Выбор наиболее рационального комплекса лечебных мероприятий при неоперабильной форме рака (в стадиях T3N2M0; T3N3M0; T4N2M0; T4N3M0 и других с наличием М) представляет большие затруднения и требует от врача тщательного учета степени местного распространения опухоли, количества и локализации метастазов, общего состояния больной и ее защитных сил. Здесь не может быть заранее преподана стандартная схема, и для каждой больной мы рекомендуем составлять свой особый индивидуальный план лечения, поэтому возможные варианты комплексного лечения могут быть изложены нами лишь в самых общих чертах.
Больных с неоперабильными формами рака молочной железы целесообразно разделить на 2 основные группы: группу А, имеющую обширное местное поражение молочной железы, при незначительных, не доставляющих больших страданий метастазах в ближайших отделах лимфатической системы, и группу Б — больных с наличием отдаленных метастазов (например, в костной системе), резко изменяющих клиническую картину заболевания, при умеренных явлениях со стороны самой молочной железы. В каждой группе порядок и сочетание лечебных мероприятий может быть изменен в зависимости от возраста больной, т. е. от наличия или отсутствия менструальной функции яичников.
Больных группы А со значительным местным распространением опухоли мы рекомендуем прежде всего подвергнуть интенсивной лучевой терапии. Методика лечения может быть весьма различной в зависимости от оснащения онкологического учреждения. Наиболее доступной является глубокая рентгенотерапия отдельными полями, как мы указывали это для предоперационного облучения. Однако суммарные дозы должны быть максимально повышены без угрозы серьезного повреждения покровов. В равной степени целесообразно облучение через свинцовую решетку или дырчатую просвинцованную резину (Т. Г. Лариощенко, 1961).
При наличии телегаммаустановок облучение с их помощью может быть произведено более успешно и с меньшим повреждением кожных покровов. Некоторые авторы использовали установки с подвижным источником излучения и электронные ускорители.
Под влиянием облучения опухолевые инфильтраты уменьшаются в размерах, рассасываются, а язвы заживают. Особенно благоприятно действует на больных выраженное ослабление или даже исчезновение болей.
Таким образом, лучевая терапия весьма значительно уменьшает страдания больных, восстанавливает или сохраняет их трудоспособность, а у части больных, несомненно, увеличивает продолжительность их жизни. Для доказательства эффективности лучевого лечения неоперабильных форм рака молочной железы приведем хотя бы некоторые данные.
Так, Баклесс (1959), подвергая лучевому лечению 310 больных, установил, что из них свыше 5 лет прожили 95 (т. е. 30,6%), а свыше 10 лет — 25 из 163 (т. е. 15%) больных.
При лучевом лечении и оценке его результатов неизбежно возникают сомнения в диагнозе, так как гистологическое подтверждение его возможно только в единичных случаях. С этой точки зрения, целесообразно вспомнить доказательства эффективности лучевой терапии, приведенные нами в гл. VII. Весьма убедительно также сообщение Хофа (Hof, 1961). Он отобрал группу в 16 больных, у которых первичную опухоль не иссекали (биопсии не было), но при дальнейшем многолетнем наблюдении (2—12 лет) после лучевого лечения обнаружили отдаленные метастазы рака, подтвердившие первоначальный диагноз и приведшие 14 больных к гибели. При изучении длительности их жизни Хоф установил, что 6 из 16 больных (т. е. 37,5%) прожили более 5 лет после лечения. Такой результат в 2—2 1/2 раза превосходит число больных, не подвергавшихся лечению и проживших более 5 лет (см. гл. IV).
У молодых менструирующих женщин при хорошем общем их состоянии перед началом облучения молочной железы целесообразно произвести овариоэктомию, а при наличии противопоказаний или отказе больной — подвергнуть яичники кастрационному облучению. Для выполнения овариоэктомии потребуется всего 8—10 дней, поэтому ее выгоднее сделать до начала облучения молочной железы, которое может затянуться на 1 1/2—2 месяца и иногда настолько ухудшает общее состояние больной, что удаление яичников, если оно не сделано раньше, станет невозможным.
После облучения молочной железы целесообразно больной предоставить отдых на 2 1/2—3 месяца или более для восстановления ее сил и состава крови, которые обычно значительно ухудшаются к этому времени. В период отдыха целесообразно начать введение гормональных препаратов (например, тестостерон).
После окончания отдыха следует тщательно оценить полученные клинические результаты: оказалась ли опухоль достаточно чувствительной к лучевому воздействию, уменьшились ли ее размеры, изменилась ли консистенция инфильтрата, как реагировали метастазы в лимфоузлах, не появились ли где-нибудь новые метастазы (в легких, печени, костной системе). Конечно, клинический осмотр больной должен быть подкреплен соответствующими рентгенологическими исследованиями.
Если будет установлено выраженное полезное действие проведенного облучения, то может встать вопрос о повторном курсе лучевого лечения. В случае прогрессирования опухоли и появления новых метастазов повторные попытки лучевого лечения нецелесообразны, и следует в дальнейшем ограничиться гормоно- и химиотерапией.
У больных группы Б с выраженными отдаленными метастазами облучение молочной железы нецелесообразно, так как оно практически уже не изменяет течения болезни. У молодых менструирующих женщин мы рекомендуем прежде всего установить возможность (в зависимости от состояния больной) производства овариоэктомии или, в крайнем случае, облучения яичников. Затем целесообразно провести курс химиотерапии (тиоТЭФом, эндоксаном, циклофосфаном и др.). а в дальнейшем использовать гормонотерапию.
Иногда с паллиативной целью при одиночных метастазах в костной системе полезно применить местную рентгенотерапию, которая уменьшит болевые ощущения, превалирующие во всей клинической картине заболевания.
У больных с выраженной генерализацией процесса могут найти место и такие лечебные мероприятия, как адреналэктомия, воздействие на гипофиз и введение гормональных препаратов. В Институте онкологии мы имели возможность изучить судьбу 139 неоперабильных больных. У 96 из них была проведена местная рентгенотерапия, при этом у 12 был обнаружен выраженный клинический эффект в смысле значительного уменьшения первичной опухоли. Однако в последней группе только 1 больная (больная Р., 40 лет, получившая около 5000 р на молочную железу) прожила 5 лет.
У 20 больных одновременно с местной рентгенотерапией было произведено рентгеновское облучение яичников. Но мы не считаем себя вправе говорить об его эффективности ввиду малого числа наблюдений и большого разнообразия клинической картины у отдельных больных. Наибольшая длительность жизни больных в этой группе составила 18 месяцев, а средняя — 6,3±1,0.
У 5 больных произведена овариоэктомия, из них у 2 отмечено уменьшение опухоли молочной железы, но только 1 прожила 3 года 7 месяцев после удаления яичников. Все остальные больные умерли в более ранние сроки.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
