Симона Лаборд. «Рак»
Перевод с французского В. Л. Нейдинг
Под редакцией профессора, доктора биологических паук В. В. Алпатова
и профессора, доктора медицинских наук А. В. Чаклина
Изд-во «Атомиздат», Москва, 1979 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
В наши дни недопустимо считать рак неизлечимой болезнью с обязательным фатальным исходом, так как большое количество людей, больных раком, может выздороветь при правильном и своевременном лечении.
Коль скоро мы заговорили об излечении рака, то, действительно, можно сказать, что во многих случаях рак может быть излечен благодаря методам лечения, которые должны тщательно подбираться и при необходимости сочетаться друг с другом в зависимости от конкретно установленной формы рака; это такие методы лечения, как хирургия, рентгенотерапия, электрокоагуляция и химиотерапия. Для лечения больного серьезной формой рака часто необходимо объединить усилия целой группы специалистов, в которую непременно должен входить опытный онколог, хорошо осведомленный о всех новейших достижениях биологии.
Следует знать, что в настоящее время не существует «средства» против рака, однако исследования в области химио- и гормонотерапии позволяют надеяться на появление новых методов лечения.
Хирургия
Долгое время знали только один метод лечения рака: хирургическое удаление - эффективное оружие в борьбе против рака при условии полного удаления опухоли и всех тканей, подозреваемых в раковых изменениях, так как сохранение нескольких злокачественных клеток может привести к рецидиву. Становится понятной в этой связи необходимость ранней операции: чем меньше опухоль, тем меньшее повреждение нанесет организму операция. Хирургия рака, получившего значительное развитие, имеет свои строго ограниченные пределы, определяемые не только размером опухоли и ее способностью к периферическому разрастанию, но и местоположением такой опухоли. Имеются органы, удаление которых несовместимо с продолжением самого существования организма.
В то же время в последние годы были достигнуты огромные успехи в области хирургии, методов анестезии и реанимации больного (благодаря которым не приходится больше страшиться продолжительных хирургических вмешательств), а также методов послеоперационного ухода. Хирургическая техника в результате этого претерпела существенные изменения, и хирургия рака значительно усовершенствована.
Хирургические вмешательства, о которых раньше не приходилось даже мечтать, сейчас стали возможны. Вспомним хотя бы об успехах, достигнутых в пересадке целых органов.
Наряду с операциями по удалению злокачественных опухолей, часто прибегают к паллиативной хирургии, призванной снимать функциональные неудобства и облегчать физические страдания. Кроне того, все чаще объединяют методы хирургии и рентгенотерапии, что дает хорошие результаты.
Радиотерапия
Использование ионизирующего излучения в терапии носит общее название радиотерапии. Применение рентгеновского излучения называют рентгенотерапией, а излучений радия и других радиоактивных веществ — кюри-терапией.
Хорошо известна первостепенная роль рентгеновского излучения и радия в лечении рака — этих двух открытий, сделанных более полувека назад. В 1895 г. Рентген сообщил о лучах, способных проникать через тела, непроницаемые для обычных лучей. В связи с тем что природа этих лучей была неясна, их назвали Х-лучами (в настоящее время принят термин «рентгеновское излучение»).
Немного спустя (1898 г.) Пьер и Мария Кюри открыли радий. И, наконец, в 1934 г. Фредерик и Ирен Жолио-Кюри открыли искусственные радиоактивные элементы, или радиоизотопы, которые дали в руки медиков новые средства борьбы с раком.
Многочисленные биологические исследования позволили уточнить способ действия рентгеновского и гамма-излучений. Они показали, что эти излучении в большой дозе способны разрушать все живые ткани, а в малой дозе ведут себя как простая щелочь. Они, по-видимому, обладают особым избирательным действием на растущие ткани и на элементы клеток в состоянии размножения. Среди клеток, образующих наш организм, имеются такие, которые более или менее чувствительны к действию радиации, т. е. радиочувствительные клетки.
Если злокачественные опухоли могут быть уничтожены с помощью радиации без существенного поражения соседних здоровых тканей, то происходит это потому, что опухоли состоят из клеток, находящихся в состоянии пролиферации (размножение делением) и поэтому особенно чувствительных к радиации. Доза облучения, достаточная для уничтожения раковых клеток, не оказывает, таким образом, вредного действия на здоровые клетки. Рентгеновское и гамма-излучения, проникая через различные ткани организма, могут привести к исчезновению анормальных элементов, какими являются раковые клетки, совершенно не затрагивая окружающие нормальные ткани.
Однако не все раковые клетки одинаково радиочувствительны. Для некоторых из них, называемых радиорезистентными, избирательность не проявляется столь четко, и для их исчезновения потребовались бы дозы облучения, одинаково вредные и для здоровых тканей. Под действием облучения гибель чувствительных неопластических клеток может наступить немедленно, так как жизнь клетки во всех ее проявлениях (размножение, питание) прекращается.
Однако если поражается только способность клеток к размножению, то их смерть может быть отсрочена; клетки продолжают жить некоторое время, но, потеряв способность к нормальному размножению, постепенно исчезают. В связи с этим можно говорить о наличии более или менее длительного латентного периода, определяемого с момента воздействия излучения до момента появления изменений, вызванных им, — периода, когда изменения еще не проявляются.
Если доза облучения не достаточна для разрушения раковых клеток, то, будучи на время подавлены, они могут дать начало рецидиву. Таким образом, лечение рака с помощью радиации дело очень тонкое, требующее поисков равновесия между дозой облучения, необход»мой для раковых клеток, и дозой облучения, которая окажет щадящее действие на здоровые клетки, призванные способствовать восстановлению ткани.
Применение рентгеновского излучения (рентгенотерапия)
В самой общей форме и лишь очень схематично можно сгруппировать способы применения рентгеновского излучения в зависимости от разности потенциалов, при которых действует аппаратура, от качества или проникающей способности излучения, определяемой разностью потенциалов или электрического напряжения на клеммах трубки. Чем больше разность потенциалов, тем короче длина волны и тем большей проникающей способностью обладает излучение.
Принято использовать рентгенотерапию контактную (от 40 до 50 кВ), поверхностную (от 60 до 120 кВ), полупроникающую (от 120 ло 160 кВ) и проникающую (свыше 180 кВ), которую применяют реже с тех пор, как стали использовать радиоактивный кобальт.
Применение радиоактивных веществ (кюритерапия)
С момента открытия радия в методы лечения раков были внесены существенные изменения, что позволило добиться ранее недостижимых результатов. Напомним, что особенностью радия является непрерывное излучение огромного количества энергии. Известно, что для получения рентгеновского излучения необходимо пустить в ход мощные электрические машины, тогда как испускание излучения радием происходит совершенно спонтанно (самопроизвольно). Из различных видов излучения, испускаемых радием и обозначаемых буквами греческого алфавита «альфа», «бега» и «гамма», именно гамма-излучение, аналогичное рентгеновскому по физическим и биологическим свойствам, особенно важно для медицины.
Гамма-излучение, как и рентгеновское, имеет волнолую природу, но оно обладает гораздо большей проникающей способностью и может проходить через металл значительной толщины, например через свинцовую преграду толщиной 20—30 см.
Радий используется в виде солей: углекислых, сернокислых, хлористых и бромистых, запаянных в трубочки и дающих практически постоянное излучение. Распад радия происходит совершенно незаметно, так как за 1790 лет он теряет только половину своей активности.
При использовании солей радия для кюритерапии нх помещают внутрь маленьких трубок или тонких игл из платины. Эти маленькие устройства, в зависимости от конкретного случая, вводят в больные ткани (кюриукалывание) или в естественные полости организма. Возможность использовать большое количество радия позволяет проводить кюритерапию на расстоянии. Этот метод носит название телекюритерапии.
Радионуклиды
Редкость и высокая стоимость радия ограничивают его использование. Однако бяягадяря искусственным радионуклидам, в изобилии получаемым в ядерных реакторах, сегодня мы имеем мощные источники гамма-излучения. Так обстоит дело с радиоактивным кобальтом (кобальт-60), изготовляемым в значительном количестве из стабильного кобальта в ядерном реакторе, который испускает гамма-излучение с проникающей способностью, близкой к проникающей способности излучения радия. Это позволяет осуществлять облучение с помощью источников большой интенсивности. Кобальт-терапия заменяет теперь телерадиотерапию и очень часто рентгенотерапию.
Кобальт теряет половину своей активности за 5,3 года, поэтому следует все время помнить о падении интенсивности его излучения и своевременно заменять вещество.
При телегамма-терапии используются и другие радионуклиды, в частности радиоактивный цезий (цезий-137), продукт деления урана. Отметим, что период полураспада радиоактивного цезия равен 30 годам, поэтому обновление источника излучения в этом случае производится гораздо реже, чем при использовании кобальта-60. Однако хотя энергия гамма-излучения цезия-137 значительно ниже, чем у радиоактивного кобальта, радиоактивный цезий, тем не менее, является гамма-излучателем высокой энергии.
Несмотря на сравнительно низкую стоимость этих радиоактивных веществ, установка аппаратов, в которых они используются, обходится дорого, так как при этом обязательно должны быть предусмотрены необходимые средства защиты персонала, обслуживающего установки, или лиц, находящихся поблизости.
Радионуклиды широко используются в наши дни также для внутреннего облучения; с этой целью в раковые ткани вводят нити или зерна, содержащие нуклиды. Радионуклиды также вводят в организм через рот или путем инъекции. Скопившись в определенных тканях, нуклиды действуют на месте как внутренний клеточный очаг излучения. Точно так же применяют радиоактивный йод, который накапливается в щитовидной железе (его используют для лечения некоторых болезней тела щитовидной железы), и радиоактивный фосфор, который концентрируется в костях, селезенке и в кроветворных органах. Однако большие дозы излучений радиоактивного фосфора одновременно вызывают разрушение здоровых клеток этих органов, что создает определенные трудности в его применении.
Наряду с использованием радиоактивных веществ для внутриопухолевого или внутриклеточного облучения некоторые из них применяют также в форме коллоидов: так, коллоидное радиоактивное золото вводится в серозные полости (плевра, пернтонеум); радиофосфат хрома — в мочевой пузырь для лечения злокачественных опухолей этих областей с получением временного, иногда длительного облегчения болезни.
Было изучено также много других искусственных элементов, которые мы не имеем возможности перечислить в этом коротком обзоре. Полагают, что радионуклиды обеспечивали бы идеальную внутриклеточную радиотерапию, если бы обладали лучше выраженной избирательностью к раковым клеткам. Кроме того, с вводом в действие ускорителей заряженных частиц возникла новая область радиотерапии рака. Получение пучков различных заряженных частиц требует использования чрезвычайно сложной аппаратуры, такой, как циклотрон и бетатрон.
При лечении с помощью циклотрона используются нейтроны, а с помощью бетатрона -- пучки электронов высокой энергии либо пучки рентгеновского излучения с очень короткой длиной волны, что позволяет получать строго направленный поток электронов. Терапевтическая ценность этих методов лечения, как свидетельствует их использование в различных специализированных центрах, многообещающа. Однако следует указать, что различные формы рака по-разному реагируют на радиацию.
Каковы же условия, которые позволяют надеяться на выздоровление больного раком? Это зависит от многих факторов, среди которых особую значимость имеют месторасположение опухоли, ее размер, способность распространяться в организме, степень чувствительности к облучению и к химиотерапии.
Конечно, при нынешнем уровне наших знаний еще невозможно излечить все формы рака, но многие из них могут исчезнуть окончательно или на многие годы, если их правильно и вовремя начать лечить. Существенное значение имеет то, как было проведено первое лечение. Не полностью удаленная опухоль вскоре дает рецидив и быстро развивается. Точно так же недостаточное или неправильное облучение делает весьма затруднительным, а иногда неэффективным дальнейшее лечение. В таких случаях, думается, опухолевые ткани приобретают свойства, делающие их стойкими по отношению к дальнейшему применению рентгеновского и гамма-излучений. Это явление известно под названием вакцинации (Дельбе), или приобретенной стойкости к облучению. Понятно поэтому, что для облучения рака требуется совершенная техника.
При некоторых формах рака случаи выздоровления весьма многочисленны. Приведем некоторые примеры.
Большинство раков кожи исчезают окончательно под действием рентгеновского излучения или излучения радия, а также после хирургического вмешательства при условии ограниченности их размера. Меланомы, которые возникают на основе родинок, могут быть излечены с помощью электрокоагуляции, часто проводимой совместно с химиотерапией. С ними можно также справиться путем обширного удаления новообразования. Что касается раков шейки матки, то их исцеление нередко обеспечивается сочетанием действия излучения радия с кобальт-терапией или же с хирургическим вмешательством, если это возможно.
Некоторые цифры позволяют нам составить представление о результатах излечения раков, достигнутых в Институте Г. Русси. Они были проконтролированы спустя пять и даже более лет после прохождения больными курса лечения (С. Лаборд).
Рак шейки матки в начальной стадии излечивается в 80% случаев. Если болезнь вышла за пределы начальной стадии, то выздоровление наблюдается в 50% случаев; эта цифра понижается до 31%, когда рак распространяется за границы матки. При еще более поздней стадии болезни случаи выздоровления становятся крайне редкими. В целом приведенные цифры совпадают с показателями большинства специализированных служб во Франции и за рубежом.
Раки тела матки, когда они лежат в пределах органа, окончательно излечиваются хирургическим удалением или путем сочетания хирургического вмешательства с воздействием излучения радия.
Раки ротовой полости, в частности языка и миндалин, если размер их ограничен, часто исчезают под комплексным воздействием радиотерапии и хирургии: кюритерапия первичного поражения с помощью радия или радионуклидов в период промежуточного облучения, удаление лимфатических узлов или внешнее облучение радиоактивным кобальтом.
Лечение рака молочной железы осуществляется также комбинированным способом: хирургическим вмешательством (в настоящее время наметилась тенденция реже прибегать к этому методу лечения) и массивной лучевой терапией.
Многие другие разновидности рака (раки кишечника и гортани, некоторые злокачественные опухоли костей и т. п.), которые не представляется возможным здесь перечислить, могут успешно лечиться с помощью хирургического вмешательства или радиотерапии, но еще чаще эти два метода лечения комбинируют друг с другом.
Однако следует помнить, что эффект облучения зависит прежде всего от непосредственного действия на сами клетки опухоли и радиотерапия представляет собой местное или региональное лечение рака и поэтому имеет строго ограниченные пределы действия. От нее же ожидают подчас слишком много или слишком мало: слишком много, когда направляют в специализированные службы больных в безнадежном состоянии; слишком мало, когда недооценивают показания этого метода лечения и упускают срок, в течение которого он мог бы быть эффективно применен.
Химиотерапия
Лечение злокачественных опухолей было бы чрезвычайно улучшено, если бы были известны вещества, избирательно разрушающие неопластические клетки, рассеянные в различных частях организма. Над решением именно этой проблемы работают сейчас ученые всего мира в лабораториях, оснащенных специально для этих целей. Эти кропотливые исследования не имеют ничего общего с мнимыми открытиями многочисленных самозванцев, которые, заботясь только о личной выгоде, пользуются доверчивостью больных.
Используемые соединения можно подразделить несколько схематично на группы: 1) гормоны-антагонисты, обладающие способностью противостоять действию гормонов, способствующих росту некоторых опухолей; 2) соединения, которые действуют непосредственно на раковые клетки в процессе деления; 3) соединения, влияющие на метаболизм раковых клеток путем подавления веществ, необходимых для роста опухолей.
Гормонотерапия
Мы уже говорили о большом влиянии гормонов на возникновение и развитие некоторых форм рака. Это было подтверждено как клинически, так и экспериментально. Экспериментальные исследования сделали возможным использование гормонов-антагонистов в противораковой химиотерапии. Гормонотерапия получила особенно широкое применение при раках простаты (предстательной железы) и молочной железы.
Рак предстательной железы. Роль эндокринных желез в развитии этого рака известна давно, н с помощью кастрации иногда удавалось остановить развитие этой болезни. Лечение гормонами-антагонистами при раке предстательной железы подчас приносит пользу: эстрогенные гормоны в больших дозах, такие, как диэтилстилестрол и кортизон, подавляют деятельность коры надпочечников. Эти два медикамента, комбинируемые или употребляемые по отдельности, дают определенные результаты при неоперабельном раке и даже при раке с метастазами: уменьшение объема опухоли и беспокойств, вызываемых опухолью; отложение кальция в метастазах костей; исчезновение болей и остановка развития болезни иногда на несколько лет. Указанное лечение, дополняемое хирургическим вмешательством, когда это возможно, заметно увеличивает шансы на выздоровление.
Рак молочной железы. Зная, как влияет фолликулин на рак молочной железы в эксперименте, естественно было попытаться подавить с его помощью действие гормонов, способствующих развитию рака молочной железы у женщин. Были испытаны следующие способы: кастрация (удаление яичников), угнетение гормонов гипофиза и применение гормонов-антагонистов.
Кастрация, обычно практикуемая у женщин до менопаузы (прекращения менструаций), проводится либо путем хирургического удаления, либо путем стерилизации с помощью радиации. Эта так называемая профилактическая кастрация дает, по-видимому, хорошие результаты. Подавление гипофиза, к которому иногда прибегают в неоперабельных случаях, особенно способствует снятию болевых ощущений, вызываемых метастазами в костях. Гипофизэктомия осуществляется введением в эту железу радионуклидов (золото, иттрий), излучение которых вызывает ее разрушение. Иногда одновременно удаляют надпочечники. Такие процедуры, практикуемые в безнадежных случаях, рассматриваются как исключительные паллиативные меры. Они дают все же ослабление болевых ощущений.
У молодых женщин использование андрогенных (мужских) гормонов с кортизоном или без него, соперничающее с такими методами лечения, как рентгенотерапия и хирургическое удаление, трудно оценить. Недостаток гормонального метода лечения состоит в том, что он ведет к появлению у женщин некоторых мужских признаков (волосатость, огрубление голоса и т. п.). Эта гормональная терапия применяется также при неоперабельных опухолях с метастазами и без них.
В лечении пожилых женщин, страдающих раком молочной железы, особенно с изъязвлениями, как не парадоксально, лучшие, но преходящие результаты дает применение эстрогенных гормонов. Отметим, что эти же самые гормоны, используемые для лечения молодых женщин с эпителиомой молочной железы, могут привести к роковым последствиям. Однако иадо признать, что гормональное лечение рака молочной железы не дает таких хороших результатов, как при раке предстательной железы.
Химические соединения
Актимитотическими или радиомиметическими называют такие препараты, которые подобно рентгеновскому излучению прекращают клеточное деление (митозы). Как и рентгеновское излучение, они особенно действуют на клетки, находящиеся в состоянии активного деления: на клетки некоторых форм рака и в то же время на клетки крове- и лимфотворных органов и пищеварительного тракта, последнее определяет их токсическое действие и ограничивает диапазон их применения. Таков препарат колхицин, который одним нз первых был применен в терапии рака (Дюстэн), но не оправдал надежд.
Среди препаратов-цитотоксинов важное место занимают азоиприты, производные иприта. Некоторые из ник оказывают активное действие на лимфоидные лейкемии и семиномы (рак тестикула), другие — на миелоидные лейкемии. Близкие к азоипритам вещества более действенны против лимфосарком и болезни Ходжкина, сложный эфир органической сульфоновой кислоты — против хронической миелоидной лейкемии.
Другую группу веществ образуют антиметаболиты, по химическому составу близкие к естественным метаболитам. Они способны тормозить синтез нуклеиновых кислот. Их преимущество заключается в меньшей токсичности для костного мозга по сравнению с радиомиметическими веществами, и поэтому их используют в основном при лечении злокачественных заболеваний крови.
Лейкемии
Химическое лечение одновременно несколькими лекарственными средствами оказывает благоприятное воздействие на протекание острых лимфобластических лейкемий. Наблюдаются ремиссии большой длительности и даже выздоровление при условии, что лечение будет проводиться под строгим контролем и длительное время, иногда на протяжении 7—10 лет. Самопроизвольные ремиссии болезни также встречаются, но крайне редко. У взрослых ремиссии, вызванные химическими препаратами, менее часты и менее продолжительны. Такой антибиотик, как рубидомицин, способен увеличивать их продолжительность, однако это токсичное вещество, с которым трудно обращаться.
Мы уже говорили выше, чти использование некоторых химических веществ позволило улучшить прогноз болезни Ходжкина. Упомянем также, что некоторые вещества хорошо действуют на семиномы тестикула, опухоли яичника, опухоли костей, такие, как саркома Эвинга (это заболевание хорошо лечится рентгенотерапией). В целом эпителиомы, по-видимому, не поддаются лечению химиотерапией.
Подчас хорошие результаты в лечении сильно развитых раков с метастазами, подвершихся другим методам лечения, дают некоторые антимитотичсские вещества. Укажем, что лечение некоторых форм рака одновременно несколькими лекарственными средствами дает более эффективные результаты, чем применение одного или двух медикаментов. Отметим также, что внутриартериальное введение лекарств выше расположения опухоли в некоторых случаях бывает предпочтительным.
Само собой разумеется, что медикаменты следует применять весьма разумно. Надо знать, что эти химические вещества, каждое из которых имеет особые показания, оказывают действие и на здоровые клетки, в особенности на клетки крови и костного мозга. Они могут вызывать также желудочно-кишечные расстройства, а иногда и выпадение волос.
Эта возможность тяжелых поражений крови, так же как и повреждений слизистой желудка и кишечника, является препятствием для длительного использования лекарственных средств. Кроме того, действие их на опухоль с каждым рецидивом уменьшается, как если бы эти вещества утрачивали свою силу воздействия.
Было бы большой ошибкой лечить некоторые формы рака (например, раки молочной железы и матки) на их начальной стадии только химиотерапией, отвергая такие хорошо себя зарекомендовавшие методы лечения, как хирургия и облучение.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
