Лучевое лечение после операции бывает разного характера в зависимости от условий его проведения и поставленных задач. Прежде всего различают: 1) местное облучение, направленное на область рубца грудной стенки и ближайшие зоны лимфогенного метастазирования (подмышечную, под- и надключичную, парастернальную области); 2) облучение эндокринных органов (в первую очередь яичников), определяющих и изменяющих баланс половых гормонов. Лучевое воздействие на эндокринные железы большинство авторов рассматривает как гормональное лечение (см. гл. X).
Местное облучение может быть двоякого рода: 1) профилактическое облучение, применяемое с целью предотвратить возникновение местных и регионарных рецидивов после радикальной операции; 2) лечебное — проводимое после заведомо нерадикальных операций, как составная часть терапевтических мероприятий. Этот вид лечения наибольшего успеха достиг в работах Мак-Уиртера (McWhirter, 1955), Мустакалио и некоторых других авторов.
МЕСТНОЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ОБЛУЧЕНИЕ
Местное профилактическое облучение проводится при помощи аппаратов для глубокой рентгенотерапии или телегаммаустановок (типа ГУТ-400 или других). Облучению подлежат над- и подключичная области с 1—2 полей и парастернальная область с одного поля. Облучение зоны операционного рубца после абластично проведенной радикальной ампутации молочной железы нецелесообразно. Разовая доза составляет от 200 до 250 р. Суммарные дозы достигают 3000—3500 р на каждое поле.
При проведении рентгенотерапии рекомендуют соблюдать такие технические условия: напряжение — 180— 250 кв, сила тока — 15—20 ма, фильтр — 1 мл меди и 1 мл алюминия, кожно-фокусное расстояние — не менее 40 см.
За последние годы обычно применяют один курс профилактического облучения. Повторять такие курсы нецелесообразно, так как убедительные доказательства для обоснования их эффективности нам неизвестны. Если с течением времени выявляются рецидивы или метастазы, то повторное облучение преследует уже лечебную цель и должно быть проведено в другом плане.
Оценка эффективности послеоперационной рентгенотерапии производитея в основном по двум показателям: по частоте местных рецидивов и по отдаленным результатам, т. е. по количеству больных, проживших 3 или 10 лет после лечения.
Так, например, Хаагенсен и Стоут (Haagensen, Stout, 1951) сообщили, что среди 165 больных, подвергавшихся после радикальной операции профилактическому облучению, рецидивы на протяжении первых 5 лет наблюдения установлены в 16,4% случаев, а из 330 больных, не получивших рентгенотерапию, местные рецидивы обнаружены у 11,2%, т. е. в меньшем числе случаев.
По данным Хендрика (Hendrick, 1957), ереди 226 больных с метастазами в лимфатических узлах частота местных рецидивов составляла 4,0% в группе облученных и 14,0% (т. е. в 3 1/2 раза больше) в группе необлученных больных.
В сообщениях других авторов встречаются также довольно противоречивые указания. Некоторые исследователи (например, Эльснер, 1952) считают, что влияние послеоперационной рентгенотерапии значительно слабее, чем действие предоперационного облучения.
Данные анализа наблюдений Института онкологии показывают, что среди 389 больных, подвергавшихся радикальной ампутации молочной железы, местные рецидивы установлены в 4,1 ± 1,0% случаев, а среди 188 больных, получивших дополнительно профилактическое облучение, частота рецидивов составляла 10,1 ± 2,2%. Эта разница объясняется применением рентгенотерапии при более распространенных и более злокачественных формах опухолей.
Оценка эффективности послеоперационной рентгенотерапии по длительности выживания больных производилась многими авторами. Так, Г. В. Смит и О. У. Смит (G. V. Smith а. О. W. Smith, 1953); изучая отдаленные результаты лечения 739 больных, установили, что при метастазах в лимфатических узлах свыше 5 лет прожили 41% больных, подвергавшихся послеоперационной рентгенотерапии, и только 22% больных, леченных хирургически, т. е. значительно меньше. В группе, не имевшей метастазов в лимфатических узлах, были живы соответственно 80 и 77% больных. При 10-летнем сроке наблюдения живыми оказались 21% облученных и 12 % необлученных больных, имевших метастазы в лимфатических узлах. При отсутствии последних 10 лет прожили по 65% больных, леченных обоими способами.
По сводной статистике Пфалера и Кифера (Pfahler, Keefer, 1947), пятилетняя выживаемость среди 6526 больных, леченных только оперативно, составила 27,4%, а среди 2180 больных, подвергавшихся дополнительно послеоперационному облучению, показатель повысился до 37,6%. Банке (Wanke, 1954) сообщил отдаленные результаты лечения 36000 больных. Из них 5 лет прожили 35% больных, леченных оперативно, и 46,8% леченных комбинированным способом (операция Н-рентгенотерапия). Свыше 10 лет прожили 26,6% больных в первой группе и 29,6% — во второй (т. е. опять несколько больше!).
По данным онкологического института им. П. А. Герцена, более 5 лет прожили 80,6% больных, леченных оперативно в I стадии, и 81,2% подвергавшихся послеоперационному облучению. Во II стадии соответствующие цифры составили 58,9 и 61,4%, а в III стадии 34,8 и 32,5% (Т. Г. Лариощенко и соавт., 1960). По-видимому, в этих наблюдениях результаты лечения обоими способами оказались довольно однородными. Бринклей и Хейбиттл (Brinklay, Haybitll, 1959) указали 70% пятилетних выживаний в группе больных I стадии, леченных оперативно, и 77% — в группе, подвергшейся послеоперационной рентгенотерапии. Во II стадии болезни дополнительное облучение также улучшило результаты на 7% (42% по сравнению с 35% в группе больных, не получавших рентгенотерапии после операции).
Самые большие материалы представил Аэррингтон (1952). По его данным, послеоперационная рентгенотерапия улучшила на 8% результаты у больных, имевших метастазы в лимфатических узлах. В группе без метастазов число проживших 5 лет среди облученных было на 4,5% ниже, чем среди необлученных. Понижение отдаленных 5-летних результатов в группе больных, подвергавшихся послеоперационной рентгенотерапии, отметили Хаагенсен и Стоут (1951), а Бриант и соавторы (Bryant a. oth., 1954) не могли подтвердить цифровыми данными полезное действие облучений после радикально выполненной мастэктомии.
Все же большинство исследователей признает умеренное улучшение отдаленных результатов на 5—15% при пятилетнем сроке наблюдения, при этом почти исключительно в группах больных, находящихся во II и III стадиях болезни. При I стадии рака полезного влияния послеоперационной рентгенотерапии не установлено, поэтому многие онкологические учреждения, в том числе и Институт онкологии АМН СССР, не применяют послеоперационного местного облучения у больных, если стадия заболевания подтверждена при гистологическом исследовании удаленных лимфоузлов.
Сопоставляя результаты наблюдений Института онкологии, мы можем также отметить некоторое повышение числа выживших больных II стадии и особенно III, подвергавшихся послеоперационной рентгенотерапии, по сравнению с числом больных, леченных только оперативно. К сожалению, эту разницу нельзя считать статистически достоверной. В I стадии заболевания полезного влияния облучении мы отметить не могли, однако необходимо учитывать, что они проводились при более распространенных и клинически неблагоприятных формах опухоли, ухудшающих отдаленные результаты лечения.
Группируя наши наблюдения по состоянию лимфатических узлов и по возрастным категориям, мы также установили повышение показателей выживаемости на 4—7% у больных, подвергавшихся комбинированному лечению. Следовательно, большинство имеющихся данных подтверждает эффективность послеоперационного профилактического облучения как дополнительного мероприятия, повышающего стойкость излечения и удлиняющего жизнь больных раком молочной железы, поэтому оно заслуживает широкого применения.
Основным показанием для проведения профилактической лучевой терапии является наличие гистологически доказанных метастазов в регионарных лимфоузлах.
Иррадиацию следует начинать в ранние сроки после радикальной операции. У большинства больных это возможно по истечении 3—6 недель, когда наступит заживление операционной раны и улучшится общее состояние.
Чтобы показать значение срока облучения, приведем данные Ренэ (Rennaes, 1960). Анализируя отдаленные результаты лечения 613 больных II стадии, он наблюдал местные рецидивы у 17,1% больных, подвергавшихся профилактическому облучению в 1-й месяц после операции, у 17,7% — в период от 1 до 2-го месяца, у 18,2% — в период 2—3-го месяца и у 24,2% — облучавшихся через 3—4 месяца после операции. Пятилетние отдаленные результаты в тех же группах больных составляли соответственно: 42,8; 42,1; 47,3; 45,4. Таким образом, по данным Ренэ, частота местных рецидивов при позднем облучении была несколько больше (на 6,5%).
Учитывая опыт Института онкологии АМН СССР, мы все же должны подчеркнуть, что не следует возлагать слишком большие надежды на послеоперационную лучевую терапию и допускать отступления от принципов радикализма и абластики во время производства оперативного вмешательства. Особенно опасны в смысле угрозы рецидивирования и метастазирования нарушения целости опухолевых инфильтратов и повреждения капсулы лимфатических узлов.
Лучевое воздействие на яичники с целью выключения их эстрогенной функции было предложено для замены овариоэктомии. Конечно, облучение является гораздо менее травматичным мероприятием и легче переносится больными, чем операция, связанная с лапаротомией. В качестве достоинства лучевого метода указывалось также более медленное изменение гормонального баланса, уменьшающего тягостные симптомы климактерического периода.
Обычно для облучения яичников применяют 2 подвздошных и 2 крестцовых поля размерами 10X15 см. Разовая доза составляет около 500 р. Суммарная доза на 4 поля за 8 сеансов должна быть не менее 4000 р.
По сообщению Зигерта (Siegert, 1952), рецидивы и метастазы у 347 больных, подвергавшихся лучевой кастрации, появились в среднем на 1 год 4 месяца позже, чем у 260 больных, у которых не проводилось облучения яичников.
По данным Розенберга и Ульмана (Rosenberg, Uhlmann, 1959), свыше 5 лет прожили 52,5% больных, кастрированных в возрасте до 40 лет, и 68,8% — в возрасте 40—50 лет, в то время как необлученные больные жили значительно меньше: более 5 лет прожило 38% леченных в возрасте до 40 лет, и 35,3% — в возрасте 40—50 лет.
Наиболее четкие данные о значении рентгеновской профилактической кастрации представил Тревс (1957). У 84 больных, подвергавшихся радикальной ампутации молочной железы и рентгеновскому облучению яичников, он установил повышение показателя 5-летней выживаемости на 3,7%, а 10-летней — на 8,5%. Однако после овариоэктомии, т. е. хирургической кастрации, улучшение отдаленных результатов было выражено более резко.
В Институте онкологии выяснению значения рентгеновского облучения яичников в профилактике рецидивов и метастазов были посвящены работы Л. М. Гольдштейна (1951). В его последнем сообщении подведены итоги 192 наблюдений (Л. М. Гольдштейн, 1959). Он отметил понижение частоты метастазов и удлинение сроков их появления. Однако количество больных, оставшихся в живых спустя 5 лет после кастрации, заметно не отличалось от неподвергавшихся этому воздействию.
Из анализированных нами наблюдений мы выделили группу в 577 больных в возрасте от 22 до 49 лет. Из них у 128 было произведено профилактическое лучевое выключение яичников до или после радикальной ампутации молочной железы, 57 находились в возрастной менопаузе, а у 392 менструальная функция продолжалась. В группах больных, подвергавшихся лучевой кастрации, показатели 5-летней выживаемости оказались ниже на 11,1% при поражении лимфатических узлов метастазами и на 33,2% — при отсутствии метастазов в лимфатических узлах. Показатель 10-летней выживаемости у облученных больных с метастазами в лимфатических узлах на 6,2% превышает показатель у необлученных (32,7% по сравнению с 26,5%).
Однако полученную разницу нельзя считать статистически достоверной, поэтому мы полагаем, что облучения яичников оказали кратковременное и несущественное влияние на течение болезни у наших больных. Несомненная польза таких облучений заключалась в предотвращении беременностей у молодых замужних женщин, а беременности могут стимулировать развитие рецидива и метастазов рака молочной железы.
Исследования количества гормонов, выделяемых с мочой, показали, что после лучевой кастрации экскреция эстрогенов может даже возрастать в первые 1—2 месяца. Лучи Рентгена разрушают фолликулярный аппарат яичников, по не полностью подавляют секреторную функцию остальной части яичника (В. М. Дильман, 1961). Следовательно, и в эндокринологическом отношении облучение яичников уступает по своей эффективности овариоэктомии. Таким образом, в комплексном лечении рака молочной железы лучевое воздействие на яичники может быть использовано в тех случаях, когда выполнение овариоэктомии встречает серьезные противопоказания или препятствия.
Однако к вопросу о профилактической кастрации молодых женщин нельзя подходить только с узко онкологических позиций, имея в виду рак молочной железы. Этот вопрос становится очень сложным, когда дело идет о начальных формах рака без метастазов в лимфатических узлах, дающих длительное, стойкое излечение после одной радикальной ампутации железы. Ведь лучевая кастрация, а тем более овариоэктомия, сразу лишает женщину возможности материнства на всю жизнь, тогда как многочисленные наблюдения, опубликованные в литературе (см. гл. XVII), доказывают благополучное течение беременностей и родов у женщин через 3—5 лет и более после радикальной мастэктомии.
Некоторые крупные онкологи (например, Льюисон, 1955) считают безопасным деторождение через 5 лет после радикальной мастэктомии, конечно, при отсутствии рецидива или метастазов.
Кастрация изменяет многие физиологические функции организма, процессы обмена (особенно жирового) и деятельность высших отделов центральной нервной системы. Посткастрационные синдромы отличаются большим разнообразием и обычно являются тем более выраженными, чем моложе больная. Они сами могут явиться источником новых страданий и даже нервно-психических заболеваний. Иногда наступающие нарушения настолько тяжело переносятся женщинами, что влекут за собой изменения всей их деятельности; так, например, изменение голоса у певиц, происходящее после кастрации, отражается на их профессиональном мастерстве.
Исходя из вышеизложенного, показания к кастрации должны быть тщательно учтены и обоснованы. В качестве опорных пунктов для заключения следует использовать данные о клинической стадии заболевания, о поражении лимфатических узлов, о давности заболевания, о клинической форме опухоли и об индивидуальных особенностях больной.
Нельзя переоценивать профилактическое значение кастрации, поэтому в I стадии рака молочной железы целесообразнее воздержаться от нее, резервировав воздействие на яичники на случай неожиданного появления рецидива или метастазов при дальнейшем наблюдении за больной.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
