В современных условиях различные оперативные методы находят свое применение на разных этапах лечения рака молочной железы. В наиболее ранней стадии процесса, а также в неясных случаях операция преследует прежде всего диагностическую цель. Наилучшим образом это достигается при помощи «секторальной резекции», т. е. удаления участка (сектора) железы, содержащего опухолевый узел. При такой операции основной очаг опухоли травмируется значительно меньше, чем при попытке его «вылущения», практически невозможного при раке, или при иссечении только части опухоли.
Но особенно ценно для диагностики то, что опухолевый узел удаляется вместе с зоной окружающих тканей, а по состоянию границ опухоли можно гораздо точнее судить о характере процесса не только макроскопически, но и гистологически. Следовательно, секторальную резекцию следует считать наиболее типичным приемом биопсии. Иссечение части опухоли допустимо лишь в редких (единичных) случаях.
Так, например, если у молодой женщины ошибочно предполагали мастит, произвели разрез инфильтрата, но гноя не обнаружили и, естественно, стали сомневаться в диагнозе. В таком случае целесообразно иссечь пластинку инфильтрированных и уплотненных тканей из стенки раны для срочного гистологического исследования, а не производить сразу удаление всего инфильтрата.
Приведем другой пример. У больной имеется большая опухоль, клинически неясной натуры, но захватывающая значительный отдел железы, что крайне затрудняет производство секторальной резекции. Для выбора наиболее рационального метода последующей операции (простой ампутации или радикальной) у такой больной с целью срочной биопсии может быть иссечен кусочек опухоли. Однако после подтверждения диагноза злокачественной опухоли гистологическим исследованием зона иссечения должна быть удалена вместе с остальной массой опухоли.
Когда диагноз рака в первой стадии является несомненным, показана радикальная ампутация молочной железы. При расположении опухоли в центральном или медиальном отделах железы и при выраженной тенденции ее распространения по парастернальному лимфатическому пути вместо обычной радикальной ампутации молочной железы более эффективной следует признать расширенную мастэктомию, иначе называемую подмышечно-грудинной мастэктомией, с удалением парастернальных лимфатических узлов.
Во II и III стадиях рака молочной железы техника радикальной ампутации не изменяется, но время производства операции зависит от результатов предшествующего лучевого лечения. В IV стадии рака оперативные вмешательства на самой молочной железе становятся неэффективными и не могут быть рекомендованы. Однако для облегчения состояния больных и для продления их жизни применяются паллиативные операции, направленные на изменение обмена гормонов (овариоэктомия, адреналэктомия, гипофизэктомия) или стремящиеся уменьшить боли (радико- и невротомия). Последняя категория операций относится к ведению нейрохирургов. После этих предварительных замечаний перейдем к последовательному изложению основных вышеупомянутых операций.
СЕКТОРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (С ЦЕЛЬЮ БИОПСИИ)
Чтобы обезопасить больную от диссеминации опухоли и стимуляции метастазироваиия, мы рекомендуем производить биопсию только в онкологическом (хирургическом) стационаре, в котором возможны: а) срочные (в течение 10—15 мин) гистологические исследования; б) переход к немедленной радикальной операции.
Больную укладывают на спине, максимально отводят руку па стороне поражения и укрепляют ее на подставке или поручают держать специальному помощнику (медсестре). Затем по принятой методике подготовляют операционное поле. Границами этого поля являются: кнутри — линия, проходящая через сосок противоположной молочной железы, сзади — лопаточная линия, вверху — уровень надключичной ямки, внизу — уровень пупка. Намеченная зона обкладывается стерильными простынями.
Теперь хирург еще раз ощупывает опухоль и намечает пораженный сектор железы, расположенный в радиальном по отношению к соску направлении и соответствующий анатомическим долькам железы. Полезно этот сектор нарисовать на коже при помощи ватной палочки, смоченной настойкой йода, а затем нацарапать острием иглы от шприца. Целесообразно также одновременно наметить и разрезы для возможной в дальнейшем радикальной операции.
По краям пораженного сектора железы производят два дугообразных разреза кожи, сходящиеся по концам. Кожу слегка отделяют от вещества железы в стороны, и ткань железы с одной стороны рассекают таким же дугообразным разрезом, доходя до фасции большой грудной мышцы. Теперь хирург вводит в рану II— IV пальцы левой руки и отслаивает пораженный сектор железы от фасции. При этом большой палец левой руки находится на коже, и опухолевый узел легко ощущается между пальцами хирурга, позволяя контролировать границы иссекаемых тканей.
Держа в левой руке почти весь пораженный сектор железы, производят второй дугообразный разрез на другой стороне удаляемого участка, вплоть до полного его отделения. Затем хирург отходит от операционной раны и, держа препарат в левой руке или положив его на инструментальный столик, разрезает удаленный участок железы, стремясь пройти через центр опухоли. Уже простой макроскопический осмотр тканей на разрезе в 90—95% случаев позволяет достаточно точно определить характер процесса.
Так, киста имеет плотную оболочку беловатого цвета с гладкой внутренней поверхностью; ее жидкое содержимое обычно разбрызгивается при разрезании и поэтому препарат нельзя рассекать над операционным полем. При раке виден узел опухоли хрящевой плотности, неправильно-звездчатой формы с отходящими от него тяжами, или солидного характера ткань с очагами некроза и кровоизлияний. Для подтверждения диагноза хирург иссекает кусочек опухоли и передает его для срочного гистологического исследования. А в это время ассистент занимается остановкой кровотечения в ране.
Если обнаружена доброкачественная опухоль, то рану зашивают, вводя резиновый дренаж на 24—48 ч. Для достижения наилучших косметических результатов на ткань железы накладывают 2 этажа швов: один — захватывает глубокие слои железы и задний листок ее капсулы, второй этаж швов сближает края поверхностных слоев железы и переднего листка капсулы. Третий этаж швов накладывают на кожу. Можно на ткань железы наложить и один этаж швов, проводя их через всю толщу железистой ткани от поверхностных до глубоких слоев, но тогда нужно более тщательно следить, чтобы между швами не осталось большой полости, в которой может образоваться гематома.
Если в резецированном препарате обнаружен несомненный рак, то можно рану молочной железы смазать 70°-ным раствором спирта или 10%-ной настойкой йода, туго затампонировать марлевыми салфетками, а края кожи сшить непрерывным шелковым швом. Для большей изоляции раны полезно линию швов заклеить полоской ваты, смоченной коллодием. Затем заново смазывают настойкой йода все операционное поле, обкладывают его чистыми стерильными простынями, меняют перчатки и все инструменты, чтобы избежать имплантации опухолевых элементов при дальнейших манипуляциях. Только закончив все эти перемены, приступают к радикальной ампутации молочной железы.
РАДИКАЛЬНАЯ АМПУТАЦИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Ампутация молочной железы принадлежит к категории самых старых хирургических операций, применявшихся еще в начальном периоде развития хирургии. Уже в первых отечественных печатных руководствах по хирургии (Я. В. Виллие, 1806; И. Ф. Буш, 1807, и др.) имеются отдельные главы, посвященные «вырезыванию женской груди». Конечно, с течением времени и прогрессом хирургии усовершенствовалась техника операций, уточнялись и отрабатывались ее детали, главные принципы операции получали научное обоснование, проверенное на большом клиническом материале. Однако некоторые основные положения, высказанные эмпирически хирургами много десятилетий тому назад, не потеряли значения и до наших дней.
Так, Я. В. Виллие (1806) рекомендовал удалять сосок вместе со всей молочной железой, чтобы избежать рецидива, а при глубоком проникновении опухоли иссекать часть большой грудной мышцы. И. Ф. Буш (1807) настаивал на удалении всей железы, а не только пораженной ее части; при этом он рекомендовал производить операцию «заблаговременно» (т. е. в ранней стадии), когда железа подвижна, а «расстройка частей еще не распространилась».
Ю. Шимановский (1865) писал, что подмышечные лимфатические узлы нужно экстирпировать сразу, в один сеанс, продолжив разрез в подмышечную область. В сообщении И. В. Буяльского (1833) указано успешное удаление молочной железы вместе со значительной частью большой грудной мышцы, что свидетельствует о большом объеме произведенной им операции.
Не останавливаясь на подобных описаниях операции, приводимых в трудах других авторов, нам кажется все же необходимым выделить технику радикальной ампутации молочной железы, применявшуюся Н. И. Студенским (1888). В его описании операции принципы радикализма соблюдены в наибольшей степени. Н. И. Студенский рекомендовал при раке никогда не ограничиваться удалением только опухоли, какой бы незначительной она ни была, а ампутировать всю молочную железу с окружающей ее жировой клетчаткой и покрывающей кожей. В глубине раны он иссекал всю толщу большой грудной мышцы, малую грудную, а иногда даже передний край широкой мышцы спины. У отдельных больных Н. И. Студенский не останавливался даже перед резекцией ребер с иссечением межреберных мышц.
Он категорически отвергал вылущение отдельных подмышечных лимфоузлов, а производил изъятие вместе с железой всего пакета, включающего не только лимфатические узлы, но и клетчатку и фасцию подмышечной области. К сожалению, описание операции, сделанное Н. И. Студенским, не достигло предельной четкости изложения, не сопровождалось пояснительными рисунками и не подкреплялось цифровыми материалами собственных клинических наблюдений. По-видимому, поэтому техника Н. И. Студенского осталась малоизвестной его соотечественникам, а тем более зарубежным хирургам. Об этом можно судить, например, по руководству П. И. Тихова (1916), в котором указана операция Халстэда, а имя Н. И. Студенского даже не упомянуто.
Таким образом, несомненные заслуги русского ученого, работавшего в Казани, не были своевременно оценены и не получили надлежащего признания, хотя высказанные им идеи предшествовали работам зарубежных авторов.
Как известно, техника современной радикальной ампутации молочной железы была подробно разработана и весьма ясно, последовательно описана Халстэдом в 1891 и 1894 гг., т. е. на 3 года позже Н. И. Студенского и, конечно, совершенно независимо от него. С тех пор эта операция носит имя Халстэда, хотя отдельные мелкие детали вмешательства подвергались дальнейшим усовершенствованиям. Так как оригинальные работы Халстэда очень мало доступны хирургам СССР, то мы воспроизводим из них рисунки автора.
В Институте онкологии АМН СССР в Ленинграде операция Халстэда применяется с 1926 г., т. е. со дня основания Института проф. Н. Н. Петровым. За истекший период времени произведено более 3000 радикальных ампутаций молочной железы, поэтому мы считаем себя вправе рекомендовать технику операции в применяемой нами модификации.
1. Разрез кожи. Для каждой отдельной больной следует выбрать тот вид разреза, который для нее наиболее выгоден. Выбор разреза зависит от 4 условий: а) расположения опухоли в том или ином отделе железы; б) размеров опухоли; в) формы ее роста — узловатой или диффузной; г) анатомических особенностей строения всей груди больной женщины. Разрез кожи, долженбыть проведен на расстоянии не менее 5—6 см от ощупываемых краев опухоли, чтобы обеспечить необходимую абластичность операции. Кроме того, форма разреза должна предусматривать возможность простого и удобного закрытия возникающего послеоперационного дефекта.
При небольшой опухоли, до 3—5 см диаметром, располагающейся в центральных отделах железы, очень удобен вытянутый овальный разрез, идущий от наружной трети ключицы вертикально вниз, чтобы в дальнейшем операционный рубец не переходил на плечо и не вызывал ограничений движений в плечевом суставе. Как показывает опыт, овальные разрезы применяются особенно часто. Они позволяют легко зашивать рану, несмотря на значительные размеры дефекта.
При опухолях, расположенных вблизи подмышечной впадины, более удобен разрез Орра. При широкой и короткой грудной клетке выгоднее пользоваться разрезом Бека. Ни в коем случае недопустимо в ущерб радикализму и абластике, но с целью более легкого зашивания раны, проводить разрезы слишком близко к опухоли (ближе 5 см). Лучше потом оставить незашитой часть раны или применить пластику кожи, но произвести удаление опухоли в необходимых пределах.
2. Электрохирургическая методика. При инфильтративных формах рака, а также при отсутствии четких границ опухоли в результате предоперационного облучения операцию лучше производить при помощи электроножа. Электрохирургическая методика имеет следующие преимущества: а) от высокой температуры и коагуляции белков опухолевые клетки погибают по линии разреза; б) вследствие этого резко уменьшается опасность разнесения опухолевых элементов по поверхности раны и снижается частота имплантационных метастазов; в) образующаяся пленка коагулированных тканей препятствует опухолевым элементам проникать в пересеченные лимфатические щели и сосуды; г) уменьшается кровотечение из разрезанных мелких сосудов; д) вследствие коагуляции концов нервов уменьшаются боли в ране.
Наряду с неоспоримыми достоинствами, электрохирургическая методика имеет и недостатки. Так, в послеоперационном периоде нередко наблюдаются некрозы кожи и других тканей, препятствующие гладкому заживлению раны. Г. М. Толстова (1959), анализируя 201 случай мастэктомии, произведенной электроножом, установила первичное заживление раны только в 53,2% случаев; нагноение ран наблюдается чаще, чем после ножевых операций (по данным Г. М. Толстовой, в 12,9 % случаев); вследствие трудностей дозирования глубина коагуляции тканей может быть очень значительной, что также ухудшает заживление раны; при недосмотре могут быть ожоги на месте неплотного прилегания пассивного электрода; при употреблении эфирного наркоза имеется опасность вспыхивания паров эфира и поэтому нужно соблюдать большие предосторожности.
Несмотря на все перечисленные недостатки, электрохирургическая методика нашла широкое применение при радикальных ампутациях молочной железы, так как она существенно повышает абластичность операции. По данным Г. М. Толстовой (1959), частота местных рецидивов у больных, оперированных электроножом, составила 10,9% (У 22 из 201 больной). Такая частота рецидивов значительно ниже данных других авторов (см. гл. XII).
3. Техника операции. Как при обычной, так и при электрохирургической мастэктомии техника операции является, в сущности, одинаковой. Больную укладывают в положении на спине и применяют тот или иной вид наркоза. Руку на стороне опухоли отводят от туловища и укрепляют па специальной подставке или поручают помощнику удерживать в нужном положении. Обрабатывают операционное поле в тех же пределах, какие были указаны для секторальной резекции, и закрывают окружающие части стерильными простынями. При помощи тонкой ватной палочки, смоченной настойкой йода, на коже отмечают границы опухоли и линии предполагаемых разрезов. Последние полезно затем нацарапать острием иглы от шприца.
Разрезают кожу (электроножом или скальпелем) и края ее отсепаровывают в стороны, оставляя на коже минимальный слой жировой клетчатки. Очень удобно на каждый край кожи положить 4—5 держалок из толстых шелковых нитей для того, чтобы ассистент мог оттягивать за них края раны. Кнутри доходят до средней линии грудины, а кнаружи — на 4—5 см кзади от края широкой мышцы спины. Заканчивая отсепаровку кожи, намечают внешние границы удаляемого препарата и в соответствии с ними перпендикулярно к туловищу разрезают подкожную жировую клетчатку и фасцию, обнажая в медиальном отделе раны волокна большой грудной мышцы, в нижнем - верхнее брюшко прямой мышцы живота, а в наружном — волокна широкой мышцы спины. Вдоль волокон отделяют ключичную часть большой грудной мышцы от грудинной части и перерезают прикрепление последней к плечевой кости. Соответственно ходу подключичного сосудисто-нервного пучка надсекают и оттягивают книзу межмышечную клетчатку и пластинку фасции, обнажая малую грудную мышцу и особенно ее наружный край. Под малую грудную мышцу подводят указательный палец левой руки, и мышцу перерезают поперек, откидывая ее кверху (мышца не удаляется).
Поднимая анатомическим пинцетом жировую клетчатку, продольно вскрывают при помощи узких, но тупых ножниц влагалище подкрыльцовой вены и последовательно освобождают ее на участке от ключицы до уровня сухожилия широкой мышцы спины. Боковые ветви вены и артерии пересекают между кровоостанавливающими зажимами. Вся освобождаемая клетчатка, содержащая лимфатические узлы, сдвигается книзу, к молочной железе. Отслаивая волокна большой грудной мышцы от подлежащих ребер и межреберных мышц, пересекают их прикрепления к грудине, ребрам, и весь препарат удаляют единым блоком, стараясь не повреждать целость фасциальных футляров и отдельных лимфатических узлов, встречающихся по ходу сосудисто-нервного пучка.
При всех манипуляциях на молочной железе и особенно при выделении сосудов и нервов следует максимально соблюдать правила абластики: не раздавливать и не мять пальцами опухоль, плотные узлы или тяжи, не нарушать их целости и капсулы лимфатических узлов, часто менять инструменты, марлевые салфетки, шарики, а кровоостанавливающие зажимы отдавать в повторную стерилизацию после однократного употребления.
С целью антибластики дно раны в области сосудисто-нервного пучка обтирают марлевым шариком, смоченным 70-ным раствором спирта. При помощи кетгутовых
нитей подшивают малую грудную мышцу к грудной стенке. Через контрапертуры вводят 1—2 резиновых дренажа на 24—72 ч. Края кожи сшивают между собой.
У некоторых больных при опухолях медиальных отделов молочной железы для облучения парастернальных лимфоузлов можно ввести в межреберные промежутки до зашивания раны иглы или трубочки, содержащие радиоактивные вещества. Через ушко каждого препарата должна быть продета тонкая проволока, концы которой выводятся между краями раны и служат потом для извлечения излучателя.
С той же целью Брасфилд и Хеншке (Brasfield, Henschke, 1961) предложили вводить в art. thoracica int. специальный катетер из пластмассы, а в нем — проволоку из Со60 или Ir192. В течение недели больная получала около 9000 р. Такое лечение применено авторами у 50 больных.
Если сблизить край кожи и закрыть операционный дефект не удалось, то можно использовать один из следующих приемов:
а) Еще больше мобилизовать края раны, отделив кожу с подкожной клетчаткой от подлежащей фасции. Особенно удобно это делать сзади, доходя даже до лопаточной линии. Тогда легче сшить края раны.
б) Из заднего края кожи выкроить широкий лоскут на ножке по Генденгайну, повернуть его на 90° кпереди и таким способом закрыть центральный отдел раны. Боковые отделы раны тогда удается закрыть путем простого сшивания краев.
в) У худощавых женщин с умеренно развитой подкожной жировой клетчаткой значительно проще сшить верхний и нижний концы раны, а средний отдел закрыть при помощи свободного лоскута кожи, взячого на бедре или на животе. За последнее время в таких случаях мы применяли следующую очень простую и удобную методику: разрез продолжали вниз, на живот, и из наружного края кожи выкраивали свободный лоскут нужной величины, лишенный жировой клетчатки. Этот лоскут с нанесенными на него перфорационными отверстиями вшивали в край дефекта. Если размеры лоскута сделаны в точном соответствии с величиной дефекта, то получается очень хорошее приживление трансплантата.
4. Послеоперационная летальность. По данным литературы, летальность после радикальных ампутаций молочной железы составляет не более 1—2% случаев. Так, например, по сборной статистике Льюисона (1955), она равнялась 1,65%. В Азербайджанском институте рентгенологии, радиологии и онкологии летальный исход наступил у 1,9% больных (Э. А. Рафибекова, 1951), а в республиканском онкодиспансере Тбилиси — у 0,23% больных (К. Ф. Вепхвадзе, 1958).
В Институте онкологии послеоперационная летальность в первом десятилетии была 1,35% (С. А. Холдин, 1938), во втором — упала до 0 (Н. Н. Петров, С. А. Холдин и Л. М. Гольдштейн, 1952), а за период 1945—1962 гг. составила 0,24% случаев. Причинами смерти 4 больных (из 1634 радикально оперированных) явились: наружное вторичное кровотечение из подлопаточной артерии вследствие нагноения операционной раны (1 больная), нарушения мозгового кровообращения (2 больных) и двусторонний пневмоторакс (1 больная) при даче наркоза с помощью обычной маски (до введения эндотрахеального наркоза) во время одной из первых расширенных мастэктомий.
РАСШИРЕННАЯ ИЛИ ПОДМЫШЕЧНО-ГРУДИННАЯ МАСТЭКТОМИЯ
Разработка этого типа операций началась после исследования Хэндлея и Тэкрея (1949), обнаруживших во время обычной мастэктомий поражение парастернальных лимфатических узлов у 19 из 50 больных. Введение этих операций в клиническую практику связано с именами Урбана (Urban, 1951, 1952), Марготтини (1952) и других авторов. Краткий обзор развития и обоснований расширенных мастэктомий опубликован Л. Ю. Дымарским (1955). Успешное выполнение расширенных мастэктомий обеспечили достижения грудной хирургии, в частности введение эндотрахеального наркоза и управляемого дыхания.
В СССР расширенные мастэктомии были разработаны и впервые применены у больных С. А. Холдиным. В Институте онкологии первая такая операция успешно выполнена 1/IV 1955 г., а к 1/I 1963 г. число операций достигло 102. В первой группе 33 оперированных больных метастазы в парастернальных лимфоузлах были найдены у 13, при этом у 2 —при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах (С. А. Холдин, 1959). Конечно, такие данные служат убедительным обоснованием целесообразности расширенных мастэктомий.
Операция производится под эндотрахеальным наркозом с применением управляемого дыхания. Начальные этапы расширенной мастэктомии, по существу, ничем не отличаются от первой части обычной радикальной ампутации молочной железы; также разрезают кожу, лоскуты отделяют в стороны, пересекают большую и малую грудные мышцы и отделяют подмышечно-подключичную клетчатку от сосудисто-нервного пучка. Теперь для абластичности и большего удобства оперирования удаляемый блок тканей заворачивают в полотенце, а края последнего подшивают к фасции. В этот момент молочная железа с клетчаткой и лимфоузлами подмышечной и подключичной областей фиксирована к грудной клетке еще оставшимися волокнами большой грудной мышцы и проходящими между ними кровеносными и лимфатическими сосудами, связанными с внутригрудными сосудами (vasa thoracica int.).
Заготовляют лоскут для закрытия предстоящего дефекта грудной стенки. Лоскут образуют из ключичной части большой грудной мышцы, отсекая ее от плечевой кости и частично от ключицы, но сохраняя питающие сосуды. Осторожно разрезают мышцы в первом межреберье, находят и между лигатурами пересекают art. e. v. thoracica int., идущие в поперечном к ребрам направлении. Такую же перевязку сосудов производят и в четвертом межреберье.
При помощи долота или маленькой ручной пилы отделяют продольную полоску грудной кости с прикрепляющимися к ней хрящами II—IV ребер, стараясь не вскрывать плевру. Для этой цели удобно пользоваться долотом Дольотти. Затем ассистент острыми крючками оттягивает удаляемую пластинку грудной стенки, а оперирующий хирург осторожно отделяет ее внутреннюю поверхность от тонкого листка париетальной плевры. Резекционным ножом перерезают хрящи II—IV ребер, также стараясь не вскрывать плевру. Когда отделение закончено, то весь препарат окажется удаленным. На внутренней поверхности резецированной пластинки грудной стенки остается удаленная часть art. thoracica int., а в окружающей ее клетчатке — парастернальные лимфатические узлы.
«Окно» в грудной стенке герметично закрывают, подшивая заготовленный мышечный лоскут к краям дефекта. Если этого лоскута недостаточно, то можно мобилизовать 2—3 порции передней зубчатой мышцы, пересечь их возможно дальше кзади и, повернув на 180°, подшить к краям дефекта грудной стенки. Рану зашивают с 1—2 дренажами, введенными только под кожу, в подмышечной области и в нижнем отделе раны.
Если технику расширенной мастэктомии можно считать уже достаточно разработанной, то показания к ней и получаемые результаты еще остаются не вполне ясными. Как показали доклады и дискуссии на VIII Международном противораковом конгрессе в 1962 г., у онкологов еще нет твердо установленных позиции. Некоторые авторы (например, Марготтини) считают, что расширенная мастэктомия должна производиться у всех операбильных больных I и II стадий рака молочной железы. Опыт клиники Института онкологии, руководимой проф. С. А. Холдиным, показывает, что, с точки зрения последующего течения заболевания, расширенные мастэктомии весьма полезны больным с метастазами только в парастернальных лимфоузлах. Операция менее оправдана в тех случаях, когда во время первой ее части будут обнаружены множественные метастазы по ходу подкрыльцовой вены и тем самым установлено значительное распространение опухоли.
Опасность расширенных мастэктомии в современных условиях оказалась незначительной и мало отличается по своей послеоперационной летальности от обычной радикальной ампутации молочной железы. На VIII Международном противораковом конгрессе Урбан (1962) представил результаты операций у 430 больных. Операционная летальность была менее 0,4%. Свыше 5 лет прожили 65% больных.
По данным Веронези (1962), из 350 больных, подвергавшихся удалению парастернальных лимфатических узлов, свыше 5 лет прожили 82,5% при отсутствии метастазов в лимфатических узлах и только 14,1% - при поражении загрудинных лимфоузлов. По данным Моерля (Morl, 1961), после операции умерла только 1 из 170 больных.
В Институте онкологии из 102 больных, подвергавшихся расширенной подмышечно-грудинной мастэктомии, после операции умерла 1 упомянутая выше больная, что составляет 1,0% послеоперационной летальности. Из 19 больных, оперированных до 1958 г., прожили более 5 лет 13, т. е. 68,4%; при этом у 2 было установлено изолированное поражение парастернальных лимфатических узлов, у 6 метастазы найдены только в подмышечных, у 2 — в обеих группах лимфатических узлов, а 3 больные метастазов не имели.
В Харьковском институте медицинской радиологии из 33 оперированных больных умерла только 1 от эмболии легочной артерии на 23-й день после операции. Метастазы найдены у 17 из 33 больных (Е. М. Вишневецкая, 1962).
АТИПИЧНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Кроме типичных операций (радикальная ампутация молочной железы по Халстэду и расширенная мастэктомия по Урбану — Холдину), получивших уже признание и широкое распространение, для лечения рака молочной железы были предложены и другие операции, направленные как в сторону еще большего расширения объема вмешательства, так и в сторону его ограничения.
Сверхрадикальные и чрезмерно расширенные операции
Вангенштин (Wangenstin, 1952) предложил вместе с молочной железой, грудными мышцами удалять не только подмышечные, парастернальные, но медиастинальные и надключичные лимфатические узлы. Однако повышенная послеоперационная летальность и явно недостаточная эффективность (в смысле невозможности задержать распространение процесса) ограничили применение этих операций.
Значительно менее опасен другой вид расширения операции путем удаления надключичных лимфоузлов. Такие операции производил еще сам Халстэд (1907), а более позднее время их применяли Андреассен (Andreassen a. oth., 1954) и другие авторы. Анализ полученных результатов показал, что у тех больных, у которых не было метастатического поражения надключичных лимфоузлов, их удаление не влияло заметным образом на судьбу больных. В случае же наличия метастазов выше ключицы распространение опухоли оказывалось настолько значительным, что иссечение надключичных лимфатических узлов было не в состоянии его ограничить или задержать.
Нерадикальные, экономные операции
Нерадикальные операции типа секторальной резекции или простой мастэктомии без удаления большой грудной мышцы и лимфатических узлов приобрели значение за последние годы в комбинации с интенсивным и, несомненно, весьма эффективным лучевым воздействием.
Так, Кейнс (Keynеs, 1937), В. И. Янишевский (1953, 1959), А. В. Кантин (1963) производили иссечение первичной опухоли молочной железы, а в остающуюся часть железы и клетчатку подмышечной области вводили иглы с радиоактивным веществом. В. И. Янишевский (1959) наблюдал пятилетнее выздоровление у 60 из 83 больных, т. е. в 72,3% случаев. По данным А. В. Кантина (1963), 20 из 30 больных были здоровы 3—5 лет.
Однако анализ 119 наблюдений онкологического института им. П. А. Герцена, произведенный С. Г. Пельман (1961), показал, что при таком способе лечения могут быть серьезные осложнения, например попадание иглы в плевральную полость. С Г. Пельман выявила ранние осложнения у 24, а поздние у 14 из 119 больных. У части больных было трудно судить о полноте излечения, так как у них длительное время оставались твердые инфильтраты, вынуждавшие в дальнейшем производить нескольким больным радикальные ампутации по Халстэду. Следует также иметь в виду большую неравномерность облучения тканей при интерстициальном введении радиоактивных препаратов, значительно уступающем гомогенности внешнего (наружного) облучения. Вычисление доз лучевой энергии также затруднено при внутритканевом лечении. Все вышеизложенное ограничивает применение радиохирургического метода, позволяя его использовать лишь у небольшой части избранных больных.
Поразительно хорошие результаты простой ампутации молочной железы в комбинации с интенсивным облучением подмышечной, парастерналыюй, над- и подключичных областей опубликовал Мак-Уиртер (McWhirter, 1955). Из 1882 леченных им больных 786 прожили более 5 лет, при этом в группе операбильных показатель выживаемости составил 58%, а в группе местно распространенных опухолей — 30%. Такие данные побудили американцев направить специального патолога Аккермана (Ackerrnan, 1955) для проверки результатов Мак-Уиртера на месте его работы в Эдинбурге. Аккерман пересмотрел микропрепараты 719 больных, проживших более 5 лет, и не мог подтвердить диагноз рака только у 13 больных. Одновременно у 4-7 больных он установил тяжелые лучевые повреждения, сопровождавшиеся переломами ребер, ключицы, плеча и потребовавшие ампутации верхней конечности в 3 случаях.
Результаты лечения у 706 проверенных больных Аккерман представил по другой форме, и тогда оказалось, что у 16% операбильных больных I и II стадий наступили местные рецидивы опухоли, а у 35% — обнаружены несомненные признаки рака. По мнению Аккермана, методика Мак-Уиртера реже давала излечение от опухоли, а чаще -- только продление жизни больных.
Мустакалио (1959) в своем докладе на VII Международном конгрессе в Лондоне сообщил, что из 232 больных в I стадии после удаления раковой опухоли и последующего облучения молочной железы, подмышечной и подключичной областей через 5 лет были живы 81,5%, а свыше 10 лет — 61% больных. Все же данные Мак-Уиртера уступают результатам радикальной ампутации молочной железы по Халстэду, которые были получены у 9477 больных в клиниках Мейо (Берксон и соэв. — Berkson a. oth., 1957).
По материалам последних авторов, свыше 5 лет прожили 78% больных, не имевших метастазов в лимфоузлах, и 36,2% — при пораженных лимфоузлах, а свыше 10 лет прожили соответственно 62,1 и 21,9% больных.
ДВУСТОРОННЯЯ ОВАРИОЭКТОМИЯ
При раке молочной железы двустороннюю овариоэктомию производят с целью уменьшить продукцию эстрогенных гормонов и изменить гормональный баланс. Операция была впервые предложена Бетсеном (Beatson, 1898) и выполнена им у 3 больных.
Следует различать: а) профилактическую овариоэктомию, производимую вскоре после радикальной ампутации молочной железы с целью предотвратить появление отдаленных метастазов и б) лечебную овариоэктомию, когда операция выполняется уже при обнаруженных метастазах в качестве начального этапа гормонального лечения.
Техника операции. Больную укладывают на спине в положении Тренделенбурга. Под наркозом вскрывают срединным разрезом брюшную полость и извлекают в рану правый яичник с правой трубой. На собственную связку яичника с проходящими в ней сосудами, на воронко-тазовую связку и на маточную трубу накладывают кровоостанавливающие изогнутые зажимы типа Микулича. Одну контрклемму накладывают у самого яичника. Пересекая ножницами связки и сосуды между клеммами, удаляют яичник вместе с маточной трубой. Культи сосудов обшивают и перевязывают кетгутом, а затем перитонизируют при помощи круглой связки и складки брюшины. Такую же операцию повторяют и с левой стороны.
Эффективность профилактической овариоэктомии доказывают сравнения длительности жизни больных и частоты развития отдаленных метастазов у женщин, подвергавшихся и пеподвергавшихся этой операции. Так, например, Хорслей (Horsley, 1947) установил, что без рецидива прожили более 3 лет 54,6% больных, подвергавшихся только радикальной ампутации молочной железы (97 наблюдений) и 76,9% перенесших, кроме того, овариоэктомию (26 наблюдений). При 5-летнем сроке наблюдения соответствующая часть больных составила 43,5 и 76,9%; следовательно, и в этом случае профилактическая оварноэктомия улучшила на 33,4% отдаленные результаты лечения.
Еще более убедительные данные представил Тревс (Treves, 1957).
Согласно этим данным, число больных, проживших более 5 лет после ампутации молочной железы и овариоэктомии, было на 25% больше, чем перенесших только удаление молочной железы (79,4% против 54,4%). При 10-легнем сроке наблюдения соотношение выживших не изменилось (58,3% по сравнению с 33,8%). Одновременно Тревс показал, что результаты лучевой кастрации (58,1%) незначительно превышают результаты одной мастэктомии (54,4%) и гораздо чаще удавалось добиться 5-летних выживаний (79,4%) после мастэктомии с последующей профилактической овариоэктомией.
Разница результатов была особенно выражена в группе больных, не имевших метастазов в регионарных лимфатических узлах. По мнению Тревса, профилактическая овариоэктомия давала отсрочку в появлении метастазов и удлиняла жизнь больных, но не оказывала лечебного действия.
С. А. Абольник (1962), анализируя сообщения, уже опубликованные в печати, пришел к выводу, что профилактическая кастрация улучшает пятилетние результаты и преимущества имеет хирургический метод перед лучевым.
УДАЛЕНИЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ, ИЛИ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ
В литературе удаление надпочечников при раке молочной железы получило название адреналэктомии, а не эпинефрэктомии, потому что для эффекта операции важно удалить не только сами надпочечники, но и островки адреналовой железистой ткани, находящиеся в парааортальной жировой клетчатке примерно у 20% больных (Гало и Мак-Коркль — Galout, McCorkle, 1955). Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что надпочечник продуцирует 3 группы гормонов, среди которых имеются и эстрогены (В. М. Дильман, 1961). После овариоэктомии эстрогены надпочечникового происхождения приобретают доминирующее значение и поэтому подавление их секреции становится очередной задачей лечения.
Билатеральная адреналэктомия была разработана и введена в клиническую практику и 1951 г. Хаггенсом и Бергеншталем (Huggins, Bergenstal, 1951). До июня 1960 г. она выполнена разными хирургами у 948 больных, как указывают Камбурис и соавторы (Kambouris, Sallzstein, Scheinberg, 1961) в своем обзоре литературы. При этом было выяснено, что эта операция, так же как и овариоэктомия, является эффективной только при гормоночувствительных опухолях, наблюдающихся у 40—50% больных раком молочной железы. Более выражено полезное влияние адреналэктомии при метастазах в костной системе, мягких тканях, лимфатических узлах, коже. Наоборот, при метастазах в печени, легких и головном мозге операция оказалась наименее эффективной.
При оценке показаний к адреналэктомии весьма полезно выяснить степень чувствительности опухоли к гормональным воздействиям. Согласно рекомендациям Камбуриса и соавторов (1961) гормональную чувствительность определяют на основании клинических и лабораторных данных.
Клиническими показателями являются; а) ремиссия заболевания от предшествующей овариоэктомии; б) положительные результаты от пробного введения андрогенов (по 50 мг в течение 5 дней), кортикоидов (по 150 мг — 3 дня); в) обострение симптомов заболеиания при пробном введении стильбэстрола (по 15 мг 3 дня); г) появление лактации здоровой молочной железы после введения лютеотропина (по 500 ед в течение 7 дней).
К лабораторным данным, определяющим гормональную зависимость опухоли, авторы относят: а) высокий уровень эстрогенов в моче (более 15 ед. за 24 ч) к 17-кетостероидов (более 2 мг за 24 ч); б) высокий уровень эстрогенов надпочечникового происхождения; в) сохранение признаков эстрогенной стимуляции в мазках влагалищного эпителия; г) повышение содержания кальция в крови и моче при пробном введении стильбэстрола; д) понижение содержания кальция в крови и моче после введения кортизона.
Подготовка больных к адреналэктомии должна включать введение препаратов кортизона. Заместительная терапия кортикостероидами продолжается и в послеоперационном периоде, будучи особенно интенсивной в первые дни. В дальнейшем больные должны находиться под систематическим врачебным наблюдением и принимать кортикостероиды до конца своей жизни.
Хаггенс (1952) предложил для удаления надпочечников пользоваться косым внебрюшинным разрезом через ложе XII ребра, произведя резекцию последнего. Операция выполнялась сначала на одной стороне, а затем — на другой. За последние годы многие авторы предпочитают чрезбрюшинный доступ для двусторонней адреналэктомии из длинного срединного разреза живота спереди. Адреналэктомию нередко сочетают с одновременной двусторонней овариоэктомией. В отечественной литературе опубликовано сообщение Тыповского и Козиела (1962) из Чехословакии, анализирующее 18 собственных наблюдений и указывающее на улучшение в 9 случаях.
В результате адреналэктомии ремиссия заболевания наблюдалась у 20—40% больных с множественными метастазами рака молочной железы. Так, Гало и Мак-Коркль (1955) произвели адреналэктомию у 50 больных, объективное улучшение наблюдали в Зб%, а субъективное — в 47% случаев. Камбурис и соавторы (1961) опубликовали 25 наблюдений, при этом объективное улучшение отметили в 20%, а субъективное — в 40% случаев.
Самый значительный материал (404 наблюдения) был собран из 12 лечебных учреждений специальным американским комитетом для изучения этого вопроса. Анализ отобранных 315 наблюдений (из 404) опубликован Макдональдом (Macdonald, 1961). По его данным, летальность после адреналэктомии составила 9,1%, а объективная ремиссия заболевания — 31,7% случаев. Продолжительность жизни больных с наступившей ремиссией оказалась равной 22 месяцам в среднем, тогда как у остальных больных, не имевших улучшения, она составляла 7,6 месяцев. На основании представленных данных Макдональд считает адреналэктомию полезным паллиативным мероприятием в лечении распространенных метастазов рака молочной железы.
ГИПОФИЗЭКТОМИЯ
Как известно, инкреторная функция яичников и надпочечников находится под влиянием гормонов гипофиза, поэтому воздействия на гипофиз, изменяющие взаимоотношения половых гормонов и продукцию эстрогенов, были испытаны и в лечении рака молочной железы.
В клиническую практику хирургическое удаление гипофиза было введено трудами шведских исследователей — Люфта и Оливекрона (Luft, Olivecrona, 1952), французского хирурга — Перролу (1952) и американских ученых — Пирсона и Бронсона (цит. по Вальду и соавт., 1960). Однако вскоре было выяснено, что доступ путем трепанации лобной части черепа и отодвигания лобной доли мозга связан с опасными осложнениями, а само удаление гипофиза редко оказывалось полным, поэтому гипофизэктомия, как чисто хирургическая операция, стала заменяться разрушением гипофиза при помощи р-лучей радиоактивных препаратов Au198, Y90, вводимых в ткань железы оперативным путем. К сожалению, в литературе до сих пор такие радиохирургические манипуляции продолжают называть «гипофизэктомией», что, конечно, является неправильным.
К настоящему времени разработаны трансназальный (Эванс и соавт. — Evans a. oth., 1959) и трансорбитальный доступы для введения радиоактивных препаратов (Вальд и соавт., 1960), оказавшиеся более безопасными для больных.
По данным Люфта (Luft, 1957), основанным на 37 случаях гипофизэктомии, противопоказаниями к этой операции являются: а) возраст старше 60 лет; б) метастазы в печени; в) метастазы в центральной нервной системе.
Ремиссию заболевания Эванс и соавторы (1959) наблюдали у 11 из 31 больной с метастазами рака молочной железы. Вальд и соавторы (1960) установили у 2 объективное, а у 16 — субъективное улучшение среди 21 больной раком молочной железы, подвергавшейся разрушению гипофиза. Бэзен и соавторы (Boesen a. oth., 1961) наблюдали регресс метастазов в 33% случаев среди 111 больных.
Конечно, наибольшее значение имеют сводные данные 12 учреждений, собранные специальным американским комитетом и опубликованные Макдональдом (1961). В их распоряжении было 467 случаев гипофизэктомии, анализированы — 358. Объективный регресс метастазов установлен в 31,3% случаев. Продолжительность жизни больных, положительно реагировавших на гипофизэктомию, составляла 20,6 месяца, т. е. значительно больше, чем у нереагировавших (6,5 месяцев в среднем). Таким образом, Макдональд считает разрушение гипофиза полезным паллиативным мероприятием при диссеминированном раке молочной железы. Особенно эффективным было резкое уменьшение болей, наступавшее после гипофизэктомии.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
