'При проведении лучевого лечения могут наступить осложнения как общего, так и местного характера. Среди общих осложнений на первом месте следует назвать раннюю лучевую реакцию или острую форму лучевой болезни, выражающуюся в появлении вскоре после облучения общей слабости, вялости, потери аппетита, головокружения, одышки, сердцебиения, тошноты и даже рвоты. Такая реакция чаще наблюдается при применении больших доз лучевой терапии (более 500—600 р на поле) и при облучении больших участков (более 10x15 см) тела больной.
Общее облучение в дозе 600 р является смертельным для человека (Н. А. Куршаков, 1954). Современные способы дробно-протяженной иррадиации, систематический дозиметрический контроль за состоянием и мощностью аппаратуры, тщательное исследование больных до начала лечения и другие правила, прочно вошедшие в практику онкологических учреждений, позволяют избежать ранней лучевой реакции почти у всех больных.
При повторных сеансах облучения необходим регулярный контроль за состоянием периферической крови и в особенности за количеством лейкоцитов. При падении числа лейкоцитов ниже 3000 лучевое лечение должно быть прервано. Однако не следует доводить больных до такой лейкопении, а своевременно начать применение средств, стимулирующих кровотворепие (тезан — 0,02 3 раза в день, лейкоген — в той же дозе, нуклеиновокислый натрий — по 0,2 3 раза в день, переливание лейкоцитарной массы, консервированной крови и другие препараты). Тогда лучевое лечение удается проводить в намеченных суммарных дозах и поддерживать состояние больных на необходимом уровне.
Если вследствие особенностей течения рака молочной железы лучевое лечение затягивается на длительное время, то у больных может развиться хроническая форма лучевой болезни. Из местных осложнений при лучевом лечении рака молочной железы мы остановимся на следующих:
1. Осложнения со стороны кожи. При всяком облучении мюлочной железы или метастазов рака неизбежно развивается реакция кожи, соответствующая по площади размерам облученного поля. Называть такую реакцию ожогом неправильно, так как многие больные и врачи подразумевают под ожогом кожную реакцию в результате допущенной ошибки или небрежности в проведении лечения без учета существующих мер защиты. На самом деле интенсивность кожной реакции зависит от ряда технических условий, качества излучений, суммарной дозы примененной энергии, а также и от реактивности тканей больной.
Сознательное, целеустремленное увеличение суммарной дозы, направленное на более энергичное подавление роста опухоли, неизбежно приводит, при неизменных прочих условиях, и к усилению реакции кожи, вплоть до ее повреждения. Применение доз, выработанных длительной клинической практикой, ограничивает интенсивность реакции кожи стадией повреждения и слущивания поверхностных слоев эпителия с развитием в дальнейшем пигментации. У некоторых больных все же появляется влажный эпидермит, сопровождающийся мокнутием и мацерацией эпидермиса. Все эти явления при оптимальной дозировке должны исчезнуть через 3—4 недели после окончания лечения. В дальнейшем в коже обычно остаются участки атрофии и истончения с депигментацией и характерными телеангиэктазиями, эти участки соответствуют полям облучения. При многократных повторных ирраднациях может наступить утолщение, отек и индурация кожи с образованием картины пахидермии.
Весьма нежелательным осложнением следует считать глубокую язву, особенно с выраженным некрозом тканей. Такие осложнения мы рекомендуем всячески избегать, так как они доставляют больным в течение длительного времени новые, дополнительные страдания, вызывая постоянные, сильные боли.
Стремление уменьшить лучевые повреждения обязывает врача с самого начала лечения организовать систематический уход за состоянием кожи. Больная должна регулярно (1 раз в 5—7 дней) обмывать все тело теплой водой с нераздражающим (детским) мылом, не применяя очень горячей воды и не растирая мочалкой или губкой области облучения. Необходима частая смена белья. При появлении мокнутия мы рекомендуем смазывать кожу 2%-ным раствором генцианвиолета или метиленовым синим, закрывая поверхность мокнутия стерильной салфеткой во избежание соприкосновения с бельем.
При повторных курсах рентгенотерапии (например, по поводу метастазов в надключичных лимфоузлах) кожа в облученной зоне изъязвляется, покрывается корками и претерпевает изменения, изредка могущие привести к развитию рентгеновского предрака кожи. Мы наблюдали несколько таких больных. В качестве примера приведем следующее наблюдение.
Больная М. в 1952 г. в возрасте 53 лет перенесла левостороннюю радикальную мастэктомию по поводу рака молочной железы. На протяжении 2 последующих лет с профилактической целью подвергалась рентгенотерапии, получив за 4 курса около 12500 р на левую надключичную область. Через 5 лет после операции кожа в левой надключичной области стала изъязвляться, покрываться толстыми корками, появились мокнутие и болезненные ощущения. Длительное применение различных мазей не привело к заживлению. Через 7 лет после мастэктомии больная поступила в Институт онкологии, имея выраженные предраковые изменения кожи левой надключичной области с образованием участков изъязвлений, папилломатозных разрастаний, покрытых корками и ороговевшими массами. Метастазов рака молочной железы не обнаружено.
Было произведено иссечение всего пораженного участка кожи размером 8X8 см, соответствующего зоне облучения. Образовавшийся дефект закрыт 2 треугольными лоскутами кожи, выкроенными из соседних областей. Гистологически установлен папилломатоз кожи с гиперкератозом. Наступило полное заживление. Эта больная была демонстрирована нами на заседании Общества онкологов (см. протокол 42-го заседания, Вопросы онкологии, 1960, 4, 117) и прослежена в хорошем состоянии уже более 3 лет.
2. Осложнения со стороны ткани молочной железы наблюдались при внутритканевой кюритерапии и выражались в появлении участков некроза. Такие некрозы очень длительно не отторгаются, а возникающие язвы упорно не заживают. В результате может наступить резкая деформация и обезображивание всей молочной железы. Опасность некрозов молочной железы, наряду с другими осложнениями, ограничивает применение радиохирургических методов лечения.
3. Лучевые невриты (особенно плечевого сплетения) развиваются иногда в результате облучений надключичной области. Здесь не всегда просто отличить боли вследствие лучевых повреждений от болей, вызванных ростом метастазов.
4. В более отдаленные сроки после иррадиации наблюдаются лучевые повреждения ребер, грудины, ключицы, сопровождающиеся развитием очагов деструкции и патологическими переломами. Однако при диагностике лучевых изменений костей следует всегда иметь в виду возможность метастатического их поражения. Уместно напомнить, что Аккерман (1955) сообщил о 47 больных, имевших лучевые повреждения ребер, ключицы, лопатки вследствие интенсивной рентгенотерапии по Мак-Уиртеру.
5. Отеки верхней конечности у части больных могут усиливаться вследствие интенсивного облучения надключичной и подключичной областей, склерозирования тканей и наступающих вслед за тем нарушений венозного оттока и лимфообращения (о лечении отеков см. ниже).
6. Лучевые повреждения легких иногда наблюдаются после интенсивной лучевой терапии. Так, Р. М. Рабинович, А. В. Кантил (1957) обнаружили их у 49 женщин, Флеминг и соавторы (Fleming a. oth., 1961) — у 135. О повреждении легких судят по рентгенологической картине, которая, конечно, не остается стабильной. У части больных появившиеся тени в зоне легочных полей исчезают с течением времени. Но у некоторых больных затемнение легких принимает стойкий характер и позволяет говорить о пневмосклерозе.
С целью избежать избыточного повреждения легких рекомендуется пучок лучей направлять по возможности тангенциально по отношению к грудной клетке и контролировать состояние больных периодическими рентгенографическими исследованиями, своевременно прекращая лечение и избегая превышения терапевтических доз.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ
После радикальной мастэктомии встречаются следующие осложнения:
1. Гематомы. Они появляются уже в 1 или 2-е сутки после операции. Гематому распознают по появлению ограниченной припухлости в том или ином отделе раны (чаще в подключичной зоне) и характерным кровоизлияниям в коже над этой припухлостью. В случае обнаружения гематомы ее пунктируют толстой иглой, отсасывают при помощи шприца и накладывают давящую повязку. Если кровь уже свернулась и полость выполнена сгустками или гематома нарастает, то приходится снять часть швов, удалить кровяные сгустки и остановить кровотечение или путем лигатуры на зияющий сосуд или путем тугой тампонады.
Образование гематомы свидетельствует о недостаточной тщательности гемостаза во время самой операции. Поэтому следует очень внимательно лигировать сосуды, пересекаемые при очищении крупных стволов подключичной области.
2. Нагноения операционной раны лечат по правилам общей хирургии, и здесь нет надобности останавливаться на них.
3. Скопления лимфы, или серомы. Это довольно частые осложнения после мастэктомий, особенно производимых электроножом, или у больных, подвергавшихся предоперационной рентгенотерапии. Скопления лимфы ликвидируют путем систематических пункций. В случае помутнения жидкости и повышения температуры тела, указывающих на присоединение гноеродной инфекции, производят разрез и дренирование полости.
4. Некрозы краев кожи наступают нередко, особенно после электрохирургических операций. Если участки краевого некроза невелики или имеют поверхностный характер, то можно ожидать самостоятельного их отторжения и эпителизации раны. В этих случаях мы применяем повторные смазывания спиртом намечающейся зоны некроза для образования сухой корки. При более обширных или глубоких участках некроза могут быть рекомендованы некротомии и некрэктомии с последующей пересадкой кожи.
5. Некрозы ребер и их хрящей изредка наблюдаются вследствие коагуляции их электроножом или при расхождении краев раны в результате нагноения. Приходится или длительное время выжидать, пока наступит самостоятельное отторжение некротизированной части, или производить резекцию части ребра.
6. Тромбофлебиты верхней конечности встречаются нередко, особенно при образовании гематом, сером или нагноений операционной раны. В острой стадии тромбофлебита рекомендуют создать максимальный покой и возвышенное положение при помощи специальной подставки. Определяя протромбиновый индекс, применяют пиявки и антикоагулянты. Применяют также согревающие компрессы, грелки и теплые водяные ванны.
7. Отеки верхней конечности развиваются или вследствие нарушений венозного оттока крови или нарушений лимфообращения. Для уточнения генеза отека целесообразно через 6—7 месяцев после операции или позже произвести венографию и в случае обнаружения резкого сужения венозного ствола попытаться оперативным путем освободить его от окружающих рубцовых тканей. Однако подавляющее большинство отеков подлежит консервативному лечению: рекомендуют подвешивание верхней конечности на специальных подставках, легкий массаж и систематическое наложение эластических бинтов. Бинт накладывают по направлению от кисти к плечевому суставу. В зарубежных странах применяют специальные камеры с повышенным давлением, куда помещают отечную верхнюю конечность на время лечебного сеанса.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ГОРМОНОТЕРАПИИ
При введении андрогенных препаратов очень скоро голос женщины становится грубым, постепенно усиливается рост волос на лице, туловище, конечностях (гирсутизм, гипертрихоз), причем волосяные зоны располагаются по мужскому типу (маскулинизация, вирилизация). На коже появляется сыпь в виде мелких узелков, фолликулитов, акне. Нередко повышается общая возбудимость и половое влечение.
При длительном применении препаратов изредка наблюдаются тошнота, рвота и общие отеки. У некоторых больных при костных метастазах может возникнуть гиперкальцемия (более 14—15 мг%). Для борьбы с ней применяют кортизон, введение физиологического раствора, цитрата натрия. Явления маскулинизации следует рассматривать как неизбежное следствие, связанное с основным действием андрогенов. Перечисленные явления уменьшаются и исчезают после прекращения введения препаратов.
При введении эстрогенных препаратов наблюдается усиление пигментации сосков и ареолы, приобретающих черновато-коричневый цвет. Иногда появляются метроррагии, заставляющие в некоторых случаях прекращать лечение. Некоторые женщины отмечают общее возбуждающее действие эстрогенных препаратов, бессонницу. Нередко возникают тошнота и рвота. Встречаются и аллергические реакции в виде токсического дерматита, ангионевротического отека (В. М. Дильман, 1961).
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
