Еще в начале XX столетия радикальные оперативные вмешательства на поджелудочной железе считались невозможными. Лишь после того, как была раскрыта физиологическая сущность поджелудочной железы как железы внешней и внутренней секреции, в чем огромная заслуга принадлежит отечественным ученым (И. П. Павлов, Л. В. Соболев), вопрос об активном хирургическом вмешательстве при целом ряде патологических процессов, происходящих в поджелудочной железе, приобрел актуальное значение. Гениальные исследования И. П. Павлова и его учеников доказали возможность хирургического вмешательства на поджелудочной железе в эксперименте на животных.
В настоящее время, благодаря работам физиологов, клиницистов и фармакологов, существует вполне реальная возможность даже полного удаления поджелудочной железы. Наличие новых, мощных фармакологических средств и средств заместительной терапии, предупреждающих ряд осложнений, следовавших непосредственно за операцией, делает менее опасным послеоперационное течение.
Первые попытки хирургического лечения больных раком головки поджелудочной железы были направлены на устранение мучительной желтухи и кожного зуда, вызванных непроходимостью общего желчного протока из-за механического сдавления его опухолью или увеличенной плотной головкой железы. Был предложен ряд операций, которые преследовали цель искусственным путем создать отток желчи.
Из целого ряда предложений (прокол пузыря, наружный свищ желчного пузыря) заслуживал внимания лишь путь, наиболее приближающийся к естественному, т. е. создание анастомоза между желчными путями или желчным пузырем с просветом желудочно-кишечной трубки. С этой целью в 1883 г. Харлей и Гольци на собаках разрабатывали способы наложения соустья между желчным пузырем и тонкой кишкой. Годом позже этому же вопросу были посвящены работы Гастона и Нуссбаута.
В 1888 г. Винивартером была впервые произведена холецистеоэнтеростомия на больном, а в 1890 г. подобная же попытка была предпринята Тилле. Правда, первый сделал ее шестью этапами в течение полутора лет, а второй выполнил эту операцию в три момента (В. В. Александров, 1921).
Первую удачную одномоментную операцию создания соустья между желчным пузырем и тонкой кишкой по поводу рака головки поджелудочной железы осуществил в 1897 г. русский хирург Н. Д. Монастырский. С тех пор эта операция заняла прочное место в числе облегчающих операций при механической непроходимости общего желчного протока. В 1903 г. П. А. Герцен, а позднее, в 1907 г. Брентино и П. Д. Соловов предложили и разработали технику холецистоэнтеростомии, причем тот или иной анастомозируемый орган проводился через брыжейку поперечно-ободочной кишки. Без существенных изменений подобная техника операции применяется и поныне.
Однако медицинская мысль XIX столетия не могла не искать более радикальных, более действенных средств лечения рака поджелудочной железы. История развития и разработки радикальных операций на поджелудочной железе началась с экспериментальных изысканий на трупах и на животных. В 1858 г. К. Бернар, занимаясь исследованиями в области физиологии поджелудочной железы, произвел полное удаление этого органа у собаки, в результате чего произошли тяжелые расстройства со стороны углеводного обмена и значительные нарушения пищеварения; это заставило его сделать вывод о невозможности оперирования на поджелудочной железе.
Огромный авторитет исследователя сдерживал дальнейшие попытки подобного рода в течение нескольких десятков лет. Лишь в 1886 г. Сенн возобновил опыты с удалением железы на собаках и кошках, причем все оперированные животные погибли. К 1889 г. относятся работы Меринга и Минковского, которые доказали, что если остается 1/2 или 1/5 части всей железы, то диабет может не наступить. В 1896 г. В. М. Мыш произвел полное удаление поджелудочной железы у 12 собак. 6 из них погибли в момент операции, 5 — от развившегося диабета и лишь одна собака выздоровела.
Как видно, описываемый период времени характеризовался в основном выяснением роли поджелудочной железы в организме и допустимости оперативных вмешательств на ней, причем, как это ни странно, опыты начались с попыток полного удаления поджелудочной железы с последующим переходом к частичному ее удалению.
Как только перед исследователями встал вопрос о фрагментной резекции органа (в частности головки железы) с отказом на некоторое время от попыток полной его экстирпации, то сразу же возникла проблема обработки остающейся культи. В 1908 г. Сове разработал на трупах операцию удаления головки поджелудочной железы вместе с прилегающей частью двенадцатиперстной кишки и в этом же году успешно осуществил ее на собаке. Независимо от Сове почти подобную операцию и также на трупах разработал в 1907 г. Дежарден. Основная разница между этими двумя предложениями сводились к тому, что Сове рекомендовал для восстановления проходимости желчных путей накладывать соустье между желчным пузырем и тонкой кишкой (или желудком), а культю поджелудочной железы вшивать в брюшную рану. Дежарден предлагал пользоваться холедохоеиюностомией, а отсепарированный панкреатический проток вшивать в тонкую кишку. В последующем он заменил холедохоеиюностомию холецистоеиюностомией, а в просвет тонкой кишки предложил вшивать шейку пересеченной поджелудочной железы.
В конце XIX и в начале XX столетий в печати начали появляться отдельные сообщения об операциях на поджелудочной железе человека. В 1897 г. вышла в свет диссертация А. В. Мартынова, в которой приводятся 100 случаев рака поджелудочной железы и ценные анатомические изыскания автора. Анализируя литературный материал, А. В. Мартынов пришел к выводу, что «...раки головки поджелудочной железы не подлежат иссечению, таким образом, в наиболее частых случаях радикальная операция к сожалению не применима». 33 года спустя А. В. Мартынов уже мог написать диаметрально противоположное: «Единственно целесообразным методом лечения злокачественных опухолей поджелудочной железы является операция... полное удаление органа с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами».
Действительно, за эти 33 года хирургия поджелудочной железы ушла далеко вперед: с первых нерешительных вмешательств на теле и хвостовом отделе железы до двух- и трехэтапной панкреатодуоденальной резекции и тотальной дуоденопакреатэктомии.
С 1882 г., когда Тренделенбург удалил саркому тела и хвоста поджелудочной железы, пожалуй и началась активизация хирургов в этом направлении. В 1892 г. Терье, в 1894 г. Бионди и Кронлейн, в 1899 г. Ругги и Трикоми оперировали больных по поводу злокачественных новообразований поджелудочной железы. Однако все эти операции носили характер лишь иссечения опухоли из ткани органа и ничего общего не имели в современной дуоденопанкреатэктомией. Первая подобная операция приписывается Кодивилье и относится к 1898 г. Операция закончилась ушиванием культи поджелудочной железы, у-образной гастроэнтеростомией и холецистоэнтеростомией.
В 1901 г. Ф. Франке описал случай панкреатэктомии, предпринятой им по поводу рака головки и хвоста поджелудочной железы у женщины 68 лет. Эта операция трактуется автором как тотальная панкреатэктомия, но описание ее очень коротко и страдает большими недомолвками. Керте и Роке по этому поводу совершенно справедливо замечают, что в описании операции нет указаний на резекцию двенадцатиперстной кишки, не сказано об анастомозах желчных путей с желудочно-кишечным трактом. Они предполагают, что часть головки поджелудочной железы, прилежащей к двенадцатиперстной кишке, была оставлена и таким образом, речь шла лишь о субтотальной панкреатэктомии.
Однако И. И. Греков (1922) все же трактовал эту операцию как тотальную, так как свою совершенно сходную с ней операцию он расценивал как вторую в мировой литературе тотальную панкреатэктомию. И. И. Греков осуществил эту операцию в 1913 г. по поводу злокачественной опухоли, занимающей «хвост, тело, шейку и часть головки поджелудочной железы». Через 9 лет, комментируя эту операцию, И. И. Греков писал: «Правда у нее (больной — В. К.) удалена фактически не вся железа, хотя клинически нужно считать, что функция железы у больной совершенно отсутствует. При операции от железы осталась лишь ничтожная полоска, которая видимо в акте пищеварения никакой роли не играет». Ни в коей мере не умаляя достоинств и блестящего осуществления операции следует однако заметить, что эта операция разрешена в несколько ином плане и не может занять место в ряду типичных панкреатодуоданэктомий с их многочисленными анастомозами и сложной схемой. Сам И. И. Греков был убежденным сторонником дуоденопанкреатэктомии.
Вызывает недоумение тот факт, что о случае И. И. Грекова редко упоминается в зарубежной хирургической литературе. Даже в монографиях, посвященных оперативному лечению патологических процессов в поджелудочной железе, снабженной кропотливыми историческими справками, об этом случае упоминается редко. Это тем более странно, что отдаленный результат после операции является беспрецидентным в истории хирургии злокачественных опухолей поджелудочной железы. Как известно, больная жила 16 лет после операции и умерла от пневмонии. Таким образом, до 1912 г. почти все радикальные операции на поджелудочной железе, в том числе и при раке ее головки, проходили без одновременного удаления двенадцатиперстной кишки.
Первые успехи хирургии поджелудочной железы все же позволили В. Л. Боголюбову в 1907 г. писать: «Экстирпация всей, или почти всей поджелудочной железы, хотя и представляет большие технические затруднения, но возможна по крайней мере в некоторых случаях и может не сопровождаться явлениями, обусловленными выпадением физиологической функции поджелудочной железы».
В 1912 г. Кауш впервые произвел двухмоментную дуоденопанкреатэктомию по поводу рака фатерова сосочка у мужчины 49 лет. В первый момент был наложен анамтомоз между желчным пузырем и тонкой кишкой и мешкишечный анастомоз. Во второй момент, предпринятый через 3 недели, был пересечен пилорический отдел желудка и наложен задний гастроэнтероанастомоз на короткой петле. Культя поджелудочной железы была вшита конец в конец в дистальный отрезок пересеченной двенадцатиперстной кишки. Больной погиб через 9 месяцев после операции от восходящей инфекции желчных путей. В 1937 г. Немени по такому же плану произвел операцию, благоприятный результат которой прослежен в течение 21 месяца.
В 1921 г. В. И. Добротворский впервые в Советском Союзе сообщил о радикальном лечении рака фатерова сосочка путем трансдуоденального его иссечения. Подобные же операции производили после него Т. А. Грасмик (1933), А. В. Гуляев (1938), С. И. Спасокукоцкий (1940), И. П. Скляров (1946), В. В. Виноградов (1951) и другие.
В 1922 г. Н. Н. Соколовым была произведена первая в СССР радикальная операция по поводу рака двенадцатиперстной кишки с переходом его на привратниковую часть желудка и головку двенадцатиперстной кишки у 36-летней женщины. Автор воспользовался методикой Сове в модификации Кауша (в смысле обработки культи поджелудочной железы). Больная погибла через 10 суток от панкреонекроза. Н. Н. Соколов, отмечая большую трудность обработки остающейся культи поджелудочной железы, высказал мысль: «...не является ли более целесообразным тотальная резекция «pancreas», так как при ней отпадает необходимость - обработка культи железы...».
В 1935 г. Уиппл, Парсон, Маллинз успешно осуществили двухмоментную дуоденопанкреатэктомию. Первый момент: срединный разрез, задняя гастроэнтеростомия, перевязка общего желчного протока и холецистогастростомия. Второй момент: попечерный разрез, резекция двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы, вшивание культи железы в просвет тонкой кишки.
В 1938 г. Уиппл внес некоторые изменения в план операции. Так холецистогастростомию он заменил холецистоэнтеростомией, а культю железы предпочел ушивать. По такому же плану произвел двухмоментную дуоденопанкреатэктомию А. Бруншвиг в 1937 г.
В 1941 г. В. Хант собрал из литературы начиная с 1898 г. 124 случая оперативного лечения рака головки поджелудочной железы и фатерова сосочка и присоединил к ним свои операции — 4 панкреатодуоденальных резекций. С 1939 г. одновременно с двухмоментной дуоденопанкреатэктомией стала применяться одномоментная (Бруншвиг, Уиппл, Тримбл, Пирс, Гарвей, Леман, Орр и другие).
Первая успешная одномоментная операция с прослеженным отдаленным результатом в течение 21 месяца принадлежит Уипплу (1940). К 1944 г. относится успешная операция Тримбла, которую он произвел женщине 42 лет по поводу рака фатерова сосочка. Больная прослежена в течение 20 месяцев после операции. С 1943 г. Уиппл стал отдавать предпочтение одномоментной операции; к 1945 г. он произвел 19 операций со смертностью 31%, причем вновь возвратился к методике вшивания панкреатической культи в просвет кишечника.
В 1947 г. А. Бруншвиг опубликовал данные о 9 проделанных им дуоденопанкреатэктомий с послеоперационной смертностью 11%. Одна из его больных прослежена в течение 2 лет и 6 месяцев. В 1948 г. Чайльд оперировал 17 больных с послеоперационной смертностью 27%. В 1948 г. Кэтл предложил план двухмоментной радикальной операции с вшиванием отсепарированного панкреатического протока в просвет тонкой кишки. По этому плану им с 1942 по 1946 г. было оперировано 56 больных, 20 из них проделана одномоментная операция (умерло 3), а 36 — двухмоментная (умерло 5). Таким образом, на 56 оперированных было 8 смертельных исходов (14,3%).
С момента операции, проделанной Н. Н. Соколовым, до 1948 г. в отечественной литературе встретилось лишь одно описание подобной операции, произведенной В. Н. Шамовым в 1941 г. Хирургией поджелудочной железы занимались в основном американские хирурги. В 1949 г. появилось сообщение Н. Н. Самарина об операции — дуоденопанкреатэктомии у женщины 34 лет, страдающей раком фатерова сосочка. Двухмоментная операция закончилась оригинальным решением обработки оставшейся культи железы. На последнюю была надета резиновая перчатка со срезанными пальцами и выведена наружу. Образовавшийся панкреатический свищ вынудил автора прибегнуть к 3-му этапу — закрытию свища.
Затем в литературе появились сообщения о проделанных дуоденопанкреатектомиях А. А. Бусалова (1953), Н. И. Махова (1953), 3. И. Карташева (1954), А. А. Шалимова (1956), П. В. Кравченко (1956) и других. В 1954 г. произвел подобную операцию Б. А. Петров. На заседаниях Московского хирургического общества с демонстрациями больных после успешно осуществленных панкреатодуоденальных резекций выступали В. В. Виноградов, А. Н. Великорецкий, Д. М. Гроздов, Б. С. Розанов и другие.
Успешно разрешается проблема полного удаления поджелудочной железы с заменой выпавшей ее функции целым комплексом заместительной терапии, хотя и необходимо еще детально разработать методы определения степени выпадения функции железы и качество ее замещения с учетом характерных индивидуальных черт каждого отдельного больного.
История хирургии уже знает несколько десятков случаев произведенных тотальных дуоденопанкреатэктомий. После Пристли ее осуществили Роки (1942), Бруншвиг, Риккетс и Байглоу (1945), Зиннингер (1945), Уиппл (1945), Фаллис (1946), Гастон (1947), Во (1948) и другие. Всего до 1954 г. нам удалось собрать 27 случаев. Из отечественных хирургов подобную операцию произвел в 1950 г. Д. Э. Одинов у мужчины 51 года по поводу рака фатерова сосочка. Больной погиб через 3 дня от печеночной недостаточности.
В 1946 г. Уиппл, выступая в дискуссии по вопросу радикального лечения рака поджелудочной железы, сказал: «Уже сделано достаточное количество операций, чтобы можно было сказать, что тотальная дуоденопанкреатэктомии совместима с жизнью. Больные даже не требуют большого количества инсулина, а только 40 единиц». Во в 1948 г. отмечает, что смертность после полного удаления поджелудочной железы не превышает смертности после резекции одной головки. Кэттл и Пиртек (1950) считают более целесообразным производить тотальную дуоденопанкреатэктомию при раке головки поджелудочной железы, оставляя резекцию головки лишь для рака фатерова сосочка. Такого же мнения придерживается и Парсонс (1951).
Учитывая совокупность экспериментальных и клинических данных, можно сказать, что вопрос о возможности удаления всей поджелудочной железы решен в положительном смысле, однако широкого распространения в практике эта операция еще не получила. Не говоря о трудностях ведения депанкреатизированных больных, зависящих от целого ряда обстоятельств, техническое осуществление этой операции до сего времени не может считаться полностью разработанным. Вопрос о предпочтительности дуоденопанкреатэктомии резекции железы окончательно еще не решен.
О большом и все возрастающем интересе к проблеме оперативного лечения злокачественных новоборазований поджелудочной железы со стороны отечественных хирургов свидетельствует появление в последнее время многочисленных научных работ, в том числе и диссертационных, посвященных проблеме диагностики и лечения раковых новообразований поджелудочной железы и фатерова сосочка.
За последние годы отечественная хирургия обогатилась не одним десятком успешно осуществленных панкреатодуоденальных резекций. Достаточно упомянуть работы В. Н. Шамова (1955 и 1958), Д. М. Гроздова (1955), А. Т. Гладченко (1958), В. И. Петрова (1956), С. М. Микиртумова (1956), В. Ф. Сенютовича (1957), Б. С. Розанова (1958), В. Д. Келемана (1958) и ряда других.
Оперативному лечению рака поджелудочной железы было уделено заслуженное внимание на IX съезде хирургов Украины (1958), на котором некоторые хирурги представили значительный обобщенный материал по данному вопросу (З.А. Топчиашвили, 1958), а также значительное число удачно осуществленных панкреатодуоденальных резекций (И. Л. Брегадзе, А. А. Шалимов и другие).
Нельзя сказать, что результаты операций в настоящее время могут считаться удовлетворительными. Смертность при радикальных операциях еще высока, да и отдаленные результаты оставляют желать многого, однако успехи несомненны. Дальнейшая углубленная, настойчивая и всесторонняя разработка вопроса безусловно приведет к тому, что редкая еще до сего времени операция — панкреатодуоденальная резекция займет прочное место в абдоминальной хирургии наряду с резекцией желудка и холецистэктомией.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
