Предоперационная рентгенотерапия была предложена для создания более благоприятных условий при последующем оперативном лечении рака молочной железы. Задачами облучения являются; погубить большую часть опухолевых клеток, особенно проникших в окружающие ткани и лимфатические пути, понизить жизнеспособность оставшихся клеток, сведя до минимума опасность их диссеминации во время операции, и уменьшить общие размеры опухолевого инфильтрата.
Предоперационное облучение получило большое распространение, однако значение его в комплексном лечении рака молочной железы до сих пор трактуется авторами неодинаково. Так, Норман, Виндейер, Рихард рекомендовали предоперационную рентгенотерапию во всех случаях. Бэлл, Кейд, Харнст, Ледли отказывались от рентгенотерапии в ранних случаях, но употребляли ее при значительном местном и регионарном распространении рака. Гордон-Тейлор, Тейлор, Уоллак, Хаагенсен полностью отказались от лучевого лечения в операбильных случаях (все авторы цитированы по Каае — Каае, 1952).
Данные литературы и наши собственные наблюдения показывают, что у большинства больных в результате предоперационного лучевого лечения наступает размягчение опухоли и уменьшение ее размеров. У некоторых больных считавшаяся сначала неоперабильной опухоль становится подвижной, легко смещаемой, и создается впечатление, что она «переведена в операбильное состояние».
Иногда опухолевый инфильтрат настолько рассасывается, что его не удается определить самым тщательным ощупыванием. Даже гистологическое исследование молочной железы, удаленной у таких больных, может не обнаружить в ней элементов рака. Так, О. М. Носалевич (1956), исследуя 80 препаратов, полученных после операции, не обнаружила рака в молочной железе в 8 случаях.
Из 502 больных Института онкологии, подвергавшихся предоперационному облучению в период с 1945 ио.1957 гг., у 45, т. е. в 9% случаев, в удаленной молочной железе не было обнаружено рака при последующем гистологическом исследовании. Однако повторный анализ этих наблюдений и исследование дополнительно взятых участков тканей позволили разделить указанных больных на 4 подгруппы (Ю. В. Петров и Л. И. Костина, 1960; Ю. В. Петров, 1962).
Подгруппа А включает 8 наблюдений, в которых микроскопические очаги рака были найдены лишь при повторных гистологических исследованиях новых участков молочной железы. Заметим, кстати, что в тех случаях, когда после лучевого лечения узел опухоли не прощупывается, целесообразно послать для гистологического исследования всю молочную железу, зафиксировать ее в 8%-ном растворе формалина и затем ножом разрезать на ряд параллельных пластинок толщиной 0,7—1,0 см. Тогда тщательно осматривая и ощупывая каждую пластинку, следует выбрать и вырезать не менее 5—6 отдельных подозрительных участков для микроскопического исследования.
Наблюдения подгруппы А ярко демонстрируют регресс раковой опухоли под влиянием облучения. От первоначального опухолевого узла остались лишь отдельные гнезда резко измененных раковых клеток, а на месте погибших частей опухоли разрослась фиброзная, частично гиалинизированпая соединительная ткань.
Работами Грассбергера, Сейса (Grassberger, Seyss, 1961), Е. Д. Дубового (1951) и других авторов доказано, что дегенеративные изменения клеток рака молочной железы находятся в прямой зависимости от примененной дозы лучевой энергии. Грассбергер, Сейс (1961), И. Г. Вильямс и К. И. Куннингем (Williams, Cunningham, 1951) считают дозы около 6000 р особенно эффективными.
В подгруппу Б нами выделено 7 больных. У них мы не нашли остатков рака в молочной железе ни при первом, ни при повторном исследовании удаленных препаратов. Однако в лимфатических узлах сохранились метастазы рака, хотя и пострадавшие от лучевого воздействия.
Особенного внимания заслуживает подгруппа В, состоящая из 6 больных. У них не найдено очагов раковых клеток после облучения ни в самой молочной железе, ни в удаленных лимфатических узлах. Но у 6 этих больных в процессе последующего наблюдения обнаружены типичные метастазы рака, появившиеся через 1—5 лет после радикальной ампутации молочной железы. Пять больных уже погибли от прогрессирования заболевания, хотя одна из них прожила более 5 лет после операции.
Наблюдения подгруппы Б и В отчетливо доказывают эффективное биологическое действие облучения на рак молочной железы и могут служить надежным критерием для выбора наиболее рациональной методики и дозировки лучевого лечения.
Оставшиеся 24 наблюдения отнесены нами в подгруппу Г, являющуюся сомнительной в диагностическом отношении, так как в ней диагноз рака установлен только клинически, но не доказан ни гистологическими исследованиями, ни рецидивами или метастазами во время длительного наблюдения, продолжавшегося от 5 до 15 лет после радикальной операции. В этой группе, вероятно, находятся длительно и стойко излеченные раковые больные, так же как и в подгруппах А и Б. Но возможно, что среди них имеются и единичные больные с нераковыми заболеваниями молочной железы, ошибочно диагностированными как рак и напрасно подвергавшимися предоперационному облучению и операции.
Представленные материалы имеют большое практическое значение. Они показывают, что: 1) назначая предоперационное облучение, нужно быть совершенно уверенным в диагнозе рака молочной железы. Для этого целесообразно в онкологических учреждениях подвергать таких больных осмотру комиссией, состоящей из хирургов и рентгенотерапевтов, или привлекать для консультации опытных специалистов, но не составлять план лечения единолично. Весьма важно, чтобы больная была осмотрена перед облучением тем хирургом, который в дальнейшем будет производить операцию. Личные впечатления и записи о локализации опухоли, ее размерах, стадии распространения и т. п. наилучшим образом обеспечат выбор рационального разреза и срок операции с учетом индивидуальных особенностей каждой больной;
2) независимо от клинического эффекта предоперационной иррадиации нужно в дальнейшем производить радикальную операцию, если только не появятся противопоказания к ней;
3) в случае кажущегося клинически полного рассасывания опухоли в результате лучевого воздействия не следует производить секторальной резекции железы с целью биопсии. Отрицательный результат биопсии у таких больных не отвергает диагноз рака. Ведь отсутствие прощупываемого узла резко затрудняет выбор участка железы, подлежащего удалению и исследованию, а состояние лимфатических узлов остается неизвестным.
Весьма показательно в этом отношении наше следующее наблюдение.
Больная С., 39 лет, в нюне 1957 г. обнаружила опухоль в левой молочной железе. Местным врачом поставлен диагноз рака. В августе и сентябре больная подверглась телегамматерапми, получив 6100 р на молочную железу и 2400 р на левую подмышечную область. Через 16 дней после окончании лучевого лечения и приблизительно через 24 дня после облучения самой молочной железы она обратилась в Институт онкологии. В это время выраженного узла опухоли в молочной железе прощупать не удавалось и только в наружно-верхнем квадранте определялось умеренное уплотнение в виде тяжей неясного характера. Полной уверенности в диагнозе рака не получено и поэтому 9/Х 1957 г. была произведена секторальная резекция части левой молочной железы. Осмотр макропрепарата не обнаружил остатков опухоли, а срочное гистологическое исследование 16 срезов (препараты № 53004 и 53005) из б участков железы не выявило признаков злокачественной опухоли.
В срезах среди склеровированной стромы встречались крупные дольки молочной железы, большей частью фиброзированные. Имелись также участки фиброаденоматоза с резко выраженным фиброзированием. Oт радикальной операции было решено воздержаться. Рана зажила первично. Однако через 12 дней после операции при микроскопическом исследовании срезов из залитого в парафин материала на одном из препаратов (№ 53041) на фоне кистозного фиброаденоматоза с участками гиалиноза стромы были обнаружены очаг скиррозного рака и раковые эмболы в нескольких лимфатических сосудах.
23/Х 1957 г. произведена радикальная ампутация левой молочной железы. Выраженного узла опухоли в ней также не найдено. Однако гистологическое исследование новых препаратов (№ 53131) обнаружило распространенный раковый лимфангит на фоне кистозной мастопатии. В одном лимфоузле найден микрометастаз рака.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 3 года 6 месяцев появились метастазы в надключичных лимфоузлах, а затем — в костной системе и легких. Больная скончалась 30/V 1961 г. через 3 года 7 месяцев после ампутации молочной железы.
Полезное действие предоперационной рентгенотерапии в комплексном лечении рака молочной железы подтверждают 3 группы доказательств; 1) морфологические исследования, установившие прямое губительное действие лучей на опухолевую ткань. Главные результаты таких исследований приведены нами выше; 2) наблюдении за лечеными больными, констатировавшие уменьшение частоты местных рецидивов после операции; 3) сравнительное изучение отдаленных результатов.
Выборочные данные литературы по этим вопросам представил Штейнгрэбер (Steingreber, 1952) в своем докладе на съезде германских хирургов в январе 1952 г.
Теоретически замена хирургического вмешательства одним лучевым лечением станет возможной только тогда, когда отсутствие раковых клеток в молочной железе в результате предоперационной иррадиации повысится до 90—95% случаев (при непораженных лимфоузлах).
Материалы Института онкологии также подтверждают уменьшение частоты местных рецидивов под влиянием предварительного облучения. В серии 950 наблюдений за 1937—1946 гг., анализированных С.А.Холдиным (1953), было установлено, что в группе 458 больных, леченных только оперативным методом, местные рецидивы наблюдались в I стадии у 2,6%, во II стадии — у 4,6% и в III стадии — у 6,7% больных. Среди 224 больных, подвергавшихся предоперационной рентгенотерапии, частота рецидивов была ниже, составляя соответственно в I стадии — 0%, во II стадии — 2,4% и в III стадии —5,3%.
В серии 1049 наблюдений за 1945—1957 гг. мы получили такие данные: в группе 389 больных, леченных чисто оперативным методом, местный возврат опухолевого роста установлен в I стадии у 2,9±1,1%; во II б стадии — у 4,1 ±2,3% и в III б стадии — у 12,5±8,5% больных. В группе 263 больных, подвергавшихся предоперационному облучению, частота местных рецидивов была в I стадии — 0%, во II б стадии — 11,1 ±4,0% и в III б стадии — 9,4±3,0%.
Таким образом, в нашей серии наблюдений нельзя установить резкой, статистически достоверной разницы результатов в разных группах больных. Очевидно, здесь сказался дифференцированный, а не шаблонный подход к выбору методов лечения, проводимый в Институте онкологии. Ведь предоперационная рентгенотерапия назначалась при менее четко отграниченных и более распространенных, а следовательно, и более злокачественных опухолях, даже в пределах одной и той же клинической стадии. У таких больных в прежние годы рецидивы могли бы наступить значительно чаще. А выделенные нами группы больных разнятся не только по примененным методам лечения, по и по тяжести клинических форм заболевания.
Обращаясь к отдаленным результатам, приведем дополнительно некоторые данные литературы. В онкологическом институте им. П. А. Герцена комбинированное лечение с пред- и послеоперационным облучением было проведено 237 больным; во II стадии 5-летняя выживаемость составила 64%, в III a и III б — 45% и в III в — 19,4% случаев. Эти результаты, лучше на 8,3% во II стадии и на 14,3% в III а и III б при сравнении их с данными для 384 больных, подвергавшихся радикальной операции и послеоперационной лучевой терапии (Т. Г. Лариощенко, 1961).
Гадьянский и Янкович (Gadjanski, Jankovic, 1960) утверждали, что предоперационная рентгенотерапия улучшила пятилетние результаты па 12,8%, так как были живы 50 из 93 прослеженных больных (59,5%), а среди подвергавшихся операции и послеоперационному облучению — 172 из 368 больных, т. е. 46,7%. Однако распределения больных по стадиям или в зависимости от поражения лимфоузлов авторы не привели, а непрослеженная ими часть больных превышает разницу в результатах лечения разными методами. В самом деле, из 109 больных, получавших предоперационную рентгенотерапию, прослежены 93 (т. е. 85,3%), а во второй группе из 496 леченых прослежены только 368
(т. е. 74,2%). Поэтому данные Гадьянского и Янковича нельзя считать убедительными.
По мнению Эльснера (Oelszner, 1952), эффективность предоперационной рентгенотерапии подтверждена 2 фактами: 1) возможностью полного исчезновения раковых клеток в молочной железе, установленной гистологическими исследованиями у 120 из 216 изученных им больных; 2) уменьшением частоты местных рецидивов. Эльснер наблюдал рецидивы только у 4 из 98 больных, подвергавшихся предоперационному облучению (т. е. в 4% случаев), в то время как среди больных, не имевших такой лучевой подготовки, рецидивы встретились значительно чаще, а именно у 19 из 151 больной, что составляет 12,6%.
Бэргштром и Линдгрен (Borgstrom, Lindgren, 1962) не отметили существенного улучшения отдаленных результатов у 463 больных под влиянием предоперационного облучения. По их данным, в группе больных II стадии без прорастания капсулы лимфоузлов метастазами 5-летняя выживаемость составила 57% в случае применения предоперационной рентгенотерапии и радикальной операции и 72% — после биопсии и радикальной ампутации молочной железы.
По данным Лэра и соавторов (Lohr u. а., 1959), 5-летняя выживаемость у 70 больных, подвергавшихся предоперационному облучению и операции, составила 46±1,5%, тогда как у 1062 больных, леченных оперативно с последующим облучением, она была 49 ±5,9%, т. е. несколько выше. Впрочем, авторы считают эту разницу статистически недостоверной, признавая малое число наблюдений в первой группе.
Наши данные, составленные по материалам Института онкологии, также выявляют более низкие показатели выживаемости в группах больных, подвергавшихся предварительному облучению. Имеющаяся разница показателей для ряда групп является статистически достоверной, тем более, что мы распределили наблюдения по возрастным группам и тем самым исключили влияние возрастных факторов. Различие отдаленных результатов в зависимости от методов лечения сохраняется при сравнении данных как для 5-летнего, так и для 10-летнего срока наблюдения.
Если взять для примера самую многочисленную группу 40—49-летних женщин, не имевших метастазов в лимфатических узлах, то оказывается, что выше 5 лет прожили 83,8±3,4% леченных оперативно и 64,3±7,4% подвергавшихся предоперационному облучению. Преимущество первой группы измеряется в 19,5±8,1 %, что статистически достаточно для признания различия.
В группе 40—49-летних больных с метастазами в лимфатических узлах прожили более 5 лет 66,7±8,2% леченных оперативно и 39,3±6,3% получавших предоперационную рентгенотерапию. Полученную разницу — 27,4 ± 10,3% — также нужно считать достоверной.
Подобное впечатление получается и при сопоставлении результатов в других возрастных группах, охватывающих более 30 больных. Во всех возрастных группах отмечается ухудшение показателей выживаемости при поражении лимфатических узлов.
По мнению С. А. Холдина (1953), такие различия результатов лечения следует объяснить наличием худших форм опухолей (быстро и инфильтративно растущих, язвенных, отечных, лимфангитических) у 42,1 % больных, подвергавшихся предоперационному облучению, тогда как среди леченных оперативно такие формы встретились в 17,6% случаев, т. е. в 2 1/2 раза реже. Таким образом, сама сложность методики проведенного лечения подтверждает клиническую тяжесть заболевания даже в пределах одной и той же стадии. Да и правильное определение стадией болезни после лучевого лечения становится более трудным и менее точным. Следовательно, сопоставляемые нами группы различаются не только по методам лечения, но и по клинической характеристике входящих в них больных.
Возможно также, что в период облучения, продолжающегося 1—2 месяца, опухоль успевает дать отдаленные метастазы, которые в дальнейшем становятся роковыми для судьбы больной и понижают шансы на длительное благополучие.
Таким образом, при далеко зашедших формах рака и развитых стадиях болезни предоперационное облучение не может спасти положения. Важность ранней диагностики подтверждается еще раз.
Применение предоперационного облучения имеет и отрицательные стороны. Таковыми являются:
1. Неизбежная потеря времени, связанная с проведением облучения и откладыванием срока радикальной операции. В самых благоприятных случаях отсрочка операции составляет 2—2 1/2 месяца.
2. Неизбежное повреждение кожных покровов, иногда достигающее степени влажного дерматита и даже пиодермита; тем самым повышается возможность нагноения операционной раны.
3. Склерозирование и фиброзирование клетчатки, наступающее в результате лучевого воздействия. Вследствие этих процессов затрудняется выполнение операции, особенно при отделении лимфатических узлов от сосудистого пучка. Одновременно увеличивается кровоточивость раневой поверхности.
4. Маскировка границ распространения опухоли, происходящая вследствие размягчения и рассасывания неопластического инфильтрата и отходящих от него тяжей.
Все перечисленные отрицательные влияния рентгенотерапии, по мнению большинства хирургов-онкологов, незначительно ухудшают заживление операционных ран и в современных условиях не являются опасными. Чтобы уменьшить отрицательные стороны действия лучей Рентгена, рекомендуют:
а) тщательно следить за состоянием кожи во время лучевого лечения и не доводить ее до чрезмерного мокнутия, своевременно прекращая облучение. Весьма полезны регулярные (1 раз в 5—7 дней) обмывания тела водой с мылом, без растирания мочалкой или губкой области облучения, и частая смена белья. При первых признаках появления влажного дерматита хорошо действуют смазывания кожи 1—2%-ным раствором метиленового синего или генцианвиолета;
б) операцию производить через 4—6 недель после окончания рентгенотерапии, когда исчезнет лучевая реакция на коже и прекратится мокнутие и шелушение;
в) следить за исправностью рентгенотерапевтической аппаратуры и регулярно производить дозиметрию, не допуская передозировок;
г) избегать накладывания одного поля облучения на другое для исключения передозировки в местах перекрытия полей. В некоторых учреждениях с целью более точной установки источника излучения применяют специальные приспособления, муляжи и дополнительные расчеты.
ПОКАЗАНИЯ К ПРЕДОПЕРАЦИОННОМУ ОБЛУЧЕНИЮ
Рассмотрение всех вышеперечисленных материалов и изучение отдаленных результатов убеждают в том, чго к предоперационному облучению нельзя подходить по шаблону, назначая его подряд всем больным раком молочной железы. В ранней стадии болезни (т. е. в I и II а стадии) лучших результатов можно достигнуть, применяя сразу оперативное удаление всей молочной железы.
Во II б и III стадиях рака целесообразно назначить предоперационную рентгенотерапию при следующих клинических признаках (С. А. Холдин, 1953):
а) инфильтрирующем росте опухоли без сколько-нибудь ощутимых границ;
б) проникновении опухоли в толщу кожных покровов или глубоко в фасциалыю-мышечный слой, т. е. выходе ее за пределы молочной железы;
в) наличии ракового лимфангита как по ходу магистральных лимфопутей, так и в толще кожных покровов;
г) многочисленных метастазах в подмышечных лимфатических узлах, особенно если имеется связь лимфоузлов с основным очагом в виде непрерывных лимфангоитических тяжей или выходе опухоли за пределы капсулы лимфоузла (карциноматозный периаденит);
д) наличии выраженного отека молочной железы, свидетельствующем о блокаде отводящих лимфопутей;
е) быстром темпе роста опухоли, в особенности у молодых женщин.
МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ И ДОЗИРОВКА
Наибольшего распространения и признания получила методика предоперационного облучения с 5—6 полей. Молочная железа облучается с 2—3 полей — наружного и внутреннего; границей между ними служит сосок, при этом внутренний край облучаемой зоны должен достигать средней линии тела, а наружный — задней подмышечной линии. Третье (нижнее) поле применяется только при большим размерах железы и при расположении опухоли в нижнем отделе железы, вблизи субмаммарной складки. Для подмышечной области намечаются три поля: переднее, заднее и боковое (при откинутой за голову руке). Подключичная область имеет отдельное поле. Надключичную область мы считаем целесообразным облучать в послеоперационном периоде, чтобы чрезмерно не затягивать период лучевого лечения и не ухудшать состава крови и общего состояния больной.
С целью максимального щажения внутренних органов грудной полости рентгеновы лучи направляются тангенциально по отношению к грудной стенке. Облучение следует начинать с молочной железы, т. е воздействуя на основной очаг опухолевого роста. Если же лучевую терапию начинать с подмышечной области, то улучшение лимфооттока из молочной железы, наступающее вследствие уменьшения лимфоузлов, может способствовать усилению метастазирования из активно растущей и не подвергавшейся лучевому воздействию первичной опухоли.
За последние годы в Институте онкологии применяют такие технические условия; напряжение тока— 180—250 кв, сила тока 10—20 ма, фильтр — 1,0 мм меди и 1,0 мм алюминия, кожно-фокусное расстояние — 40cм. Разовая доза — около 200 р. Ежедневно облучается одно или два поля. Суммарная доза доводится при II стадии болезни до 2500—3000 р на поле. Таким образом, молочная железа получает 5000—6000 р, а подмышечно-подключичная область — 3000—3500 р. При III стадии болезни суммарные дозы повышаются до 3000—3500 р на поле.
ОШИБКИ В ПРОВЕДЕНИИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБЛУЧЕНИЯ
Многократно консультируя больных, лечившихся в разных лечебных учреждениях, мы встречали следующие ошибки в проведении предоперационной рентгенотерапии:
1. Облучаемые поля молочной железы намечались сообразно с размерами и формой молочной железы, а не локализацией опухоли. В результате такого недоучета часть первичного очага оставалась вне зоны иррадиации, что, конечно, могло отразиться на результатах лечения.
2. Размеры облучаемых полей не подбирались к индивидуальным размерам больного органа и опухолевого инфильтрата. Это отчетливо проявлялось у тучных женщин крупного сложения с большими молочными железами. Если у них применить тубусы малого размера (6X8 и 8Х10 см), то облучению подвергнутся лишь отдельные участки молочной железы (об этом мы судим по полям пигментации), которые будут чередоваться с участками, оставшимися вне всякого лучевого воздействия. У таких больных мы могли наблюдать незначительное уменьшение и размягчение опухолевого инфильтрата. Следовательно, терапевтический эффект был неполным. Наоборот, наилучшие результаты мы отмечали у тех больных, у которых поля облучения охватывали целиком всю молочную железу, а опухолевый инфильтрат оказывался в центре облученной зоны.
3. Лечащий врач (рентгенотерапевт) недостаточно сопоставлял наблюдавшиеся изменения кожи и опухоли с примененной дозой лучей, а руководствовался только формальным подсчетом суммарной дозы. В результате такого отношения погоня за высокими суммарными дозами приводила к тяжким повреждениям кожи, которые сами служили дополнительным источником страданий и длительной задержки радикальной операции. С другой стороны, встречались случаи, когда суммарная доза по формальному признаку считалась достаточной, а состояние кожи, опухоли и самой больной допускало продолжение рентгенотерапии, т. е. повышение суммарной дозы.
4. Ошибкой следует также считать проведение массивного курса предоперационного облучения при неуверенности в диагнозе рака. Как мы уже говорили выше, исправить позже эту ошибку не всегда удается, а ведь от уверенности в диагнозе зависит проведение дальнейших весьма ответственных лечебных мероприятий, таких как радикальная ампутация молочной железы или профилактическая овариоэктомия. Поэтому во всех сомнительных случаях лечение следует начинать с биопсии, а не с иррадиации.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
