Местным рецидивом рака молочной железы называют появление опухолевых узлов в зоне бывшего хирургического вмешательства, т, е. в операционном рубце, в области грудной стенки, в подмышечной и подключичной областях. Эти узлы могут располагаться в самой коже, подкожной клетчатке или глубжележащих тканях, прорастая фасции, межреберные мышцы и ребра. Они бывают одиночными и множественными.
По форме различают рецидивы в виде отдельных плотных, иногда изъязвленных узелков, в виде красноватых пятен или в виде плотных инфильтратов или тяжей, не имеющих четких контуров. Множественные рецидивные узлы с течением времени сливаются вместе и могут превратиться в панцирную форму рака. Рецидивом после нерадикальной операции типа секторальной резекции называют инфильтрат или узел, появляющийся в рубце оставшейся части молочной железы. В случае лучевого лечения рецидивом считают возобновление опухолевого роста в зоне бывшего первичного очага.
Рецидивы после радикальной ампутации молочной железы, естественно, требуют специального рассмотрения. Обычно они возникают в первые 1—2 года после лечения. Так, среди 1049 радикально леченных больных, материалы о которых явились основанием для данной работы, рецидивы обнаружены у 76 больных (7,24%) при 5-летнем сроке наблюдения. Из них 38 обнаружены на первом году, 30 — на втором, 2 — на третьем, 3 — на четвертом и 3 — на пятом году наблюдения после ампутации молочной железы.
В Московском онкологическом институте им. П. А. Герцена 150 из 204 рецидивов также зарегистрированы в первые 2 года после операции (Т. Г. Лариощенко, 1961). По данным Э. И. Ибрагимова (1960), специально занимавшегося этим вопросом, рецидивы обнаружены у 184 из 2402 больных раком молочной железы, т. е. в 7,7% случаев, что соответствует нашим данным.
Сравнение этих данных с материалами других исследователей показывает, что частота местных рецидивов у больных института онкологии находится на сравнительно низком уровне.
От истинных рецидивов в межреберных промежутках следует отличать метастазы в парастернальных лимфатических узлах, которые появляются в тех же самых областях, но в более поздние сроки, и растут изнутри кнаружи. В таких случаях прощупываемый под кожей узел напоминает вершину айсберга, а основание опухоли большей своей массой располагается глубоко в толще грудной стенки и в грудной полости. Л. Ю. Дымарский (1960) обнаружил такие метастазы у 71 из 695 длительно наблюдавшихся больных (т. е. в 10,2% случаев).
Урбан (Urban, 1951) произвел иссечение грудной стенки у 17 больных с предполагавшимися у них местными рецидивами и убедился, что у 12 из них опухоль исходила из парастернальных лимфатических узлов. Следовательно, дифференцированный подход к вторичным опухолевым узлам в межреберных промежутках имеет важное практическое значение для выбора адекватных лечебных мероприятий. Заметим, кстати, что такие метастазы врачи нередко принимают за метастазы в ребрах, но на рентгенограммах костных изменений не обнаруживают.
Изучение причин возникновения рецидивов рака молочной железы заслуживает самого большого внимания, так как позволяет найти рациональные пути для их предупреждения. Возможные факторы могут быть разделены на 3 группы:
1. Общие факторы, включающие возрастные и гормональные особенности больных, влияние беременностей, лактации и функции половых желез.
2. Местные факторы, зависящие от стадии распространения опухоли, что определяется по размерам первичного очага, по поражению регионарных лимфатических узлов, по отношению к коже, подлежащим мышцам и грудной стенке. Сюда же относят клиническую форму и гистологическое строение опухоли.
3. Ошибки и неудачи проведенного лечения, в первую очередь при выполнении радикальной ампутации молочной железы.
Влияние общих факторов на частоту возникновения рецидивов, по мнению большинства исследователей, является незначительным (Э. И. Ибрагимов, 1960),хотя многие авторы (Ф. Л. Гендельман, 1941; А. В. Козлова, 1936, и др.) отмечали более высокий процент рецидивов у больных молодого возраста.
Наши данные также показывают уменьшение частоты рецидивов параллельно нарастанию возраста, хотя разница между отдельными группами выражена нерезко. При объяснении этого факта следует иметь в виду, что у молодых больных диагностика рака молочной железы часто запаздывает, поэтому их лечение производится уже в распространенной стадии болезни.
Доминирующее значение имеет стадия заболевания, отражающая распространение опухоли. Как показывает табл., при 5-летнем сроке наблюдения частота рецидивов в III стадии превышает данные для I стадии в 3 раза, причем эта разница является статистически достоверной (9,62±2,14). Из этой же табл. следует, что у наших больных большинство рецидивов появилось в первые 5 лет наблюдения, а поэтому частота их незначительно увеличилась к 10-летнему сроку.
Весьма убедительными являются также данные Э. И. Ибрагимова (1960). По его расчетам, частота рецидивов при опухолях более 5 см диаметром была почти в 3 раза больше, чем при размерах узла до 2 см. В случае поражения лимфоузлов метастазами эта разница оказалась еще более значительной (12,3% против 1,6%).
Несомненное значение для возникновения рецидива имеют ошибки и неудачи проведенной ампутации молочной железы. Среди возможных факторов встречается повреждение целости первичной опухоли или ее метастазов, угрожающее диссеминацией опухолевых элементов по ране и появлением множественных имплантационных узелков в рубце и прилежащих участках кожи. Нарушения абластики происходят гораздо чаще, чем это предполагают сами хирурги. Так, Ю. В. Вельяминов (1961), исследуя смывы с поверхности операционной раны после мастэктомии, обнаружил раковые клетки в 31 из 158 случаев (т. е. в 19,5%), При этом в 9 случаях не было найдено метастазов в лимфатических узлах. Попадание опухолевых элементов в рану происходит при пересечении лимфатических путей и мелких венозных стволов, тромбированных раковыми клетками, поэтому использование электроножа уменьшает опасность диссеминации и понижает частоту рецидивов (С. А. Холдин, 1937; Л. М. Толстова, 1958).
Применение электрохирургической методики особенно полезно после предшествующего лучевого лечения, так как в таких случаях границы опухолевой инфильтрации становятся неясными; опухоль теряет свои прежние контуры, и хирургу несравненно труднее ориентироваться в состоянии тканей.
Частая смена инструментов с их повторной стерилизацией, смена перчаток или периодическое обмывание рук хирурга являются дополнительными мерами, предупреждающими разнесение частиц опухоли по поверхности раны. Весьма убедительным доказательством имеющейся угрозы имплантации рака служит наблюдение Уайта (White, 1946). Для закрытия дефекта после мастэктомии он взял трансплантат из кожи бедра, а в дальнейшем наблюдал развитие метастаза в области донорского участка. Очевидно, имплантация рака была произведена при посредстве рук хирурга или инструментов.
Иногда источником рецидива служат оставшиеся неудаленнымн отдельные лимфатические узлы, содержащие метастазы, что может происходить при недостаточной опытности хирурга или при нечеткой ориентации в анатомических соотношениях во время операции. Такое происхождение рецидива становится доказанным после повторного оперативного лечения и гистологичего исследования удаленного узла, обнаруживающего остатки лимфоидной ткани рядом с метастатическим очагом рака.
Самой главной ошибкой, предопределяющей вероятность возникновения рецидива, является неточное определение стадии заболевания и границ распространения процесса. Здесь уместно еще раз напомнить о необходимости учитывать те клинические признаки неоперабильности, о которых мы говорили в гл. VI.
Более строгое ограничение показаний к ампутации молочной железы и применение ее только при начальных, хорошо ограниченных формах опухоли (I и II стадии) уменьшают частоту рецидивов. Наоборот, расширение показаний к хирургическому лечению, отказ от предварительного облучения увеличивают опасность возобновления опухолевого роста.
Исходя из клинических наблюдений, подавляющее большинство исследователей считает, что предоперационная рентгенотерапия уменьшает частоту местных рецидивов. При сопоставлении частоты рецидивов в отдельных группах больных следует иметь в виду несколько обстоятельств. Прежде всего не все группы можно считать равнозначными и пригодными для сравнения. Приведенное распределение наблюдений произошло вследствие дифференцированного подхода к больным, принятого в Институте онкологии.
Предоперационное облучение проводилось только при неясно ограниченных и более распространенных опухолях молочной железы, а не у всех больных подряд. Поэтому в I стадии оказалось всего 27 больных, подвергавшихся предварительной рентгенотерапии, тогда как леченных оперативно было почти в 10 раз больше. С другой стороны, в IIIб стадии было только 16 женщин, оперированных без лучевой подготовки. Сравнение результатов в таких группах не является статистически достоверным. Очевидно, наши данные нужно сопоставлять с материалами прежних лет, когда частота местных рецидивов при чисто оперативном лечении достигала 30—40%. Тогда станет понятным, что благодаря предоперационному облучению удается во многих случаях предотвратить местные рецидивы.
Табл. одновременно показывает хорошие результаты одного оперативного лечения рака молочной железы в I стадии, так как в этой группе больных наблюдался самый низкий процент рецидивов. Во IIа стадии предоперационное облучение уменьшило частоту рецидивов (1,35 ± 1,34% против 7,4 ± 3,56%), хотя разность показателей составляет 5,05 ± 3,79% и не является статистически достоверной. В стадии IIб правильнее объединить результаты по двум подгруппам. Тогда частота рецидивов у оперированных больных составит 9,42 ± 2,11% (у 18 из 191), а у подвергавшихся предварительному облучению — 9,79 ± 2,49% (у 14 из 143) случаев. Следовательно, несмотря на клинически более тяжелые формы заболевания у последней категории больных, число рецидивов у них не увеличилось благодаря проведенному облучению. Подобные результаты получим и в IIIб стадии, если мы также объединим по две подгруппы. Соответствующие показатели составят 8,47± 3,62% у больных (5 из 59), подвергавшихся сразу оперативному лечению, и 12,01 ± 2,25% у больных, имевших предоперационное облучение (у 25 из 208).
Комбинируя наши данные в зависимости от состояния лимфатических узлов, мы снова убеждаемся в зависимости частоты рецидивов от распространенности опухолевого процесса.
Борьба с уже возникшими рецидивами обычно затруднена тем, что вторичные узлы имеют множественный характер и нередко сопровождаются отдаленными и множественными метастазами. В таких случаях паллиативный успех может быть достигнут либо применением общих облучений в дозах 10—25 р за сеанс (Т. Г. Лариощенко, 1961), либо при помощи комплекса лечебных мероприятий, состоящего из воздействий на эндокринные органы и введений гормональных или противоопухолевых препаратов.
При более ограниченных формах рецидива выраженный клинический эффект, вплоть до полного рассасывания опухоли и заживления язвы, удавалось достичь при помощи лучей Рентгена, радия, а за последние годы — путем облучения на телегаммаустановках. Так, например, Т. Г. Лариощенко (1961) сообщила, что в онкологическом институте им. П. А. Герцена более 5 лет прожили 27 из 204 больных (13,5%) с рецидивами.
При одиночных узлах, располагающихся в коже или подкожной клетчатке, хорошие результаты дает оперативное удаление опухоли с последующей рентгенотерапией. Мы особенно настаиваем на оперативном удалении таких поверхностных узлов еще и потому, что они нередко при гистологическом исследовании оказываются липогранулемами или гранулемами вокруг инородных тел (лигатур). А клинически такие узлы считают рецидивами и отличить их от очагов рака при помощи осмотра и пальпации не представляется возможным.
В Институте онкологии у 34 из 76 больных с рецидивами вторичные узлы были ограниченными, одиночными, поэтому у 15 произведено оперативное удаление опухоли, у 8 — применено лечение радием (аппликационным методом) и у 11 — рентгенотерапия. У остальных 42 больных, имевших множественные рецидивные, узлы, сочетавшиеся с отдаленными метастазами, применялось гормональное, химиотерапевтическое и симптоматическое лечение.
Из 15 больных, подвергавшихся оперативному лечению рецидива, 5 женщин прожили более 5 лет, хотя у 3 из них появились позднее отдаленные метастазы. У 6 из 8 больных, леченных радиоактивными препаратами, наблюдалось выраженное уменьшение опухоли и 2 больные прожили более 5 лет после появления рецидива. В результате рентгенотерапии улучшение наблюдалось у 5 из 11 больных, но только одна прожила более 5 лет после лечения рецидива рака.
Приведенные выше данные показывают, что даже в случае возникновения местного рецидива лечебные мероприятия могут продлить жизнь части больных на длительный период времени, существенно улучшая их состояние. Все же нужно признать более эффективными меры, предупреждающие возникновение рецидивов, чем существующие способы их лечения. С этой точки зрения, частоту местных рецидивов можно рассматривать как один из важных объективных показателей эффективности радикального лечения рака молочной железы.
Почти у всех больных вслед за появлением рецидива возникают отдаленные метастазы, приближающие печальный конец заболевания. Нередко наступает генерализация процесса.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
