С практической точки зрения, весьма полезно различать отдаленные метастазы, обнаруженные одновременно с нелеченной первичной опухолью молочной железы (см. гл. XIV), и метастазы, появившиеся через 6 месяцев или позже после радикальной ампутации молочной железы. Последняя группа метастазов чаще и лучше поддается лечебным мероприятиям и принимает более благоприятное течение, чем это имеет место в первом случае.
Больные, перенесшие в свое время радикальную ампутацию молочной железы, могут нередко прожить несколько лет в хорошем состоянии и даже при появлении метастазов длительное время успешно сопротивляться развитию заболевания. Поэтому следует эффективность лечебных мероприятий и особенно общую продолжительность заболевания определять раздельно у оперированных и неоперированных больных, а не объединять их вместе, как это делают некоторые авторы, например Рачковский и Хохман (Ratzkowski, Hochman, 1961).
Метастазы, обнаруженные в первые б месяцев после операции, могли существовать и до лечения, оставаясь нераспознанными. Их раннее появление свидетельствует о далеко зашедшей стадии заболевания, а иногда, к сожалению, и о недостаточно полном и тщательном обследовании больной до операции. В подавляющем большинстве случаев ранние метастазы резко ухудшают прогноз и вскоре приводят больных к гибели.
Л. Ю. Дымарский (1958) и другие авторы установили, что клиническое проявление отдаленных метастазов может наступить через 5—10 лет и даже более после операции и, казалось бы, после полного многолетнего благополучия больной. Конечно, к диагностике таких поздних метастазов теперь следует подходить более строго и тщательно дифференцировать их от новых первичных опухолей.
Большое разногласие до сих пор существует в трактовке рака второй молочной железы. Некоторые авторы считают такие одновременно обнаруженные опухоли проявлением мультицентричного возникновения бластоматозного роста. Однако встречаются больные, у которых клиническое течение, локализация опухоли в другой молочной железе и морфологическое ее строение соответствуют картине типичного метастаза. Наконец, раки второй молочной железы, появившиеся через несколько лет после радикального лечения первой опухоли и при отсутствии выраженных метастазов в других органах, следует чаше всего рассматривать как новые первичные опухоли, а не как поздние метастазы. Такие новые первичные раки следует лечить как самостоятельное заболевание.
Механизм возникновения отдаленных метастазов изучен еще недостаточно. Наиболее вероятно предположение, что опухолевые клетки еще до начала лечения или во время самой операции заносятся в эти органы током лимфы или крови и, оказавшись там в новых, неблагоприятных условиях, длительное время находятся в латентном, неактивном состоянии. При ослаблении сопротивляемости организма, возможно, в связи с нарушениями гормональных влияний, начинается рост таких занесенных клеток и образование метастазов со всеми вытекающими отсюда последствиями.
С лечебной точки зрения, врачу следует прежде всего выяснить, имеет ли больная одиночный метастаз или несколько метастатических узлов в одном органе или поражение нескольких органов с множественными вторичными очагами опухолевого роста (генерализованные формы). Рассчитывать на более или менее длительный успех можно в случае одиночных ограниченных метастазов. Изредка встречаются больные, у которых одиночный метастаз доступен оперативному удалению без особого труда (например, в лимфатических узлах подмышечной впадины другой стороны или в мягких тканях отдаленных участков туловища).
Значительно чаще при одиночных метастазах, применяют лучевую терапию в виде глубокой рентгенотерапии или телегамматерапии. При множественных метастазах и генерализованных формах временное улучшение приносит воздействие на эндокринные органы (яичники, надпочечники, гипофиз) гормоно- и химиотерапии. Наиболее часто метастазы возникают в коже и подкожной клетчатке, лимфатических узлах, костной системе, легких и печени (см. гл. III).
Метастазы в коже и подкожной клетчатке
Изредка такие метастазы возникают вне зоны бывшего оперативного вмешательства в отдаленных участках тела. Нам приходилось наблюдать одиночные метастазы в коже живота, бедра и головы. В качестве необычного примера приведем следующее наблюдение.
Больная В. 33 лет, подверглась предоперационной рентгенотерапии (5450 р — на молочную железу, 4870 р — на подмышечную область и 4128 р — на яичники). 7/IV 1950 г. произведена радикальная ампутация левой молочной железы. Гистологически (№ препарата 38 347) установлен скиррозно-мелкоальвеолярный рак с метастазами в лимфатических узлах. Поэтому проведен курс послеоперационной профилактической рентгенотерапии (1720 р) на надключичную и (1686 р) на подмышечную области и инъекции тестостерона (3000 мг).
Состояние больной оставалось хорошим 5 лет. В начале 1955 г. она заметила плотный узелок в коже левой височной области. Этот узелок, около 1 см диаметром, был удален оперативным путем 9/XI 1955 г. Гистологически (№ препарата 49321) установлен метастаз скиррозного рака. Проведен курс рентгенотерапии на область рубца левой височной области (3900 р) и левую околоушную область (7500 р), где появился новый лимфогенный метастаз. В последующем возникали еще новые вторичные узлы на шее слева, а в январе 1962 г. установлен карциноматозный лимфангит легких.
В декабре 1960 г. проведен еще один курс рентгенотерапии на лимфоузлы шеи слева (9160 р), а в нюне 1962 г. — курс лечения тиоТЭФом (250 мг). Состояние больной заметно улучшилось, опухолевые узлы уменьшились, но не исчезли. Повторный курс тиоТЭФа (200 мг) в декабре 1962 г. оказался менее эффективным. Больная продолжала получать инъекции тестостерона. Она находилась в тяжелом состоянии (по последним сведениям, от февраля 1963 г.), прожив после ампутации молочной железы более 12 лет. Важно отметить, что в области грудной клетки и операционного рубца после ампутации левой молочной железы у нее никаких метастазов и рецидива не наблюдалось, а одиночный внутрнкожный метастаз появился в височной области, т. е. в совершенно необычном месте.
Хирургическое удаление одиночных метастазов в коже рекомендуют производить электроножом, а в дальнейшем — зону рубца подвергать глубокой рентгенотерапии. У некоторых больных исчезновение мелких одиночных метастазов приходилось наблюдать после близкофокусной рентгенотерапии. Иногда может быть применено обкалывание узла радионосными иглами.
При множественных внутрикожных метастазах Т. Г. Лариощенко (1961) наблюдала временное улучшение после телерентгенотерапии. При облучении всей верхней половины туловища разовая доза была 10—23 р, а суммарная — 150—200 р. Облучения проводились или ежедневно или через день.
Метастазы в лимфатических узлах
Надключичные лимфоузлы на стороне операции являются одним из дальнейших этапов распространения рака по лимфатической системе. Из 695 больных раком молочной железы, лечившихся в Институте онкологии и прослеженных более 5 лет, метастазы в надключичных лимфоузлах были обнаружены у 134 человека, т. е. в 19% случаев (Л. Ю. Дымарский, 1958).
В Онкологическом институте им. П. А. Герцена они установлены у 30 из 120 больных с метастазами в лимфатических узлах, появившимися после проведенного радикального лечения (Т. Г. Лариощенко, 1961).
Для более точного учета стадии распространения рака и выбора соответствующего-лечения целесообразно различать:
а) поражение поверхностных надключичных лимфоузлов, располагающихся в подкожной клетчатке и свидетельствующих о более ограниченном, регионарном метастазированни;
б) поражение глубоких надключичных лимфатических узлов и особенно узла Труазье, расположенного в медиальном отделе надключичного треугольника у места слияния внутренней яремной и подключичной вен. Поражение узла Труазье, называемого некоторыми авторами сигнальным или сторожевым, обычно указывает на предшествующее ему развитие метастазов в парастернальных или медиастинальных лимфатических узлах, а следовательно, на весьма значительное распространение рака, не ограничивающееся только надключичной зоной.
Другим типичным местом развития лимфогенных метастазов являются парастернальные лимфатические узлы, располагающиеся по внутренней поверхности грудной стенки, соответственно межреберным промежуткам. Клиническая диагностика этих метастазов в начальной фазе их развития очень затруднена. Подспорьем служит рентгенография загрудинного пространства, особенно с применением пневмомедиастинума и венографии (venae thoracic int.) путем введения контрастного вещества в грудину.
Наконец, третьей типичной зоной развития метастазов, проникающих по перекрестным лимфатическим путям, являются подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны.
При ограниченных метастазах в одной из трех вышеперечисленных зон значительное улучшение может быть достигнуто при помощи глубокой рентгенотерапии. Особенно эффективна телегамматерапия на аппарате ГУТ-400 или ему подобном. По данным Т. Г. Лариощенко (1961), прожили свыше 5 лет 34 из 120 больных с метастазами в лимфатических узлах; из них у 8 было поражение надключичных и у 15 — подмышечных лимфатических узлов.
Метастазы в костной системе
Клиническими признаками возникновения таких метастазов являются ноющие боли почти постоянного характера, усиливающиеся при физической работе. С течением времени боли становятся весьма интенсивными. При поражении некоторых отделов скелета (например, позвонков, головки бедра) вскоре наступает ограничение соответствующих активных движений. При расположении метастаза в отделах скелета, отдаленных от суставов (например, лобковая кость, крыло подвздошной кости), двигательные расстройства длительное время отсутствуют.
Время появления метастазов после ампутации молочной железы может быть весьма различным. По данным Д. Л. Розина (1960), у 41 из 935 больных они были обнаружены в сроки от 5 до 20 лет после операции.
Рентгенологически улавливаемые изменения структуры костей обычно удается обнаружить значительно позднее, у многих больных — по прошествии 6—12 месяцев от начала болей. Поэтому многие онкологи рекомендуют приступать к лечению, даже не ожидая рентгенологического подтверждения диагноза.
Частота поражений костной системы, по клиническим данным, составляет 16,6% (Д. Л. Розин, 1960), по секционным данным — 37,9% (3. А. Власова, 1961) и 39,4% случаев (M. П. Горюнова).
На рентгенограммах метастазы проявляются в виде очагов деструкции костного вещества самой разнообразной формы и величины (остеолитический тип). Склеротический или остеобластический тип метастазов встречается реже. Возможны и смешанные типы. В области разрушения кости нередко наблюдаются патологические переломы (в 10,4% случаев, по данным Д. Л. Розина, 1960).
При рентгенологическом исследовании всего скелета удается обнаружить, что у большинства больных имеются множественные очаги поражения и, кроме болевых, встречаются «немые» метастазы. Наиболее частой локализацией метастазов следует считать позвонки, кости таза, череп, грудину, ребра, верхнюю 1/3 бедренных костей. Кости дистальных отделов конечностей (предплечья, кисти, голени, стопы) поражаются исключительно редко.
При лечении одиночных метастазов наибольший успех достигается при сочетании местной рентгенотерапии с общегормональными воздействиями. Т. Г. Лариощенко (1961) считает костные метастазы достаточно чувствительными к лучам Рентгена. Она рекомендует употреблять разовые дозы в 200—250 р, а суммарные — до 3000—4000 р, но избежание повреждения регенераторных способностей костной ткани.
У некоторых больных повторными рентгенограммами доказано склерозирование кости в области очага поражения, свидетельствующее о регресссе метастаза. У подавляющего большинства больных уменьшаются боли, что, конечно, весьма облегчает их состояние. По данным Т. Г. Лариощенко (1961), 25 из 148 больных с костными метастазами прожили более 5 лет.
При множественных метастазах временного улучшения удавалось достигнуть при помощи овариоэктомии, адреналэктомии, разрушения гипофиза и введения гормональных препаратов (это, конечно, значительно проще), а также химиопрепаратов (см. соответствующие главы).
Метастазы в легких
Попытки лучевого лечения метастазов рака молочной железы в легких обычно не улучшают состояние больной, нередко даже ухудшают его. В случаях умеренного поражения легких временное улучшение может наступить от применения химиопрепаратов (тиоТЭФ, циклофосфан), а иногда — от эстрогенов.
Клинический эффект более выражен при лечении карциноматоза плевры. Сочетая пункции для эвакуации жидкости с внутриплевральным введением тиоТЭФа, радиоактивного золота или других препаратов и применяя другие методы комплексного лечения, удается значительно облегчить состояние больных в этой тяжелой стадии заболевания.
Метастазы в печени
При метастазах в печени рассчитывать на какое-либо существенное улучшение не приходится, и лечение ограничивается симптоматическими мероприятиями.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
