Е. Каудри, «Раковые клетки»
Под ред. проф. В. В. Алпатова и др.,
Издательство иностранной литературы, М., 1958 г. OCR Wincancer.Ru Приведено с некоторыми сокращениями
Метастазирование (от греч. meta — в середине и stasis — положение) несомненно является основным способом распространения раковых клеток. Эти клетки перемещаются с током лимфы или крови поодиночке или небольшими группами. По лимфатическим путям жидкость медленно двигается по направлению к крупным шейным венам; передвижение лимфы регулируется клапанами. Только более крупные сосуды имеют достаточно развитый мышечный слой и могут, сокращаясь, проталкивать содержащуюся в них лимфу.
Динамическую концепцию передвижения лимфы по лимфатическим сосудам брыжейки подтверждает кинофильм, заснятый доктором Ричардом Уэббом из анатомического отдела Индианского университета. Передвижению лимфы по сосудам более мелкого калибра способствует сдавление стенок этих сосудов при движении других структур, главным образом мышц. Лимфа проходит через один или несколько лимфатических узлов, а затем попадает в более крупные сосуды, где скорость ее тока увеличивается.
В каждый лимфатический узел лимфа поступает по нескольким тонким афферентным лимфатическим сосудам, которые открываются в периферический или краевой синус. В устьях афферентных сосудов располагаются клапаны. Из периферических синусов лимфа по проникающим синусам проходит через вещество узла и поступает к воротам, а оттуда в единственный эфферентный лимфатический сосуд. Общее поперечное сечение синусов лимфатического узла значительно больше, чем сечение афферентных сосудов. Поэтому в лимфатических узлах ток лимфы замедляется, а затем вновь ускоряется в эфферентном лимфатическом сосуде, имеющем небольшое сечение. Таким образом, лимфа задерживается в каждом лимфатическом узле, через который она проходит. Такая задержка способствует оседанию злокачественных клеток в лимфатическом узле; клетки начинают размножаться и образуют вторичные метастатические раковые узлы. Имеется и другая возможность: раковые клетки, переносимые лимфой, могут попасть в венозную кровь, оттуда в правый желудочек, который, сокращаясь, протолкнет содержащую их кровь через легочную артерию в легкие.
Зейдман и Басс (1953) экспериментально изучили распространение карциономы V2 и карциномы Броуна — Пирс после введения суспензии этих опухолей в афферентный сосуд подколенного лимфатического узла. Если через 1—3 дня после прививки лимфатический узел удалялся, то у кролика опухоль не развивалась. В большинстве опытов растущая раковая опухоль задерживалась в лимфатическом узле даже через 5 недель после инъекции. Очевидно, в дальнейшем будут опубликованы новые сообщения о работах этих авторов.
При распространении по току венозной крови раковые клетки передвигаются в том же направлении, что и при распространении по току лимфы, т. е. от тканей к сердцу. Состав венозной крови, так же как и состав лимфы, сильно варьирует в зависимости от характера обмываемой ею ткани. Если злокачественные клетки проникают в систему воротной вены, по которой продукты всасывания из желудочно-кишечного тракта поступают в печень, то эти клетки попадают в жидкость, содержащую многие вещества, необходимые для их жизнедеятельности. Если клетки проникают в вены, собирающие кровь от других частей тела, то они попадают в жидкость, имеющую меньшую питательную ценность. Однако раковые клетки в обоих случаях без труда выживают.
Венозная кровь, поступающая в печень по воротной вене, проходит затем через печеночные синусоиды, в которых скорость кровотока уменьшается, так как общая площадь поперечного сечения потока резко увеличивается. Кроме того, эндотелиальные стенки печеночных синусоидов, сходящихся от периферии долек к центральным венам, обладают высокой фагоцитарной активностью и могут задерживать многие вещества, а также раковые клетки. По этим причинам печень является одним из органов, где раковые клетки чаще всего задерживаются, размножаются и образуют вторичные узлы. Если, однако, эти клетки не приживляются в печени, то они по печеночной вене попадают в нижнюю полую вену, а оттуда — в правое предсердие.
Однако это еще не все. От брюшных внутренностей и от нижних конечностей кровь оттекает по нижней полой вене, а от органов грудной полости - по непарным венам. В каждом сегменте эти вены анастомозируют с позвоночным сплетением. Представляют интерес данные Вэтсона (1940, 1942) о роли этого сплетения в распространении метастазов. Позвоночное сплетение, располагающееся в позвоночном канале и в глубоких задних мышцах спины, защищено телами позвонков и поэтому не подвергается влиянию колебаний давления в полости тела в такой степепи, как полая и непарные вены. Это сплетение образует большой венозный резервуар, почти не имеющий клапанов, по которому кровь может передвигаться вверх и вниз, а также в системы нижней полой вены и непарных вен и обратно. Бэтсон (1942) вводил живым обезьянам вещество, не проницаемое для рентгеновых лучей, в дорзальную вену полового члена, которая является основным сосудом простатического венозного сплетения; оттуда это вещество поднималось по нижней полой вене. Однако, если живот обезьяны сдавливался жгутом, движение по этому «прямому пути» затруднялось и контрастное вещество поднималось вверх по позвоночному сплетению.
Под влиянием этих опытов Бэтсона, а также того факта, что опухоли предстательной, молочной и щитовидной желез часто метастазируют в позвоночник, Коман и де-Лонг (1951) провели серию экспериментов. Они вводили суспензии крысиной карциномы Уокера 256 и кроличьей карциномы V2 в бедренные вены соответствующих животных; при этом оказывали кратковременное давление на живот. Опухолевые узлы в венозной системе позвоночника были обнаружены у 12 из 14 крыс и у 4 из 7 кроликов; большая часть этих узлов располагалась в поясничных позвонках, но некоторые метастазы были обнаружены и в более высоких отделах, вплоть до сосудистого сплетения головного мозга. У животных, на брюшную стенку которых не оказывали давления, введенные клетки (во всех случаях, кроме одного) прошли по нижней полой вене, через правый желудочек и задержались в капиллярах легких, в результате чего образовывались опухоли в легких.
Эти наблюдения показывают важность позвоночного венозного сплетения для локализации метастазов в венозной системе, а также значение колебаний давления в брюшной полости, которые могут привести к перемещению метастазов из системы нижней полой вены в систему позвоночного сплетения. Повышение внутригрудного давления при кашле и особенно при приступах кашля также может уменьшить ток крови по непарным венам и, следовательно, направить раковые клетки, содержащиеся в этой крови, в лучше защищенные венозные сосуды позвоночника.
Указывали, что клиницисты должны быть осторожными при сдавливании опухоли, если они подозревают, что она злокачественная. Сдавление такой опухоли может способствовать проникновению раковых клеток в лимфатические сосуды или протолкнуть вперед те клетки, которые уже находились в этих сосудах. Юнг, Ламсден и Столкор (1950) измерили тканевое давление в яичке кролика, пораженном карциномой Броуна — Пирс; оно оказалось примерно вдвое выше, чем в нормальном яичке. И в опыте и в контроле гидростатическое давление значительно увеличивалось при инъекции 0,5 мл нераздражающей жидкости. «Каждый хирург знает, что вслед за удалением злокачественной опухоли после небольшого перерыва может последовать неожиданное появление метастазов во внутренних органах» (Оберлен, 1952).
Тот же исследователь приводит случаи получения метастазов в эксперименте после удаления саркомы. В процессе любой операции должно изменяться гидростатическое давление тканевой жидкости.
Зеелиг (1934) описывает интересный случай появления метастазов меланомы в паховой области за 4 года до появления первичной опухоли на пятке. Предполагали, что метастазированию способствовала повторная травма. Многие исследователи утверждали, что в опытах на животных облучение опухолей увеличивает число метастазов в легких. Эссен и Каплан (1952) установили, что после местного облучения мышиной карциномы Бега-Джексона 755 легочные метастазы обнаруживались чаще, чем у необлученных контрольных животных. Такого действия не наблюдалось при облучении отдельно опухоли и отдельно реципиента. Эти авторы указывают на сходные, хотя и недостаточно убедительные данные других исследователей, а также на результаты опытов Каплана и Мерфи (1949), наблюдавших значительное увеличение числа легочных метастазов после местного облучения той же опухоли.
Практически важное значение имеет вопрос о том, как велика должна быть первичная опухоль, прежде чем она начнет метастазировать. На этот вопрос ответить нелегко. Некоторые авторы указывают на то, что для видимой простым глазом плоскоклеточной карциномы такой минимальный диаметр ранен примерно 1 мм. Первичная хорионэпителиома яичка, которая еще так мала, что не выявляется при ощупывании, может тем не менее дать большие метастазы и выделять некоторое количество гормонов (Кравер и Стюарт, 1936). В общем следует серьезно считаться с возможностью метастазировапия первичной раковой опухоли, которая настолько мала, что невидима невооруженным глазом. Метастазирующие злокачественные клетки иногда сопровождаются другими клетками, например дендритические меланобласты в плоскоклеточной карциноме (Ланд и Чеснер, 1953).
Метастазирование по току артериальной крови может быть результатом прорастания злокачественных клеток через стенку артерии в ее просвет. Кроме того, этот тип метастазирования может быть результатом переноса злокачественных клеток с током венозной крови в легкие, далее — через легочные капилляры и легочную вену к сердцу, а оттуда — в артериальный кровоток. Наблюдался даже случай эмболии подкрыльцовой артерии метастатическими клетками злокачественной синовиомы (Лузмор и Уиттик, 1951). Вполне возможно также попадание злокачественных клеток из первичной или вторичной опухоли легкого в одну из ветвей легочной вены и оттуда — в артериальный кровоток.
Коман, де-Лонг и Мак-Катчеон (1951) вводили суспензию опухоли Броуна—Пирс (состоявшую главным образом из отдельных клеток, а также из небольшого числа клеточных конгломератов) в левое сердце кролика и исследовали частоту попадания опухолевых эмболов в артерии различных органов и тканей. Наибольшее число эмболов было обнаружено в радужной оболочке, гипофизе, надпочечниках и почках, наименьшее — в мышцах, щитовидной железе и селезенке. Авторы приходят к выводу, что распределение опухолевых эмболов согласуется с механикой артериального кровотока.
В целом можно сделать вывод, что независимо от того, распространяются ли опухолевые клетки путем прорастания, имплантации или в виде эмболов с током артериальной или венозной крови, они оседают там, где они задерживаются, нередко размножаются, в этих новых местах инвазируют окружающие ткани и образуют вторичные метастатические опухоли. У нас нет данных, что эти клетки выбирают какую-то особенно подходящую для них жидкую среду. Напротив, по-видимому, эти клетки способны сохраняться и проявлять свои злокачественные свойства в лимфе и в венозной крови почти в любом участке тела независимо от омываемой ими ткани, а также в перитонеальной жидкости и в ряде других жидкостей, состав которых приспособлен к потребностям находящихся в них нормальных клеток.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
