Отдаленные результаты служат самым ярким и убедительным доказательством эффективности проведенного лечения. Они позволяют сравнивать между собой отдельные способы, выяснять их преимущества или недостатки и даже оценивать постановку лечебной работы в разных онкологических учреждениях.
Учитывая специфические особенности течения рака молочной железы и нередкое возникновение поздних отдаленных метастазов, приходится изучать не только 5-летние, но 10-летние и даже 15-летние результаты. В качестве контрольной группы могут быть привлечены для сравнения неоперабильные больные, не подвергавшиеся ампутации молочной железы.
Из приведенных в гл. IV данных видно, что от 5 до 22% больных, оставшихся без радикального лечения, живет более 5 лет. Поэтому проведенное лечение следует считать тем эффективнее, чем больше часть выживших больных превышает вышеуказанные 5—22% при пятилетнем сроке наблюдения.
Сравнивать все эти материалы между собой приходится с большой осторожностью ввиду имеющейся разнородности классификаций по стадиям и несомненного субъективизма в определении стадии у отдельных больных. Поэтому полезно обратить внимание не только на результаты лечения по стадиям, но и на суммарные цифры для всех радикально леченных больных.
Льюисон и соавторы (1953) считают, что полученные ими отдаленные результаты на 15% лучше данных Халстэда (1907), работавшего в том же госпитале Джона Гопкинса. В материалах других авторов достигнутые успехи выражены более отчетливо. Так, например, Смизерс (1952) полагает, что в 20-х годах нашего столетия показатель абсолютного пятилетнего выживания составлял около 20%, в 30-х годах — около 30%, а с 40-го года поднялся выше 40% случаев.
Аналогичную динамику результатов лечения выявляет сравнение материалов Института онкологии, разделенных по пятилетним периодам его деятельности. Если в 1926—1931 гг. пятилетнее выживание составляло 41,8%, то в 1947—1950 гг. оно поднялось до 61,1% случаев (С. А. Холднн, 1956).
У больных, не имевших ко времени операции метастазов в лимфатических узлах, полученное излечение является очень стойким. По данным Хэррингтона (Harrington, 1953), свыше 15 лет прожили 48,2% таких больных (т. е. почти половина), а свыше 35 лет после операции — 14,0% больных. В то же время к группе больных с доказанными метастазами в лимфатических узлах свыше 15 лет прожили только 12,0%, а свыше 35 лет — 2,0% больных.
Конечно, прогресс результатов лечения определяется не только усовершенствованием самих методов лечения, но целым рядом факторов. Как справедливо отмечает Смизерс (1952), в этом аспекте имеют значение: отбор больных при приеме в специальные учреждения, возможные изменения биологических свойств опухоли, улучшение диагностики, время начала лечения и, наконец, комбинации нескольких факторов. На отдаленные результаты оказывают также свое влияние: давность заболевания, возраст больных, их гормональное состояние, клиническая форма рака. С практической точки зрения, самое главное значение имеет стадия заболевания, отражающая границы распространения процесса и являющаяся основой для построения плана лечения. Несомненно, доля больных в I стадии процесса за последние десятилетия увеличилась, а критерии определения этой стадии стали более строгими. Эти факты объясняются более ранней диагностикой и углубленным изучением начальных стадий рака молочной железы, о чем свидетельствует возросшая часть больных, не имевших при операции метастазов в удаленных лимфатических узлах.
При пятилетнем сроке наблюдения у нас было 84,6% выживших больных I стадии, 51,4% — IIб стадии (т. е. на 33,2% меньше) и 34,4% — III стадии (т. е. меньше еще на 17%). Полученная разница результатов является статистически достоверной.
Возрастные особенности больных в значительно меньшей степени влияли на эффективность лечебных мероприятий. Если в группе 30—З9 лет только 53,9 ± 4,2% больных прожили более 5 лет, то среди 50-летних, проживших этот срок, оказалось 61,0 ± 2,8%. При этом больные в I стадии рака составляли 26,6% среди 30-летних и 28,5% — среди 50-летних, т. е. также несколько меньше в более молодой группе.
При установлении отдаленных результатов лечения рака молочной железы приходится говорить не о «выздоровлении» в полном смысле этого слова, а о «выживании», так как часть больных, несмотря на появление у них метастазов, продолжает свою обычную жизнедеятельность и иногда является даже трудоспособной в течение значительного периода времени. Длительность жизни таких больных, как мы говорили в соответствующих главах, может быть несколько увеличена при помощи современных способов гормоно- и химиотерапии.
С этой точки зрения, полезно не ограничиваться подсчетом отдаленных результатов по срокам в 5, 10, 15 лет, а проследить выживаемость по каждому году наблюдения в отдельности. Тогда зависимость отдаленных результатов от стадии заболевания становится совершенно очевидной, особенно если полученные данные изобразить графически в виде кривых.
Вычисления сделаны по способу, разработанному 3. 3. Шнитниковой и Б. Д. Кауфманом в Институте онкологии. В правой части вышеупомянутых таблиц приведены данные, полученные при расчетах по старому способу; они почти не отличаются от результатов первого способа. Такое близкое сходство показателей выживаемости, полученных двумя способами, объясняется высокой прослеженностью наших больных, достигающей 99,2% при 5-летнем сроке наблюдения и 97,9% — при 10-летнем.
Кривые отчетливо показывают, что количество выживших больных в I стадии медленно убывало из года в год, причем разница между показателями составляла от 0,7 до 6,9%. В III стадии рака молочной железы количество выживших больных резко уменьшалось в первые годы наблюдения; при этом смертность на 1-м году составила 18,4%, на 2-м году — 31,8%, а на 3-м году — 21,6% случаев.
Изучая значение давности заболевания у 1731 больной, мы установили, что самые лучшие отдаленные результаты были получены у оперированных в 1-й месяц заболевания. Из них 46,9% прожили свыше 5 лет, а 28,3% — свыше 10 лет (Ю. В. Петров и В. С. Ленкер, 1955). У леченных в более поздние сроки результаты оказались несколько хуже. Однако среди больных, указавших в анамнезе более 1 года существования опухоли, было отмечено повышение числа 5-летних выживаний. По-видимому, у части таких больных за раковые опухоли были приняты предшествовавшие им локализованные формы фиброзно-кистозной мастопатии.
Гистологический тип опухоли не имеет решающего влияния на длительность благополучия больной (И. Я. Слоним и соавт., 1947; Льюисон и соавт., 1953, и др.), тем более, что структура опухоли нередко бывает различной в разных ее участках, а вследствие предоперационной лучевой терапии определить тип опухоли зачастую становится невозможным. Все же более благоприятные результаты наблюдались при солидной карциноме (Брук и Лорбек — Bruck, Lorbek, 1954).
К изучению отдаленных результатов имеются два подхода. Одни авторы стремятся охватить все количество заболевших раком молочной железы за какой-то отрезок времени, на территории определенного города, области (штата), относя к нему количество выживших. При этом в расчеты включаются и больные, оставшиеся без лечения и подвергавшиеся только симптоматическому лечению. Полученные данные характеризуют общее состояние этого вопроса в городе, области или даже в стране и являются очень важными для организации здравоохранения и для общестатистических исследований.
Однако полученные показатели непригодны для обоснования выбора методов лечения рака молочной железы, для установления показаний к тем или иным лечебным мероприятиям и для дифференцированной оценки отдельных способов. Поэтому другие авторы ограничивают изучение отдаленных результатов по отдельным группам больных в зависимости от стадии распространения опухоли, примененного метода лечения и других факторов. Такие данные являются незаменимыми для практической работы онколога-клинициста. Этими показателями ограничим и мы изложение вопроса об отдаленных результатах.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
