Сочетание рака молочной железы и беременности может представлять большие затруднения как в диагностическом, так и в лечебном отношении. Правильное разрешение вопроса осложняется тем, что опыт отдельных хирургов-онкологов измеряется небольшим количеством наблюдений, и даже в специализированных онкологических учреждениях имеющееся число случаев недостаточно для категорических заключений.
Целесообразно различать 3 возможных вида сочетаний: 1) рак, диагностированный во время беременности; 2) рак, впервые обнаруженный в период лактации; 3) беременность, возникшая после радикального лечения рака молочной железы. Каждый из этих вариантов имеет свои особенности и поэтому нуждается в отдельном рассмотрении.
РАК ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Рак, диагностированный в период беременности, представляет собой наиболее сложную и опасную комбинацию. С точки зрения врача-клинициста, не имеет большого значения выяснение того, какой процесс начался раньше — возникла беременность и к ней присоединился рак или у раковой больной появилась беременность. Важно отмстить, что наличие раковой опухоли маскируется физиологическим увеличением и гиперплазией молочных желез и поэтому исследование молодых беременных женщин требует особой тщательности. Неудивительно, что правильный диагноз устанавливают обычно лишь в поздних стадиях болезни.
По данным Харрингтона (1937), беременность у больных раком молочной железы была обнаружена в 2% случаев (у 92 из 4628 больных). Шмид (Schmid, 1961) указал частоту сочетания двух процессов в 1,7 — 2,5% случаев. По самой большой сборной статистике Уайта (White, 1955), рак и беременность встретились в 2,8% случаев (у 1296 из 45881 больной раком молочной железы).
По материалам Финна в Нью-Йорке, среди 62561 роженицы у 46 одновременно обнаружен рак молочной железы (цит. по Льюисону, 1955). Следовательно, по отношению к роженицам интересующая нас частота рака составляет 1 : 1360 беременных женщин.
Среди 1049 первичных больных раком этого органа, проанализированных нами, беременность обнаружена у 2 женщин, а 8 других женщин находились в периоде лактации, следовательно, общая частота одновременного развития беременности и рака составляет 1,9% случаев (у 10 из 520 менструировавших женщин репродуктивного возраста). Кроме того, 1 беременная больная обратилась за этот период в Институт онкологии, находясь в неоперабильном состоянии.
Прежние авторы считали беременность фактором, ускоряющим рост рака молочной железы, и поэтому настаивали на немедленном се прерывании. Позднее многие исследователи приписывали стимулирующее действие на опухолевый процесс не самой беременности, а гормональным изменениям в организме женщины, происходящим после окончания или прерывания беременности. Исходя из последних позиций, большинство современных онкологов рекомендует приступать к лечению рака, не прерывая беременности (3. В. Манкин, 1940; Ремольд — Remold, 1952; Шмид, 1961).
Правильность подобных взглядов подтверждают более благоприятные отдаленные результаты, получаемые после такого лечения. Если учитывать стадию заболевания и поражение лимфоузлов, то 5-летняя выживаемость беременных больных после радикальной ампутации молочной железы в ранней фазе развития рака не уступает соответствующим показателям для небеременных женщин (Петерс — Peters, 1962).
Все же общие результаты лечения женщин, имевших беременность, оказались значительно хуже, чем у всех больных раком молочной железы. Так, по данным Уайта (1955), свыше 5 лет прожили 13,8%, а свыше 10 лет - 8,5% больных. В сообщении Харрипгтона (1937) указано 14,5% 5-летней и 8,7% случаев 10-летней выживаемости, что примерно в 3 раза хуже показателей для всех остальных больных раком этого органа, прослеженных этим же автором.
Значительно лучше результаты у Петере (1961). По ее данным, из 88 больных, леченных по поводу рака в период беременности или лактации, свыше 5 лет прожило 36,6%, а свыше 10 лет — 19,5%. Если же выделить группы больных, не имевших метастазов в лимфатических узлах, то количество выживших 5 лет повысится до 62%, а 10 лет — до 45%. В материалах Харрингтона (1937) соответствующие показатели составили 61,5% и 40,0% случаев. По данным Миллера (1962), свыше 5 лет прожили 2 из 30 больных, имевших метастазы в лимфатических узлах, и 6 из 15 больных без такого распространения опухоли.
В Институте онкологии 22 случая сочетания рака и беременности за период с 1926 по 1940 г. были проанализированы 3. В. Манкиным (S940). По его данным, только две больные прожили более 3 лет после радикальной операции, причем у обеих больных лечение было начато без прерывания беременности.
Из 3 больных за период с 1945 по 1957 г. одна женщина (Р., 36 лет), имевшая 7-месячную беременность, оказалась в неоперабильном состоянии; вскоре у нее произошел выкидыш, болезнь прогрессировала, и через 1 год 3 месяца она скончалась. Второй больной (М., 38 лет) был произведен аборт, а через 3 месяца — радикальная ампутация молочной железы; она погибла через 1 год от метастазов. Третья больная (О., 40 лет) перенесла радикальную ампутацию молочной железы на 7-м месяце беременности и курс профилактической рентгенотерапии, затем она благополучно родила ребенка, но грудью не кормила. Через 3 1/2 года у нее обнаружены метастазы в костной системе, поэтому произведено облучение яичников и длительное лечение тестостероном. Больная погибла через 7 лет после мастэктомии от множественных метастазов.
Приведенные выше материалы свидетельствуют о более низких результатах радикальной операции во время беременности по сравнению с данными для небеременных женщин. У многих больных виной этому является запоздалая диагностика, а не сама беременность. Однако одновременно выяснена перспективность лечения беременных больных и возможность длительного излечения их в ранних стадиях рака. Даже сам Хаагенсен, считавший ранее беременность противопоказанием к радикальной операции, за последние годы изменил свою точку зрения и теперь допускает оперативное вмешательство у таких женщин (Макдональд, Хаагенсен, Стоут, 1953).
Некоторые авторы (Ремольд, 1952; Шмид, 1961) категорически рекомендуют начинать лечение рака молочной железы сразу, как только он будет диагностирован, и не нарушать течения беременности. На самом деле решение этого вопроса значительно сложнее и зависит не только от стадии рака, но и от периода беременности.
При операбильных формах рака в первые 2—2 1/2 месяца беременности целесообразнее и, по-видимому, полезнее для больных сначала произвести аборт, а через несколько дней — радикальную ампутацию молочной железы. В более поздних стадиях беременности (от 3 до 8 месяцев) при операбильной форме рака следует сразу применить радикальную мастэктомию, дополнив ее лучевой терапией, в случае обнаружения метастазов в лимфатических узлах. Искусственное прерывание беременности у таких больных нужно считать нежелательным.
Если же рак молочной железы впервые диагностирован на 9-м месяце беременности, то лучше лечение его начать вскоре после родов, как это рекомендует Петерс (1962), и не нарушать естественного течения беременности. Однако кормление грудью, по мнению почти всех исследователей, должно быть категорически запрещено.
РАК ВО ВРЕМЯ ЛАКТАЦИИ
В случае диагностики рака в период лактации лечебная тактика врача значительно проще, чем в период беременности. Кормление грудью должно быть немедленно прекращено, а сама больная подвергнута лечению, соответствующему имеющейся у нее стадии рака и, по существу, не отличающемуся от лечения остальных, небеременных женщин.
К сожалению, не все авторы в своих публикациях выделяют эту категорию больных, поэтому их данные мы должны были привести выше, говоря о раке в период беременности. В сообщении Петерс (1962) все же указано 32% пятилетних выживаний среди 25 больных, оперированных в период лактации. Ею отмечены также более благоприятные результаты у женщин, не кормивших грудью при наличии рака молочной железы.
Среди больных Института онкологии, оперированных в период лактации за 1926—1940 гг., 3. В. Манкин (1940) обнаружил только одну больную, прожившую
2 года 9 месяцев после радикальной операции. В наших материалах за 1945—1957 гг. из 8 больных, подвергавшихся радикальной мастэктомии в период лактации,
3 прожили более 5 лет, причем у всех 3 были гистологически обнаружены метастазы в лимфатических узлах. Из оперированных до 1952 г. 6 больных 2 живут более 10 лет, хотя обе имели метастазы в лимфатических узлах.
БЕРЕМЕННОСТЬ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В литературе, касающейся этого вопроса, можно найти немало сообщений, указывающих не только на вполне благополучное течение беременности, но и отсутствие рецидива или метастазов рака молочной железы, радикально удаленного за несколько лет до возникновения беременности. Весьма благоприятные исходы наблюдались у тех больных, у которых прошло без рецидива и метастазов более 5 лет после мастэктомии.
Так, например, Уайт (1955) сообщил, что из 269 больных раком молочной железы, имевших беременность после мастэктомии, 59% прожили более 5 лет, а 47% — более 10 лет. По данным Харрингтона (1937), из 53 прослеженных больных этой категории 79,2% прожили более 5 лет, а 75,7% — более 10 лет. В сообщении Петерс (1962) показатель пятилетней выживаемости для 38 таких больных составил 72% случаев.
Среди первичных больных Института онкологии, радикально леченных в течение 1945—1957 гг., нам удалось выявить трех женщин, имевших беременности после мастэктомии. У больной Ч., 35 лет, беременность наступила через 9 месяцев после радикальной ампутации молочной железы и последующей рентгенотерапии по поводу рака во IIб стадии. Вскоре у нее были обнаружены метастазы в области грудной стенки (по-видимому, в парастернальных лимфоузлах), и от прогрессирования заболевания больная погибла, прожив 1 1/2 года после мастэктомии. Едва ли можно считать доказанным в данном случае вредное влияние беременности, так как при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах можно было ожидать такое течение заболевания и при отсутствии беременности.
Вторая больная (Б., 32 лет) забеременела через 5 лет после мастэктомии по поводу рака в I стадии. Беременность закончилась нормальными родами, и больная кормила ребенка второй грудью. Через 3 года после родов у больной был диагностирован рак второй молочной железы и произведена радикальная ампутация ее, причем в подмышечных лимфатических узлах гистологически были обнаружены метастазы рака. Еще через 1 1/2 года больная скончалась, но причину ее смерти выяснить не удалось. После первой мастэктомии она прожила 9 лет.
Третья больная (3., 32 лет) благополучно родила здорового ребенка через 7 лет после радикальной мастэктомии по поводу рака в I стадии. Грудью она не вскармливала и находится в хорошем состоянии, но после родов прошел только один год.
Приведенные выше материалы доказывают малую опасность материнства у женщин, подвергавшихся более 5 лет до этого радикальной мастэктомии по поводу рака в I стадии и не имевших рецидива или метастазов. Поэтому настаивать на непременном прерывании беременности у таких больных нет серьезных оснований.
Весьма убедительным в сообщении Харрингтона (1937) является то, что 10 таких женщин имели по 2 родов, 2 — по 3 родов, а 7 из 12 матерей прожили более 15 лет после родов и, таким образом, имели возможность не только родить, но и вырастить своих детей.
Все эти факты являются своеобразным тестом или биологической пробой, доказывающей стойкость излечения рака молочной железы в начальной стадии процесса при своевременном применении радикальной мастэктомии по Халстэду. Одновременно они служат веским аргументом против производства профилактической овариэктомии у молодых женщин, оперированных в I стадии рака молочной железы.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
