Основным методом лечения рака молочной железы является оперативное (хирургическое) удаление опухоли. Его начали применять очень давно, уже на первых этапах развития хирургии. С течением времени усовершенствовалась техника операций, и в настоящее время детально разработанные радикальные ампутации молочной железы прочно вошли в арсенал лечебных мероприятий при раке этого органа (подробнее см. гл. VIII).
В конце XIX в. внимание хирургов было обращено не только на техническую сторону вопроса, но и на получаемые результаты. Для оценки эффективности операции были использованы два главных критерия; 1) частота местных рецидивов в области произведенного вмешательства и 2) продолжительность жизни больных после лечения, т. е. отдаленные результаты лечения.
Изучение частоты местных рецидивов неизбежно привело к ограничению применения оперативного лечения и выделению группы «операбильных» больных. Для характеристики последней группы использованы клинические признаки заболевания. Наиболее разработанным и достаточно отвечающим нашим современным представлениям является перечень признаков неоперабильности, составленный Макдональдом, Хаагенсеном и Стоутом (McDonald, Haagensen, Stout, 1953). По их мнению, оперативное лечение рака молочной железы противопоказано, когда имеется:
1) отек кожи, занимающий более 1/3 молочной железы;
2) вторичные узелки в коже над молочной железой;
3) воспалительная форма карциномы;
4) сочетание 2 или более следующих признаков: а) изъязвление кожи; б) отек кожи (менее 1/3 железы); в) увеличенные подмышечные лимфоузлы, более 2,5 см;
г) фиксация опухоли к грудной стенке; д) фиксация лимфоузлов к коже или к глубоким тканям подмышечной области;
5) отек верхней конечности;
6) обнаружение метастазов при биопсии надключичных лимфоузлов у больной с клинически пораженными подмышечными лимфоузлами;
7) обнаружение метастазов при биопсии парастернальных лимфоузлов у больной с клинически пораженными подмышечными лимфоузлами;
8) метастазы в костях, установленные рентгенологически, или длительные боли в спине и тазу, указывающие на возможность таких метастазов;
9) метастазы в легких, обнаруженные рентгенологически;
10) метастазы в печени, определяемые пальпаторно.
Формулируя перечисленные признаки неоперабильности, Макдональд, Хаагенсен и Стоут (1953) предложили применять так называемую тройную биопсию: первичной опухоли молочной железы, одного надключичного и одного парастернального лимфоузла из 2-го межреберья. Наличие метастазов в этих областях, по их мнению, служит противопоказанием к ампутации молочной железы.
Предложение Хаагенсена не получило широкого признания. Мы также сдержанно относимся к такому сугубо академическому подходу в лечении больных. Если биопсия первичного очага опухоли является совершенно необходимой для установления диагноза рака в сомнительных случаях, то вопрос об объеме оперативного вмешательства должен быть разрешен на основании клинических данных о стадии заболевания и о границах распространения опухоли. Однако использование вышеприведенного перечня признаков неоперабильности как дополнения к системе TNM нам кажется весьма полезным.
Новый этап в хирургии рака молочной железы начался после опубликования работы Хэндлея и Тэкрея (Handley, Thackray, 1949). Эти авторы гистологически исследовали парастернальные лимфоузлы, удаленные с целью биопсии при ампутации молочной железы у 50 больных. Метастазы в парастерпальных лимфатических узлах были найдены у 19 больных, из них у 3 — при интактных подмышечных лимфоузлах. Таким образом, исследование Хэндлея и Тэкрея доказало реальное значение парастернального лимфатического пути для метастазирования рака молочной железы и, в известной мере, объяснило неудачи лечения части больных, предположительно находившихся в I стадии заболевания. Это исследование послужило толчком к разработке расширенных операций и введению в практику подмышечно-грудинных мастэктомий (Урбан — Urban, 1951; Марготтини — Margottini, 1952; С. А. Холдин, 1960, и др.).
При отборе операбильной группы, составляющей в среднем около 1/4—1/3 всего контингента больных, одновременно встал вопрос о том, какими же способами лечить остальную часть заболевших. Оказалось, что у неоперабильных больных значительного уменьшения, а изредка и полного исчезновения опухоли можно добиться при помощи лучей Рентгена или гамма-излучения специальных телегаммааппаратов (ГУТ-20, ГУТ-400 и т. п.).
Вполне естественным явилось также дополнительное использование лучевых методов с целью улучшить результаты оперативного лечения. Так было введено пред- и послеоперационное облучение. Однако оперативные и лучевые способы имеют ограниченную сферу действия, направленную на местное проявление опухолевого процесса. Они оказались достаточно эффективными лишь в тех стадиях рака молочной железы, когда поражение ограничивается самим органом и ближайшими подмышечными лимфатическими узлами.
Достигнутые успехи в изучении этиологии и патогенеза рака молочной железы, твердо установленная гормональная зависимость опухоли более чем у половины больных побуждают теперь не ограничиваться только местными воздействиями на заболевший орган, а применять мероприятия, оказывающие влияние на весь организм женщины в целом.
В настоящее время для борьбы с дальнейшим распространением опухоли и для лечения уже образовавшихся отдаленных метастазов используются:
1) воздействия на эндокринные железы (яичники, надпочечники и гипофиз), под гормональным влиянием которых находятся молочная железа и развивающиеся в ней опухоли. Эти воздействия осуществляются либо путем оперативного удаления эндокринного органа, либо при помощи его облучения;
2) введение извне искусственных, синтетических гормональных препаратов, т. е. гормонотерапии в собственном понимании этого слова;
Разнообразие всех этих методов лечения, возможность большого числа комбинаций в смысле последовательности их применения побуждают теперь рассматривать лечение рака молочной железы, как целый комплекс мероприятий. Совершенно понятно, что такой комплекс не может быть одним и тем же по отношению ко всем больным. Поэтому здесь мы можем говорить только о некоторых типичных схемах комплексного лечения и главных показаниях к их применению.
Основой для составления рационального, наиболее эффективного плана лечения служат: стадия рака молочной железы, клиническая форма опухоли, характеристика гормонального состояния больной с учетом ее возраста, менструальной и детородной функций, и, наконец, общее состояние больной.
В самой ранней I стадии рака молочной железы лечение начинается с биопсии (секторальная резекция молочной железы), подтверждающей диагноз, и тут же заканчивается или радикальной мастэктомией типа Халстэда или расширенной подмышечно-грудинной мастэктомией по Урбану — Холдину (в зависимости от локализации первичного очага).
Полученное излечение является достаточно стойким и, как показали отдаленные результаты, 85—90% больных остаются здоровыми через 5 лет. Ни профилактическая послеоперационная рентгенотерапия, ни профилактическая овариоэктомия у женщин, не вступивших в менопаузу, существенно не улучшают эти результаты и поэтому у нас нет оснований рекомендовать дополнительное применение этих методов.
Весьма важным является патологоморфологическое исследование удаленного операционного препарата не только для подтверждения диагноза рака, но для уточнения стадии распространения опухоли, для корректирования предварительного клинического ее определения, а следовательно, и дальнейшего лечения.
Полезно сделать через молочную железу несколько параллельных разрезов, чтобы проследить проникновение опухолевых тяжей и образование вторичных очагов. Особое внимание следует уделить состоянию отводящих лимфатических путей и узлов, взяв для гистологического исследования возможно больше подмышечных и подключичных узлов. Хорошо известно, что тщательное исследование лимфатических узлов с применением ступенчатых срезов повышает процент нахождения в них метастазов. Недостаточно углубленное изучение удаленного препарата не позволяет обнаружить начальные фазы метастазирования и исправить определение стадии заболевания. Такие ошибки могут иногда объяснить неудачи лечения больных в I стадии.
В случае обнаружения метастазов в лимфоузлах приходится больных отнести ко II стадии, и тогда после операции целесообразно применить профилактическое облучение подмышечной, под- и надключичной областей, а иногда и парастернальной. У менструирующих женщин встает вопрос о профилактической овариоэктомии или о лучевом воздействии на яичники. В дальнейшем полезно применить гормональные препараты.
У больных частично во II и главным образом в III стадиях рака при опухолях, не имеющих четких границ, инфильтрирующих окружающие ткани и поражающих ближайшие лимфатические пути и регионарные лимфоузлы, лечение целесообразно начать с облучения всей молочной железы, подмышечной и подключичной областей. После стихания лучевой реакции таким больным производят, в зависимости от локализации первичного очага, либо радикальную ампутацию по Халстэду, либр подмышечно-грудинную мастэктомию по Урбану — Холдину. Получив результаты патологоморфологического исследования операционного препарата и уточнив стадию распространения опухоли, применяют овариоэктомию, послеоперационное облучение, гормоно- и химиотерапию.
На всех этих этапах комплексного лечения рака молочной железы мы остановимся подробнее в последующих главах, указывая одновременно наиболее частую и типичную схему их применения. Лечению больных в неоперабильной IV стадии посвящена гл. XIV.
Несмотря на многообразие и разносторонность лечебных воздействий, главнейшим звеном комплексного лечения остается хирургическая ампутация молочной железы. Время производства этой операции в значительной мере определяет судьбу больной и поэтому следует всячески стремиться применять ее в самой ранней стадии заболевания, предельно сокращая период между установкой диагноза рака и моментом проведения радикального лечения. Обеспечение оптимальных условий в этом отношении является одной из главнейших организационных задач онкологической службы.
При маленьких, хорошо отграниченных раках молочной железы недопустимо во имя догматизма терять 1 1/2—2 месяца, а то и больше на проведение предоперационного облучения. Как и в других областях клинической онкологии наибольший успех лечения может быть достигнут только при ранней диагностике рака молочной железы. Поэтому, обсуждая вопросы лечения, не следует умалять важности своевременного распознавания этого заболевания.
Эффективность отдельных комбинаций лечебных воздействий определяется прежде всего стадией развития опухоли. Мы надеемся, что дальнейшее изложение наших материалов убедит в этом читателя.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
