоли.
У некоторых больных (у 5,6%, по С. А. Холдину, 1962) о развитии опухоли сигнализируют появляющиеся выделения из соска. Такие выделения гораздо чаще наблюдаются при цистопапилломах, но иногда они бывают и первым вестником развивающегося рака.
Таким образом, наиболее ранними симптомами рака молочной железы следует считать: появление опухоли (твердого узла или уплотнения) или деформацию самой молочной железы или втяжение соска, а иногда кровянистые выделения из соска. При дальнейшем росте опухоли, прорастании кожи, грудной стенки и вовлечении в процесс чувствительных нервов появляются боли. Все же при раке они не достигают такой силы, какая бывает при острых воспалительных заболеваниях (подробное изложение симптомов см. в гл. V).
Опухолевый очаг может возникнуть в любом отделе молочной железы, но типичной локализацией его является верхненаружный квадрант. В случае появления отдаленных метастазов клинические симптомы зависят от их локализации и могут быть чрезвычайно разнообразными.
Мы попытались здесь представить наиболее типичную начальную картину развития рака молочной железы. На самом деле в клинической практике это заболевание отличается весьма большим разнообразием форм. Так, различают: 1) хорошо ограниченные, узловатые формы опухоли и 2) инфильтрирующие опухоли, не имеющие выраженных границ и без четких краев переходящие в окружающие ткани.
Совершенно особо следует выделить еще следующие формы заболевания (Л. М. Ратпер, 1949; С. Д. Холдин, 1962):
1. Маститоподобный рак, при котором опухолевый инфильтрат сопровождается краснотой кожи, повышением температуры, значительной болезненностью и резким увеличением объема молочной железы.
2. Рожеподобный рак, проявляющийся красными пятнами с неровными, языкообразными краями, местным повышением температуры, инфильтрацией и отечностью кожи. Краснота нередко распространяется далеко за пределы железы. В ткани самой железы опухолевых узлов прощупать не удается. Клинические особенности этой формы объясняют преимущественным распространением опухолевого процесса по мелким капиллярам кожи и своеобразной сосудистой реакцией.
3. Панцирный рак — при этой форме опухолевая инфильтрация кожных покровов превращает их в толстый твердый пласт, напоминающий металлический защитный панцирь (кирасу) воинов. Такой пласт имеет неровную бугристую поверхность и неравномерный вид, так как участки красноты, кровоизлияний и изъязвлений, частично покрытых корками, чередуются с участками почти нормальной кожи или участками кожи с просвечивающими сосудами.
4. Рак Пэджета, иначе называемый болезнью Пэджета. При этой форме опухоли вначале появляется мокнутие соска и ареолы. Отдельные их участки изъязвляются, покрываются корками и по своей клинической картине весьма напоминают экзему соска. Различают 3 формы: экземоподобную, псориатическую и язвенную. Язва приобретает характерный вид: ее края становятся валикообразными, бугристыми и твердыми. Сосок уменьшается, становится плоским. В следующих стадиях заболевания появляются узел опухоли в молочной железе и метастазы в подмышечных лимфатических узлах. Рак типа Пэджета встречается не часто. Так, по данным Е. В. Литвиновой (1950), в Институте онкологии было всего 40 наблюдений за 22 года его деятельности, что составляет 1,7% общего числа больных раком молочной железы.
Как показали исследования Пэджета, Е. В. Литвиновой и других авторов, эта форма заболевания зависит от возникновения опухолевого роста в эпителии выводных протоков соска и характеризуется наличием крупных пузырьковидных клеток, получивших название «клеток Пэджета».
5. Рак выводных протоков (внутрипротоковый рак, комедокарцинома) — эта форма опухоли располагается обычно в центральных отделах железы. При ней прощупываются извилистые, твердые выводные протоки, идущие от основного узла к соску. На разрезе таких протоков опухолевые массы выступают из просвета в виде мягких, рыхлых пробочек.
6. Рак добавочной доли молочной железы, располагающийся чаще всего по переднему краю подмышечной впадины. В таких случаях нередко кажется, что опухоль не имеет никакой связи с самой молочной железой. Однако гистологические исследования устанавливают происхождение рака из молочного эпителия. Эта форма рака объясняется наличием эмбриональных зачатков молочных желез, расположенных по дугообразной линии, соединяющей подмышечную и паховую области.
По гистологическому строению различают: скиррозную, железистую, солидную, слизистую, коллоидную и смешанные формы рака. Опухоль далеко не всегда сохраняет свою структуру во всех отделах; в одних участках она может иметь вид скирра, а в других — железистого рака. В таких случаях говорят о преобладающем типе строения. Врачу-клиницисту приходится учитывать гистологическое строение опухоли, так как оно в известной мере влияет на эффективность лечения и прогноз.
Наблюдая развитие опухолевого процесса в молочной железе, целесообразно выделить в нем отдельные периоды, или стадии, заболевания. В начале XX в. большое распространение получила классификация Штейнталя (Steinthal, 1905). Он разделял больных на 3 группы: 1) с медленным ростом опухоли, когда первичный очаг имеет маленькие размеры, кожа не фиксирована, лимфоузлы не увеличены; 2) с выраженным ростом опухоли, имеющей сращения с кожей и сопровождающейся увеличенными и плотными подмышечными лимфоузлами; 3) с поражением значительной части молочной железы, когда опухоль срослась с кожей, подлежащими тканями и когда часто встречается увеличение надключичных лимфоузлов. В настоящее время классификацией по Штейнталю пользуются очень редко в некоторых странах.
В СССР всеобщее распространение получила классификация, опубликованная Министерством здравоохранения в 1956 г. Согласно этой классификации следует различать четыре стадии.
I стадия — опухоль имеет диаметр менее 3 см, располагается в толще железы, не переходит на окружающую клетчатку и покровы и не имеет метастазов в регионарных лимфоузлах (гистологически).
II стадия: а) опухоль имеет диаметр до 5 см, переходит на подкожную клетчатку, давая симптомы связи с кожей, но не сопровождается метастазами в регионарных лимфоузлах; б) опухоль имеет размеры до 5 см. по установлено поражение одиночных подмышечных лимфоузлов.
III стадия: а) опухоль превышает в наибольшем диаметре 5 см, прорастает кожу или проникает в подлежащий фасциально-мышечный слой, но не имеет метастазов в лимфоузлах; б) опухоль, независимо от ее размеров, имеет множественные метастазы в подмышечных или подключичных лимфоузлах; в) опухоль, независимо от ее размеров, имеет метастазы в надключичных или парастернальных лимфоузлах.
IV стадия — опухоль поражает большую часть молочной железы и сопровождается диссеминацией в коже или изъязвлением, или опухоль, независимо от ее размеров, плотно сращена с грудной стенкой или имеет отдаленные метастазы.
Разделение динамики процесса на стадии имеет исключительно важное практическое значение для выбора наиболее рационального комплекса лечебных мероприятий. Совершенно очевидно, что в I стадии рака молочной железы можно ожидать наилучших результатов (см. гл. XVI).
Распределение больных по стадиям нужно точно учитывать при сравнительной оценке различных комбинаций лечебных методов. Однообразная классификация становится особенно необходимой, когда хотят сравнивать результаты лечения, полученные в разных учреждениях или даже в разных странах. Вот почему специальный комитет при Международном союзе борьбы против рака в 1958 г. разработал классификацию рака молочной железы по системе TNM. Как показывает само название, эта система учитывает три фактора: состояние опухоли (T-tumor), лимфатических узлов (N-nodes) и наличие отдаленных метастазов (M-metastases). Согласно этой классификации предложены следующие градации (А. И. Раков, 1960).
Т — первичная опухоль
Т1 — опухоль величиной до 2 см в ее наибольшем размере, кожа не поражена, исключая случаи болезни Пэджета, ограниченной соском, нет ретракции соска; отсутствует фиксация опухоли к грудной стенке или грудной мышце.
Т2 — опухоль от 2 до 5 см в ее наибольшем размере, или неполная фиксация кожи (ограниченная втянутость или сморщивание), или ретракция соска (при субареолярных опухолях), или болезнь Пэджета, простирающаяся за пределы соска; нет фиксации опухоли к грудной стенке.
Т3 — опухоль от 5 до 10 см в ее наибольшем размере, или полная фиксация кожи (инфильтрация или изъязвление), или наличие симптома «апельсинной корки» в области опухоли, или фиксация к грудной мышце (неполная или полная), отсутствие фиксации к грудной стенке.
Примечание. Неполной фиксацией к грудной мышце обозначают состояние когда сокращение большой грудной мышцы ограничивает сменяемость опухоли. Полной фиксацией к грудной мышце называют состояние, когда сокращение большой груднои мышци уничтожает смещаемость опухоли.
Т4 — опухоль более 10 см в ее наибольшем размере, или поражение кожи, или наличие симптома «апельсинной корки» в зоне, превосходящей размеры опухоли, но в пределах молочной железы, или фиксация к грудной стенке.
Примечание. К грудной стенке относятся ребра, межреберные и передняя зубчатая мышцы; большая грудная мышца сюда не включается.
N — регионарные лимфатические узлы
N0 — отсутствие прощупываемых подмышечных лимфатических узлов с одноименной стороны;
N1 — односторонние подмышечные лимфатические узлы прощупываются, но смещаемы;
N2 — односторонние подмышечные лимфатические узлы спаяны друг с другом или с другими анатомическими образованиями;
N3 — односторонние надключичные пли подключичные лимфатические узлы, смещаемые или фиксированные, или отек руки.
Примечание. Отек руки может быть вызван закупоркой лимфатических путей; в таких случаях лимфатические узлы могут не прощупываться.
М — отдаленные метастазы
M0 — отдаленные метастазы отсутствуют.
М - имеются отдаленные метастазы, включая поражение кожи за пределами молочной железы, поражение противоположных лимфатических узлов или другой молочной железы, а также все случаи с клиническими или рентгенологическими признаками метастазов в легких, плевральной полости, костях, печени и т. д.
Группировка по стадиям
Стадия I —T1N0M0; T2N0M0.
Стадия II — T1N1M0; T2N1M0.
Стадия III —T1N2 или N3M0; T2N2 или N3М0; T3N0N1N2 или N3M0; T4N0N1N2 или N3M0.
Стадия IV — любая комбинация элементов Т и N, включая М.
Мы полагаем, что для сравнительной оценки результатов лечения распределение больных по системе TNM нужно обязательно корректировать в соответствии с результатами гистологического исследования лимфатических узлов. Иначе оценка стадии болезни будет менее точной и менее пригодной для практических целей.
Сопоставляя распределение 1132 больных по клиническим стадиям до и после операции, Лэр и соавторы (Lohr a. oth., 1959) установили, что клиническая оценка состояния лимфатических узлов привела к ошибкам при I стадии в 20,7% случаев, при II стадии — в 31,0% и при III стадии — в 11,5% случаев. Однако несомненно, что система TNM представляет собой дальнейшую детализацию и уточнение клинической картины рака молочной железы и имеет значение для клинической оценки стадии распространения опухоли до лечения.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
