Молочная железа легко доступна различным методам диагностики, но наибольшее практическое значение имеют самые простые: осмотр и ощупывание (Л. М. Нисневич и Г. А. Рейнберг, 1949; Л. М. Нисневич, 1957; С. А. Холдин, 1960, 1962; Маурер — Maurer, 1961, и др.). Своевременное использование этих методов позволяет распознать рак этого органа в достаточно ранней стадии процесса, а ранняя диагностика является основным залогом успеха дальнейшего лечения.
Конечно, кроме исследования самой молочной железы, врач должен обратить свое внимание на состояние других органов и всей больной в целом. Следует учесть результаты анализов крови, мочи, рентгенологического исследования грудной клетки, обязательного у каждой больной, рентгенографии отдельных частей скелета в случае наличия болевых ощущений и данные других исследований. Однако мы, по понятным причинам, ограничим свое изложение только тем, что имеет непосредственное отношение к самой молочной железе.
Очень важно подчеркнуть отсутствие параллелизма между величиной первичной опухоли и наличием метастазов: при маленьком очаге в молочной железе могут быть распространенные метастазы в легких, костной системе и других органах (Маурер, 1961, и др.).
АНАМНЕЗ
Особенно важно выяснить начало заболеаания. В подавляющем большинстве случаев рака больные обнаруживают изменения молочной железы случайно при одевании, при мытье тела, купании или при других обстоятельствах, связанных с обнажением тела и ощупыванием его. За последние годы весьма нередко опухоль обнаруживает врач, осматривающий женщину или в порядке профилактического обследования или при поступлении на работу или при исследовании органов грудной полости по поводу других заболеваний (например, бронхита, воспаления легких и т. п.).
Вполне понятно, что первый симптом рака молочной железы, обнаруженный самой больной или врачом, и первые жалобы ее далеко не всегда являются самыми ранними признаками начавшегося опухолевого процесса. Это зависит от общекультурного уровня больной женщины, от ее санитарной грамотности, от постоянной привычки внимательно следить за состоянием своего здоровья и заботливо ухаживать за телом. Вот почему в США и некоторых других странах выпускают специальные кинофильмы и популярные брошюры, обучающие женщин приемам самообследования молочных желез.
Больные раком молочной железы могут предъявить одну из следующих жалоб:
1. Появление затвердения или опухоли в ткани молочной железы. Этот симптом встречается особенно часто и является весьма ранним и очень ценным. К сожалению, большинство женщин не придает серьезного значения обнаруженной опухоли и не сразу обращается к врачу за советом, тем более, что такие начальные опухоли не вызывают болевых ощущений. Так, по нашим данным, среди 1731 больной Института онкологии за период 1926—1947 гг. только 147 (т. е. всего 8,4% больных) подверглись радикальному лечению в 1-й месяц заболевания.
2. Выделения из соска, нередко с примесью крови. Они обычно наблюдаются при кистозном фиброаденоматозе, цистопапилломах, но иногда встречаются и при раке. Так, Л. М. Ратнер (1949), обобщив опубликованные материалы 14 авторов, указал, что кровотечения из соска при раке наблюдались в среднем в 4,1% случаев. В Институте онкологии, по данным С. А. Холдина (1960), кровянистые выделения отмечены у 3,4% больных раком. Колиленд и Хиггинс (Соре! and. Higgins, 1960) из 67 больных с выделениями из соска у 25 установили рак, причем в 5 случаях эти выделения оказались первыми признаками злокачественной опухоли.
3. Втягивание или постепенное западепие соска. Этот симптом характерен для рака, особенно в далеко зашедших стадиях болезни, но у некоторых больных втягивание соска служит первым признаком развивающейся опухоли.
4. Изменение формы груди (молочной железы) за счет появления втяжений или складок кожи. Некоторые, особенно худощавые, больные замечают, наоборот, выпячивание опухоли.
5. Болезненные ощущения в молочной железе. Как показывают клинические наблюдения, боли возникают в более поздних стадиях болезни и являются нехарактерными для рака. Гораздо чаще они встречаются при других заболеваниях молочной железы.
6. Появление плотного узла («железки») в подмышечной впадине. Это является иногда единственной жалобой, заставляющей больную обратиться к врачу. Здесь мы имеем в виду не те поражения подмышечных лимфоузлов, которые наступают уже при развитых формах опухоли, т. е. во II и III стадиях процесса. Речь идет или о раке добавочной доли молочной железы или о микроскопическом очаге рака в молочной железе, остающемся клинически незамеченным, но впервые проявляющемся своими метастазами в подмышечных лимфоузлах.
Джексон (Jackson, 1948) опубликовал 3 таких наблюдения, Когсвел (Cogswell, 1949) — еще одно, назвав заболевание скрытой формой рака молочной железы. Фейерман и соавторы (Feuerman a. oth., 1962) у 14 женщин обнаружили метастатическое поражение подмышечных узлов, поэтому у 10 они произвели ампутацию молочной железы, так как первичной опухоли нигде обнаружить не могли, а при гистологическом исследовании у 7 они обнаружили микроскопические очаги рака в удаленном органе. Эти авторы собрали 37 подобных наблюдений, опубликованных в литературе.
Собирая анамнез, необходимо обязательно выяснить время и продолжительность последней лактации, общее число кормлений, родов, абортов, а также детали менструальной функции. Для раковой опухоли характерно, что после менструаций величина, консистенция и болезненность ее остаются такими же, какими они были до месячных. Эти детали помогают отличить рак от дисгормональных гиперплазии молочной железы. Необходимо также выяснить наличие заболеваний раком молочной железы у ближайших родственников.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1. Осмотр. Прежде чем приступить к осмотру, следует обязательно предложить больной раздеться до пояса и снять бюстгальтер. К сожалению, в условиях поликлинической работы нередко забывают или не выполняют это простое, но очень важное правило. Больную осматривают как с опущенными вниз, так и с поднятыми вверх над головой руками.
Путем осмотра выясняют симметричность расположения, размеров и формы молочных желез, правильность их внешних контуров, стояние и уровень сосков, окраску и состояние кожи, наличие выступающих расширенных венозных и лимфатических сосудов.
При раке, как правило, развивается прогрессирующая деформация молочной железы. В начальных стадиях — это легкая «срезанность» контуров или втяжение кожи, особенно при попытке собрать ее в складку. При развитых формах скиррозного рака молочная железа сморщена, складчата и смещена. При инфильтрирующей форме рака контуры железы более округлы и менее изменчивы, чем нормальной железы, зато вся железа отечна, увеличена и больше здоровой.
Изменения соска могут быть весьма различными. В более ранних стадиях рака сосок только слегка наклонен на бок в сторону опухоли или погружен одним своим краем. При развитой стадии процесса сосок становится совершенно плоским или даже втягивается внутрь. Однако встречаются женщины, особенно некормившие, у которых в их нормальном состоянии соски являются постоянно втянутыми и никаких опухолевых узлов в самой железе не имеется.
Осматривая кожу, иногда замечают при раке красноватые или багровые пятна, слегка возвышающиеся над поверхностью остальной кожи, плотные, отдельные узелки (метастазы) или изъязвления. Весьма часто удается отметить характерный вид кожи в виде апельсинной корки или свиной кожи. Такая кожа утолщена, отечна, и в ней резко выступают поры потовых желез. Это состояние связано с нарушением лимфооттока из молочной железы и объясняется блокированием регионарных лимфоузлов метастазами. Отечное состояние обычно наблюдается в наиболее низко расположенных участках железы и не соответствует расположению самой опухоли.
2. Пальпация. Пальпировать молочную железу мы рекомендуем кончиками всех пальцев обеих рук. Последовательно одну за другой исследуют все дольки молочной железы, расположенные вокруг соска в радиальных направлениях. При этом слегка придавливают ткани к грудной стенке. Изменения консистенции железы легко находят, когда отдельные участки ее смещают в стороны, прижимая к ребрам. Исследование производят как в стоячем, так и в лежачем положении больной.
При раке твердая консистенция опухолевого узла становится более отчетливой в лежачем положении больной, когда молочная железа свободно распластана, а поворот туловища позволяет придать исследуемому участку наиболее высокое положение, выступающее над поверхностью грудной клетки (А. И. Раков, 1951).
У худощавых женщин со слабо развитой подкожно-жировой клетчаткой пальпация молочных желез и оценка обнаруженных изменений не вызывают больших затруднений. Несравненно труднее положение врача при при исследовании тучных женщин с большими молочными железами. Найти у них опухолевый узел, а тем более выяснить его характер становится возможным лишь путем тщательных длительных поисков. Очень важно исследовать таких больных в разных положениях, а также подвергать их повторным осмотрам через 7—15 дней.
Обнаружив опухоль или участок затвердения, выясняют его границы, форму, консистенцию, смещаемость по отношению к окружающим тканям и, в частности, по отношению к большой грудной мышце. Для этого мы рекомендуем такой прием: захватывают опухоль пальцами и смещают ее последовательно вправо, влево, вверх и вниз. Затем врач предлагает больной с силой прижать выпрямленную руку к туловищу и тем самым напрячь большую грудную мышцу; если при этом смещаемость опухоли станет менее свободной, то это означает, что она проросла и тесно связана с волокнами большой грудной мышцы или фасции.
Для рака характерно отсутствие четких границ опухоли и постепенный переход в окружающие ткани. Форма ракового узла неправильная и может варьировать от неправильно-округлой, дисковидной до звездчатообразной. Консистенция опухоли в типичных случаях соответствует плотности реберного хряща, при этом наиболее твердым кажется центр опухоли.
При пальпации следует также выяснить отношение опухоли к покрывающей ее коже, собирая последнюю в складку или слегка смещая. С помощью этих приемов удается при раке обнаружить легкую фиксацию кожи к опухоли или втяжение кожи, свидетельствующее о проникновении бластомы в подкожную клетчатку. Этот признак некоторые авторы называют симптомом умбиликации (А. И. Раков, 1951; Л. М. Нисневич, 1957).
Каждый положительный симптом нужно рассматривать критически и обязательно сопоставлять с другими обнаруженными признаками опухоли. Так, например, в раковых опухолях более 4—5 см в диаметре могут быть обнаружены участки размягчения, распада, дающие ощущение флюктуации. Отсутствие четких границ опухоли или инфильтрата наблюдается также почти при каждом мастите.
Нам хочется подчеркнуть, что даже самые опытные онкологи не в состоянии на основании осмотра и пальпации поставить с уверенностью диагноз рака в самой ранней стадии процесса. Для устранения сомнений и для отличия рака от других заболеваний молочной железы в таких случаях приходится прибегать к биопсии.
Кроме молочной железы, пальпации подвергают подмышечную ямку, под- и надключичные области одноименной и противоположной стороны. При раке во II— III и IV стадиях в подмышечной области часто прощупывается плотный тяж или отдельные, плотные, увеличенные лимфоузлы. При дальнейшем развитии процесса лимфоузлы срастаются между собой, образуя пакеты.
В качестве дополнительных признаков рака молочной железы следует указать на: а) симптом Кенига — при прижатии ладонью плашмя раковая опухоль не исчезает; б) симптом Прибрама — при потягивании за сосок опухоль смещается за ним; в) симптом Пайра — железу захватывают двумя пальцами справа и слева от опухоли, а опухоль передвигают другой рукой из стороны в сторону. При раке кожа не собирается в продольную складку, а образует мелкую поперечную складчатость (цит. по Л. М. Ратнеру, 1949).
3. Рентгенологическое исследование:
а) Бесконтрастная маммография. С помощью мягких лучей Рентгена можно получить снимки, на которых удается выявить структуру молочных желез. Видны слой кожи, подкожной клетчатки и тени фиброзных пластинок, разделяющих железу на дольки и конвергирующих по направлению к соску. При наличии опухоли на маммограммах появляются как дополнительные тени, так и участки просветления, позволяющие судить о характере процесса.
Так, при раке находят затенение неправильно-звездчатой формы с лучеобразно расходящимися отростками. Киста молочной железы на рентгенограммах выявляется в виде просветления правильной округлой формы с четкими ровными контурами. Доброкачественная опухоль имеет вид однородной тени, довольно четко очерченной, с ровным периферическим контуром (Е Д. Фастыковская, 1961).
Изучая рентгенограмму, учитывают, кроме изображения самой опухоли, структуру окружающих отделов железы, состояние кожи и соска. Произведя исследование 306 женщин, Н. Н. Бражников (1961) пришел к заключению, что рентгенография является ценным вспомогательным методом диагностики опухолей молочной железы. По его данным, в 112 случаях имело место полное совпадение рентгенологических и гистологических диагнозов; в 6 случаях рентгенологический диагноз не был поставлен, а в 4 — было дано неправильное заключение. Однако значительное число наблюдений автора не подверглось анализу, так как, по-видимому, осталось непроверенным.
При исследовании 148 женщин, из которых 71 имела рак, Гензо (Gansau, 1961) отметил правильную рентгенологическую диагностику только в 83,8% случаев, что подтверждает недостаточную точность данной методики.
На основании своего опыта мы полагаем, что получить четкие, контрастные маммограммы, пригодные для уверенной диагностики, удается лишь у некоторой части больных. Вот почему рентгенография молочных желез до сих пор не получила широкого практического применения и используется только в некоторых специализированных учреждениях. По существу маммография мало что добавляет к данным осмотра и пальпации.
б) Контрастная маммография. Для более четкого выявления патологических изменений молочной железы было предложено вводить кислород или воздух в паренхиму железы и в ретромаммарное пространство (Я. М. Брускин, 1962). При выделениях из соска отчетливые рентгенограммы удается получить, если при помощи шприца и тонкой тупой иглы в расширенные молочные ходы ввести какое-либо контрастное вещество, например 40%-ный раствор сергозина.
В СССР контрастную маммографию применяли Н. Н. Кукин и Л. Е. Фельдман (1939), Г. П. Гильберт (1948) и другие авторы. Полученные рентгенограммы особенно полезны в тех случаях, когда пальпацией не удается установить расположение кисты или папилломы. При этом контрастная маммография помогает не только обнаружить патологический очаг, но и произвести экономное его иссечение. Противопоказанием к контрастной маммографии считают наличие гнойного воспаления и рубцовые изменения соска.
в) Чрезгрудинная флебография. С целью выявления парастернальных метастазов было предложено инъецировать 40 мл раствора контрастного вещества (кардиотраст) в нижний отдел грудины. Производя затем рентгенограммы, удается получить изображение v. thoracica int. и по изменению русла (изгибы, сужения) судить о состоянии парастернальных лимфоузлов. По данным Брехо и соавторов (Brehaut a. oth., 1961), патологические изменения были установлены у 17 из 18 больных в IV стадии, у 11 из 16 больных III стадии и ни у одной из 5 больных II стадии. Таким образом, для ранней диагностики этот метод мало пригоден, но может найти применение у некоторых больных в более поздней стадии заболевания.
4. Инфракрасное «фотографирование». Фотографирование при специальном освещении на пленках, чувствительных к инфракрасным лучам, позволяет получить изображение поверхностной венозной сети, которая значительно изменяется при развитии злокачественной опухоли. Калибр вен расширяется, они становятся узловатыми, извитыми, чего не имеется на здоровой стороне. Все эти превращения более выражены при развитых формах опухоли, достигших значительной величины. Даже Массопуст и Гарднер (Massopust, Gardner, 1953), применившие эту методику у 1200 больных, весьма сдержанно высказываются относительно ее диагностического значения.
5. Трансиллюминация. Трансиллюминацию молочной железы производят в темной комнате при помощи яркой электрической лампы, находящейся в специальной трубке и дающей узкий пучок лучей. Если поместить лампу под молочную железу, удается увидеть контуры опухоли и отличить кистозные образования от опухолей плотного строения. Все же не у всех больных опухолевые узлы выявляются таким способом достаточно отчетливо и поэтому метод не получил широкого распространения.
6. Пункция. Пункция очага размягчения, дающего симптом флюктуации, является важным диагностическим приемом, позволяющим отличить кисту или абсцесс от рака. В то же время в случае злокачественной опухоли при пункции происходит ее травмирование и может наступить ускорение роста или стимуляция метастазирования. Чтобы избежать такой опасности, мы рекомендуем производить пункции в условиях стационара, когда обеспечена возможность скорого производства последующей радикальной операции.
За последние годы стали часто применять пункции с целью получить материал для цитологического исследования. Вкалывая стерильную иглу в опухоль, отсасывают через нее при помощи шприца несколько капель тканевой жидкости и кусочки тканей. Добытый материал переносят на предметное стекло, делают мазки, фиксируют, окрашивают их и изучают под микроскопом.
З. Ф. Климанова (1961) произвела цитологические исследования пунктатов у 154 больных Института экспериментальной и клинической онкологии в Москве. В 19 случаях (12,3%) она считает полученный материал недостаточным для заключения, а в 15 других случаях она могла высказать только предположение о раковой природе опухоли. Таким образом, цитологические исследования не уточнили диагноза у 22% больных, а в 5 случаях из 71 проверенного гистологически заключения оказались ошибочными.
В онкологическом институте им. П. А. Герцена результаты цитологических исследований проанализированы у 336 больных (Н. Н. Шиллер-Волкова и К. А. Агамова, 1962). При этом из 223 случаев доказанного рака только в 180 (80,7%) диагноз был поставлен правильно. У 31 больной (13,9%) цитологическое исследование позволило только предполагать рак, т. е, это означает, что пункция не разрешила сомнений в диагнозе и не избавила больных от эксцизионной биопсии. Наконец, у 12 больных (5,4%) этим методом вообще не обнаружено злокачественной опухоли. Следовательно, даже в руках опытных специалистов цитологические исследования оказались несостоятельными в 19,3% случаев.
На основании опыта работы в Ленинградском институте онкологии мы могли многократно убедиться, как иногда трудно бывает доказать гистологически наличие рака в начальных стадиях процесса, особенно развивающегося на фоне фиброаденоматоза, когда опухолевые очаги имеют диаметр не более 0,5—1,0 см. При пункции иглой никогда нет уверенности, что полученный для исследования материал взят из наиболее подозрительного участка молочной железы, а не из соседних тканей. Еще больше сомнений возникает при оценке цитологической картины. Полиморфизм клеток и их ядер, гиперхромия, неровности контура ядра и другие признаки атипии не всегда достаточны для категорического утверждения о наличии или отсутствии злокачественной опухоли.
Принимая во внимание все вышеизложенное, мы полагаем так же, как и Маурер (1962), что пункционная биопсия не имеет большого практического значения в диагностике опухолей молочной железы и не может заменить эксцизионную биопсию.
7. Эксцизионная биопсия. В настоящее время эксцизнонная биопсия, т. е. иссечение всего опухолевого узла или его кусочка для гистологического исследования, является самым надежным способом диагностики рака молочной железы. Такая биопсия оказывается особенно ценной в ранней стадии процесса, когда клинические данные, результаты осмотра и пальпации недостаточны для уверенного диагноза рака (С. А. Холдин, 1948, 1960; Маурер, 1962, и др.). Для дальнейшего прогресса диагностики опухолей молочной железы, а следовательно, и успехов лечения необходимо широкое применение эксцизионной биопсии при малейшем подозрении на возможность злокачественного роста. Тактика выжидания в таких случаях должна быть резко ограничена, так как следствием ее является неизбежное дальнейшее распространение опухоли.
Потребность в биопсии убедительно доказывают данные Л. М. Ратнера (1949). Среди первых 185 наблюдений он произвел биопсию в 10,8% случаев, во второй серии из 115 наблюдений — в 14,7%, а в третьей серии из 200 наблюдений — уже в 19% случаев, хотя опыт автора с течением времени, несомненно, возрастал. Анализируя 101 наблюдение, в котором предполагали рак, И. Ф. Юнда (1961) установил, что благодаря эксцизионной биопсии у 61 больной диагноз рака был отвергнут и только у 40 — подтвержден.
Чтобы сделать биопсию наименее опасной для больного в смысле ускорения опухолевого роста и метастазирования, следует соблюдать два условия: 1) это диагностическое мероприятие производить только в хирургическом стационаре, а не в амбулатории, имея в виду возможность последующей немедленной радикальной операции, не снимая больную с операционного стола; 2) гистологическое исследование производить в срочном порядке в течение 10—15 мин в имеющейся при данном учреждении патологоанатомической лаборатории и при помощи квалифицированного морфолога. Если указанные условия отсутствуют, то мы настойчиво рекомендуем направлять больных, нуждающихся в диагностической биопсии, в другие, более хорошо оборудованные онкологические учреждения.
По наблюдениям Института онкологии, применение биопсии с соблюдением выработанных правил позволяет не только распознать рак в более ранней стадии процесса, но и получить при этом самые лучшие отдаленные результаты. Так, в одной из своих прежних работ (Ю. В. Петров и В. С. Ленкер, 1955) мы установили, что 70,4% больных, оперированных с биопсией в 1 стадии, прожили более 5 лет, а из остальных больных I стадии, у которых мастэктомия производилась без предварительной биопсии, свыше 5 лет прожило 64,2%. Техника производства эксцизионной биопсии описана в гл. VIII.
10. Диагностика путем наблюдения. В тех редких случаях, когда женщина обращается к врачу в первые дни обнаружения уплотнения, возникают большие диагностические затруднения. Прежде всего сомнения заключаются в том, насколько обнаруженные изменения являются стойкими, постоянными и не зависят ли они от функциональных нарушений (задержка менструаций, беременность, прекращение лактации).
В таких случаях целесообразно, прежде чем решиться на биопсию, установить за больной систематическое наблюдение и подвергнуть ее нескольким повторным осмотрам. Для отличия рака от воспалительного процесса, помимо измерений температуры, анализов крови, можно применить лечение антибиотиками, впрыскивая их в ягодичные мышцы, но не в ткань молочной железы. Период наблюдения не должен превышать 3—4 недель, т. е. длительности одного менструального цикла. Если к этому сроку изменения молочной железы окажутся стойкими, то следует приступить к эксцизионной биопсии.
11. Прочие методы. Для диагностики рака молочной железы было предложено много других способов исследования (например, радиоактивный фосфор, полярография и т. п.). Однако практическое значение их невелико, и широкого применения они не получили.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Существует немало заболеваний молочной железы, весьма напоминающих клиническую картину рака. Здесь уместно в краткой форме перечислить их главнейшие отличительные особенности. Более подробные сведения о диагностических признаках и возможных ошибках читатель найдет в книге Л. М. Ратнера (1949).
Гиперпластические и дистрофические процессы
а) Различные формы локализованного фиброаденоматоза или фиброзно-кистозной мастопатии. Это заболевание проявляется в виде бляшкообразных уплотнений, мелко- или крупнозернистой консистенции. Однако их плотность обычно не достигает той хрящеподобной твердости, которая характерна для рака. Очаги фиброаденоматоза часто бывают множественными, поражая несколько долек молочной железы как справа, так и слева, т. е. развиваются с двух сторон. Для некоторых форм мастопатии у молодых женщин характерно увеличение размеров и плотности железы и даже появление болезненности в предменструальном периоде. Кожа над очагом поражения остается неизмененной, сращений с ней не наступает. Связь с кожей в виде втяжения появляется в случае присоединения гнойной инфекции и возникновения воспалительных изменений. При кистозных формах, сопровождающихся расширением молочных выводных протоков, могут наблюдаться выделения из соска различного рода, иногда это желтоватая жидкость, иногда — кровянистая, в части случаев — сливкообразная масса беловатого, грязно-серого или зеленоватого цвета. Для выяснения состава выделений полезны микроскопические исследования капли жидкости.
б) Галактоцеле и галактостаз. Это состояние развивается в лактационном периоде при нарушениях режима кормления вследствие появления трещин соска, мастита, тяжелого интеркуррентного заболевания матери или ребенка. На основании клинических признаков отличить одиночную кисту (галактоцеле) от карциномы невозможно, и мы настойчиво рекомендуем в таких случаях прибегать к биопсии. Содержимым кисты является сливкообразная или творожистая масса.
в) Простая, одиночная киста, достигающая нескольких сантиметров в диаметре, часто представляет большие затруднения для распознавания, так как обычно располагается глубоко в ткани железы. Для нее характерна округлая, шаровидная форма и упруго-эластическая консистенция. Симптома флюктуации уловить не удается. В подавляющем большинстве случаев диагноз кисты устанавливают лишь после оперативного удаления опухоли. Иногда распознавание облегчают удачные рентгенограммы. Отказ от пробного иссечения опухоли нередко служит источником диагностических ошибок.
г) Стеатогранулема (или липогранулема). Под этим названием понимают ограниченный очаг некроза жировой клетчатки, окруженный грануляционной тканью и возникающий вследствие ушиба, кровоизлияния или других причин (А. И. Раков, 1953). Липогранулема располагается в жировой клетчатке, не имеет четких границ и сопровождается легким втяжением кожи. Клинические данные не позволяют отличить ее от рака, и без биопсии диагноз стеатогранулемы нельзя считать достоверным.
д) Добавочная доля молочной железы. Типичным местом расположения таких добавочных долей является передний край подмышечной впадины, но они встречаются и в других отделах. Иногда они даже не имеют прямой связи с основной молочной железой. Добавочная доля не обладает четкими границами, по своей консистенции соответствует ткани самой железы. У тучных женщин трудно отличить добавочную долю от липомы или маленького очага скиррозного рака, окруженного жировой клетчаткой, или даже от лимфаденита. Оперативное удаление добавочных долей показано не только для уточнения диагноза, но и для устранения возможного источника бластоматозного роста.
Доброкачественные опухоли
а) Фиброаденома встречается чаше у женщин более молодого возраста (от 15 до 30 лет). Она имеет четкие, хорошо выраженные контуры и гладкую или крупно бугристую поверхность. Опухоль легко смещается в ткани железы при исследовании и при легком надавливании пальцем, с кожей и с соском не связана. Тем не менее, ошибки диагноза встретились в 8—11% случаев среди 448 больных, оперированных в Институте онкологии (Т. В. Шемякина, 1949).
б) Липома обычно располагается в подкожной клетчатке, окружающей молочную железу. Она отличается мягко-эластической консистенцией и характерной дольчатостью строения. Липомы относятся к редким заболеваниям этой области.
в) Цистоэпителиома. Цистоэпителиомой, или цистопапилломой, называют сосочкообразное разрастание эпителия внутри крупных или мелких выводных протоков. В развившемся состоянии цистоэпителиома напоминает кочан цветной капусты, сидящей на стенке кистообразно расширенного выводного протока. Главным симптомом новообразования являются серозные или кровянистые выделения из соска. При величине эпителиомы около 1 см в диаметре или больше ее удается прощупать в виде плотновато-эластического узелка. Чаще они располагаются вблизи края ареолы. Характерно, что в момент надавливания пальцем на этот узелок из соска молочной железы выступает капелька кровянистой жидкости. Нередко цистоэпителиому трудно отличить от рака и поэтому рекомендуется во всех случаях проводить оперативное ее удаление.
г) Доброкачественные опухоли иного строения (лейомиомы, хондромы и т. п.) встречаются исключительно редко и не имеют практического значения.
Злокачественные опухоли (неэпителиальные)
Саркома. Саркомы составляют около 1 % всех злокачественных опухолей молочной железы. Они представляют собой опухоль, состоящую из одного или нескольких округлых узлов, как бы сливающихся вместе. Саркомы достигают большой величины, нередко превышая размеры всей железы. Такие размеры служат одной из характерных их особенностей. Границы опухоли длительное время остаются четкими, ясными, а сращения с кожей или с соском наступают в поздних стадиях болезни. Поражение лимфоузлов метастазами выявляется поздно и не во всех случаях.
При очагах распада в опухоли чаще удается отметить увеличение лимфатических узлов, но это происходит вследствие присоединившейся инфекции. Консистенция саркомы бывает от плотно-эластической до мягкой. Если небольшая саркоматозная опухоль будет принята за раковую, то такая неточность диагностики не имеет серьезного значения, так как в обоих случаях показано оперативное лечение. В сомнительных случаях, как и при раке, следует рекомендовать биопсию.
Лимфогранулематоз и ретикулез. При этих заболеваниях иногда в молочной железе встречаются такие узлы, которые могут быть приняты за самостоятельную первичную опухоль. Отказ от узко локалистического подхода и исследование больного в целом позволяют установить системный (множественный) характер поражений. Правильный диагноз облегчается, если обнаруживают увеличение других, нерегионарных лимфоузлов, зуд кожи, повышение температуры и изменение состава крови. Удаление одного из узлов с целью биопсии оказывается весьма полезным для правильной диагностики.
Воспалительные заболевания
Мастит. Вяло протекающий гнойный мастит принимают за рак, когда он развивается вне периодов лактации, особенно у пожилых женщин. С другой стороны, рожеподобная или инфильтративная форма рака вначале может быть принята за мастит. Диагноз рака у кормящей женщины и отличие его от мастита также встречает большие затруднения. Правильное распознавание становится возможным, если осторожное применение противовоспалительных мероприятий и антибиотиков в течение нескольких дней не приводит к улучшению состояния больной. При малейших сомнениях приходится прибегать к пункции или биопсии.
Туберкулез. Туберкулезные поражения молочной железы трудно отличить от инфильтративных форм рака. При туберкулезе также имеет место медленное увеличение размеров уплотнения. Границы остаются неясными и нередко отмечается связь с кожей. Диагноз туберкулеза облегчается, если удается обнаружить свищи с характерными гнойными выделениями или втянутые рубцы после заживших свищей. Уверенность в диагностике достигают путем биопсии. Иногда поражение молочной железы происходит вторично при туберкулезном остите или перихондрите или параплеврите; в таких случаях инфильтраты сращены с грудной стенкой.
Сифилитические поражения молочной железы встречаются редко. Следует иметь в виду как первичные поражения области соска, так и гуммозные формы. Язвенные формы могут быть приняты за рак соска типа Пэджета. Распознавание сифилитических поражений облегчается наличием одновременно признаков болезни на слизистых оболочках и кожных покровах, положительной реакцией Вассермана с сывороткой крови и наступающим улучшением после антилюэтического лечения.
Актиномикоз. Актиномикоз молочной железы встречается очень редко, но отличить его от рака удается только при наличии свищей с гнойным отделяемым, в котором при микроскопическом исследовании находят характерные друзы. В остальных случаях правильный диагноз устанавливают либо при помощи биопсии, либо после оперативного удаления всей молочной железы.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
