Поджелудочная железа — непарный орган, располагающийся в верхнем этаже брюшной полости, чаще на уровне L1. Форма, размеры и вес железы подвержены значительным колебаниям.
При анатомических исследованиях на 40 трупах нам наиболее часто встречались железы длиной от 16 до 20 см, при этом наименьшая длина была 14,5 см (труп девушки 19 лет), наибольшая — 28,4 см (труп 47-летнего мужчины). Измерения ширины железы (головки) показали, что она колеблется от 4,5 до 9,7 см (в среднем 6—8 см). Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев (особенно при молоткообразной форме поджелудочной железы) тело и хвостовой отдел значительно уже головки. Что касается толщины, то она колебалась от 1 до 3 см, причем тело железы почти всегда тоньше головки и хвостового отдела.
В поджелудочной железе различают 3 основные части: головку, тело и хвост (М. А. Чаусов, Г. К. Корнинг, А. И. Таренецкий, А. В. Мартынов). Некоторые авторы (Р. Д. Синельников, Тестю) выделяют как самостоятельную часть перешеек, т. е. место перехода головки железы в ее тело.
Поджелудочная железа имеет 2 основные поверхности: переднюю, обращенную в полость сальниковой сумки, и заднюю, обращенную к позвоночнику. Большинство авторов различают и 3-ю, нижнюю поверхность, прилежащую к нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки (В. Л. Боголюбов, А. В. Мартынов, В. Н. Тонков, Р. Д. Синельников и Соботта). Наличие 3 поверхностей определяет и количество краев (или ребер) поджелудочной железы; их также 3 — верхний, передний и задний (Р. Д. Синельников). Нижний закруглен, сглажен, вследствие чего граница перехода нижней поверхности в заднюю не всегда четко выражена. На задней поверхности головки, от нижнего ее края, отходит назад и влево крючкообразный отросток (processus uncinatus), отделяющийся у своего основания от головки поджелудочной железы вырезкой (выемкой), в которой располагаются верхние брыжеечные сосуды. Тело железы изогнуто и как бы повторяет выпуклость позвоночника. Хвост, постепенно суживаясь, поднимается несколько вверх к воротам селезенки.
В отношении формы поджелудочной железы существует целый ряд мнений, сравнений и определений. Более конкретны высказывания относительно поперечного сечения железы (в некоторых работах неправильно называемого формой). Нам кажется, что следует различать форму поперечного сечения железы и форму ее на протяжении en face, так как это имеет практическое значение. Поперечное сечение поджелудочной железы определяется как трехгранное или призматические (М. А. Чаусов, В. Н. Шевкуненко, В. Н. Тонков, Р. Д. Синельников, Г. А. Кайсарьянц). Форма поперечного сечения наиболее ясно выражена в области тела железы, по мере продвижения к головке или хвосту призматическое очертание сечения расплывается, сглаживается, теряется четкость нижнего края, который, собственно, и определяет треугольность сечения. В области головки железа несколько утолщается, а отходящий от ее задней поверхности крючкообразный отросток окончательно меняет ее форму.
Гораздо более разноречивы мнения относительно формы поджелудочной железы по ее расположению, т. е. на протяжении. По Г. К. Корнингу, форма железы определяется степенью давления на нее соседних органов (печени, желудка, селезенки, больших сосудов). В. Н. Шевкуненко считает, что на форму поджелудочной железы оказывает влияние форма двенадцатиперстной кишки. Он определял форму поджелудочной железы как плоскую и изогнутую в виде буквы «Л», П. В. Кравченко, В. Н. Шевкуненко, И. С. Белозор указывают на молоткообразную форму железы, исходя, по-видимому, из формы ее головки. Р. А. Аляви делит форму поджелудочной железы на молоткообразную и языкообразную. Такое же деление предпочитает И. С. Белозор. В. Н. Шевкуненко и И. С. Белозор отмечают, что при молоткообразной форме крючкообразный отросток более четко выражен. По А. В. Мельникову, поджелудочная железа имеет во всех случаях форму в виде буквы «Л» с теми или иными отклонениями.
Несмотря на такое кажущееся многообразие форм, можно подметить, что все авторы указывают на изогнутое положение поджелудочной железы, поскольку она не лежит точно поперек живота и строго перпендикулярно длиннику тела, а делает отклонение в ту или иную сторону. Это положение важно с точки зрения анатомической обоснованности выбора оперативного подхода к поджелудочной железе.
Деление же поджелудочной железы на части, определение ее формы (положения) имеет значение для технического выполнения операции. Форма поджелудочной железы может влиять на процесс выделения железы в ходе оперативного вмешательства; по форме железы можно учесть дальнейшие технические перспективы.
Несмотря на отмеченное многообразие форм поджелудочной железы мы смогли выделить 3 основные формы: молоткообразную, булавообразую и промежуточную между ними форму — языкообразную или поясообразную. «Молоткообразная» форма характеризуется массивной головкой с четко выраженным и тонким перешейком (шейкой), переходящим далее в тело (форма «топора» по И. С. Белозору) и довольно массивным крючкоообразным отростком, видимым даже спереди, через межартериальную вырезку (выемку). Термин «булавообразная» («булавовидная») мы ввели для тех случаев, когда не отмечалось резкой границы в месте перехода головки железы в тело, т. е. при неясно выраженной шейке поджелудочной железы. Крючкообразный отросток при булавовидной форме обычно спереди не виден и сам по себе менее выражен.
При «языкообразной» («поясообразной») форме головка железы почти не контурируется, не так массивна и лишь слегка шире тела или даже одинаковой с ним ширины.
«Молоткообразная» форма встречается наиболее часто (в 24 случаях из 40, по нашим данным). «Булавообразная» форма была отмечена в 14, а «языкообразная» в 2 случаях.
Технических затруднений в процессе выделения поджелудочной железы меньше всего бывает при «молоткообразной» форме. Это объясняется тем, что наличие шейки железы делает рельефней ее вырезку, через которую проходят брыжеечные сосуды.
Это обстоятельство облегчает один из важных моментов дуоденопанкреатэктомии, а именно — выделение и пересечение нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки вправо от брыжеечных сосудов. Кроме того, наличие узкой шейки может облегчить резекцию только головки, оставшуюся культю будет легче погрузить в просвет кишки или ушить, так как ширина железы в области шейки является наименьшей.
С другой стороны, при «молоткообразной» форме, при хорошо выраженном крючкообразном отростке, возникают порой затруднения при освобождении отростка от лежащей на нем воротной вены. Следует отметить также, что при «молоткообразной» форме железа лежит несколько более поперечно, тогда как при других формах она располагается более косо, т. е. хвостовой отдел отчетливо проектируется выше головки. Какой-либо существенной взаимосвязи между формой железы и ходом селезеночных сосудов отметить не удалось.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
