Поджелудочная железа, ее тело и хвост, прикрыты спереди телом и пилорическим отделом желудка, а к хвосту железы прилежит дно желудка (В. Н. Шевкуненко, В. Л. Боголюбов). В. П. Воробьев склонен считать, что поджелудочная железа лежит не под желудком, а за желудком, правильнее отражая этим синтапию железы при вертикальном положении тела. Прилегание желудка к различным отделам поджелудочной железы «накладывает отпечаток» на ее поверхность, образуя бугристости и вогнутости.
Передняя поверхность поджелудочной железы покрыта брюшиной, однако не на всем протяжении. Непокрытым остается узкий участок, расположенный между двумя листками корня брыжейки поперечно-ободочной кишки и являющийся как бы его основанием. Этот участок идет почти вдоль всех отделов железы, совпадая с ее осью; головку он пересекает почти посередине, а слева располагается вдоль нижнего края хвостового отдела. Оба листка брюшины, переходя на брыжейку поперечно-ободочной кишки, охватывают ее с двух сторон (спереди и сзади). При этом на передней поверхности головки железы ближе к верхне-горизонтальному отделу двенадцатиперстной кишки брыжейка поперечно-ободочной кишки сливается с правой половиной желудочно-ободочной связки.
Слева хвост железы прикрывает переднюю поверхность левой почки (по данным Р. А. Аляви, в 92 случаях из 135) с надпочечником (М. А. Чаусов) и упирается непосредственно в ворота селезенки, соединяясь с ними с помощью индивидуально выраженной поджелудочно-селезеночной связки, являющейся продолжением брюшинного листка задней стенки сальниковой сумки (Р. А. Аляви).
Правая часть железы, ее головка, прикрыта желудочно-ободочной связкой, поперечно-ободочной кишкой, петлями тонкого кишечника (В. Н. Шевкуненко, Н. К. Лысенко, В. Л. Боголюбов) и при этом интимно связана с подковой двенадцатиперстной кишки.
Наиболее сложные топографо-анатомические соотношения встречаются на задней поверхности поджелудочной железы, благодаря тесному контакту последней с целым рядом жизненно важных сосудистых магистралей, обслуживающих органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Об этом будет сказано ниже. Здесь же необходимо отметить ряд особенностей «ретропанкреатической» клетчатки, определяющих степень подвижности поджелудочной железы (ее фиксацию) и влияющих тем самым на процесс выделения задней поверхности железы во время оперативного вмешательства.
Подвижность поджелудочной железы в основном зависит от связочного аппарата и тесной взаимосвязи ее с соседними органами (двенадцатиперстной кишкой, селезенкой).
Фиксирующий аппарат поджелудочной железы представлен рядом связок разной степени выраженности, соединяющих поджелудочную железу с соседними органами. В. X. Фраучи (1946) в 100% обнаружил желудочно-поджелудочные связки, при этом особенно постоянными были связки, замыкающие угол между привратниковой частью желудка и головкой поджелудочной железы, а также в области дна желудка. Нам кажется, что эти связки в большей степени должны относиться к связочному аппарату желудка, чем поджелудочной железы, так как они тонки, рыхлы, легко рвутся и в наших исследованиях какого-либо, существенного значения для поджелудочной железы не играли.
А. С. Золотухин (1922) обнаружил от 2 до 7 фиксаторов в области ворот селезенки. В 12% он встретил комбинацию поджелудочно-селезеночной и диафрагмально-толстокишечной связки. В наших исследованиях поджелудочно-селезеночная связка определялась длиной от 1 до 3 см (в 26 случаях из 40). В 7 случаях длина связки была свыше 3 см.
При короткой, слабо выраженной связке отыскать и выделить селезеночные сосуды бывает значительно трудней, так как длина связки полностью отражает длину свободного отрезка селезеночных сосудов (особенно вены), непокрытого тканью поджелудочной железы. Подвижность хвостового отдела железы, таким образом, определяется степенью подвижности селезенки, которая колеблется в значительных пределах.
Однако считается, что поджелудочная железа принадлежит к сравнительно малоподвижным органам, особенно правые ее отделы (головка, тело). Такая малоподвижность не может быть объяснена ни описанными особенностями связочного аппарата, ни тесным спаянием головки с ограниченной в подвижности дугой двенадцатиперстной кишки. Таким образом, основная роль фиксатора железы принадлежит «ретропанкреатической» клетчатке.
Изучению клетчатки, лежащей позади поджелудочной железы, были посвящены работы В. Кёрте (1894), А. В. Мартынова (1896), В. И. Боброва (1925), В. Н. Шевкуненко (1928), А. М. Дыхно (1940), отчасти работы К. И. Кульчицкого (1948), Б. М. Динабурга (1950) и других. На рисунках поперечных срезов замороженных трупов Н. И. Пирогова (1852) хорошо видна забрюшинная клетчатка, лежащая позади поджелудочной железы довольно массивным слоем и отделяющая поджелудочную железу от аорты.
В. И. Бобров (1925) в своих исследованиях указывает, что между левой и правой частью забрюшинного пространства имеется перегородка, препятствующая распространению инъекционной массы из правой части в левую и располагающаяся слева от аорты. Она представляет тяжи соединительной ткани с заложенными в ней нервными сплетениями симпатической нервной системы, лимфоузлами и ветвями аорты. В 1940 г. А. М. Дыхно, изучая на трупах, забрюшинное пространство в области поджелудочной железы, нашел, что в области хвоста, железа окружена более рыхлой клетчаткой, которая у задней поверхности головки постепенно уплотняется и железа становится менее подвижной. Подобные указанный мы находим и в анатомических руководствах А. И. Таренецкого (1909), Г. К. Корнинга (1936), Д. Н. Зернова (1938), Н. К. Лысенкова (1940) и других.
Этим свойством клетчатки позади головки поджелудочной железы, а также тесным спаянием последней с малоподвижной двенадцатиперстной кишкой и объясняет большинство авторов меньшую подвижность головки поджелудочной железы по сравнению с хвостовым ее отделом.
Естественен и интерес хирургов к свойствам «ретропанкреатической» клетчатки, ибо с этой клетчаткой обязательно приходится сталкиваться при выделении задней поверхности поджелудочной железы, т. е. в наиболее трудный момент операции. В результате исследований данной области на 85 трупах и 45 поперечных срезах (по методу Н. И. Пирогова), удалось выявить ряд существенных деталей.
Поджелудочная железа не погружена в массу рыхлой забрюшной клетчатки, а отделена от нее узким щелевидным пространством, выявляемым при его заполнении инъекционным раствором. При достаточном количестве введенного раствора поджелудочная железа почти полностью отпрепаровывается от забрюшинной клетчатки, к которой тесно прилежит.
Однако несмотря на кажущееся полное выделение всех отделов железы, головка ее остается прочно прикрепленной к предпозвоночной клетчатке. Таким образом, мы встретились с дополнительным связочным аппаратом, фиксирующим головку железы и по существу определяющим ее ограниченную подвижность. Каждый раз в процессе выделения головки при производстве дуоденопанкреатэктомии, мы наталкивались на определенные технические трудности именно в этом участке. Дальнейшие исследования были направлены на детальное выяснение характера и свойств указанного участка.
Оказалось, что верхушка крючкообразного отростка головки поджелудочной железы на всем своем протяжении прикреплена к клетчаточному футляру, окружающему аорту и ее ветви, при помощи отчетливо выраженной клетчаточно-фасциальной перемычки, имеющей ту же макроскопическую характеристику, что и клетчатка, окружающая крупные артериальные стволы.
Этот дополнительный связочный аппарат головки поджелудочной железы, а также ее крючкообразного отростка, является основным звеном, обеспечивающим фиксацию головки, он перегораживает ретропанкреатическое пространство на 2 отдела. Описания дополнительной связки, которую, нам кажется, можно назвать «собственной связкой крючкообразного отростка» (Lig processus uncinatus proprium), мы не встретили в доступной нам литературе. Отмеченная связка, связывающая верхушку крючкообразного отростка с сосудистыми (артериальными) футлярами, начинается у верхушки крючкообразного отростка, где последний отчетливо выявляется по задней поверхности головки поджелудочной железы. Как известно, сам крючкообразный отросток имеет разную степень выраженности в смысле его длины, ширины (высоты), толщины, что зависит от размеров и формы (молоткообразная, булавовидная, языкообразная) поджелудочной железы. Соответственно имеет разную степень выраженности и его клетчаточно-фасциальная перемычка, представляющая вначале вверху (при вертикальном положении тела) вид тонкой фасциальной пластинки. По мере продвижения книзу она утолщается, достигая в некоторых случаях до 2 см длины и 1 см толщины. Ширина (высота) ее зависит полностью от ширины верхушки крючкообразного отростка.
Далее книзу перемычка вновь истончается, снова приобретает вид фасциального листка, исчезающего в толще клетчаточного футляра, окружающего верхнюю брыжеечную артерию. Мы ни разу не отметили прохождения в толще клетчаточно-фасциальной перемычки сколько-нибудь крупной сосудистой веточки, что имеет существенное значение при пересечении перемычки в процессе операции.
Для уточнения морфологической структуры описываемого анатомического элемента мы произвели гистологическое исследование его, которое показало следующее: «Ствол верхней брыжеечной артерии заключен в футляр, состоящий из рыхлой клетчатки. Последняя отделяет сосуд от ткани поджелудочной железы. От наружной оболочки артерии по направлению к ткани поджелудочной железы отходят пучки соединительной ткани» (М. А. Потекаева).
Изучая методом препаровки на поперечных срезах клетчатку «ретропанкреатического» пространства, удалось выявить следующее. Хорошо выраженная жировая клетчатка, степень развития которой индивидуальна, покрывает обе почки и, продолжаясь медиально, кпереди от диафрагмальных ножек, окружает со всех сторон (иногда только спереди) ствол аорты, причем, как мы уже говорили выше, вблизи от артериальных стволов она берет на себя функцию сосудистых футляров, претерпевая некоторые качественные изменения. Распределение забрюшинной клетчатки неравномерно (ее больше в области хвостового отдела поджелудочной железы, меньше в области головки). Почти на всем протяжении она покрыта предпочечной фасцией, теряющейся медиально в плотной клетчатке предаортального массива. Именно к предпочечной фасции тесно прилежит задняя поверхность большей части головки, весь хвостовой отдел и область тела поджелудочной железы. Между предпочечной фасцией и задней поверхностью поджелудочной железы и находится то щелевидное пространство, в котором распространяется инъекционная масса.
Таким образом, по нашим данным, поджелудочная железа не имеет собственного клетчаточного ложа. Мы не могли отметить также выраженной капсулы по задней поверхности поджелудочной железы, так как в некоторых случаях наблюдалось проникновение окрашенной массы, введенной в ретро-панкреатическую щель, между дольками железы. То, что А. В. Мартынов не получал этого, объясняется тем, что вводимый им сзади со спины раствор распространялся в клетчатке, отграниченной от ткани железы предпочечной фасцией. Далее книзу (ниже нижнего края поджелудочной железы), по мере отхождения верхних брыжеечных сосудов кпереди, забрюшинная клетчатка правой и левой сторон сливается в единый массив, располагаясь позади корня брыжейки тонких кишок.
Таким образом, отграничение забрюшинной клетчатки, а именно «ретропанкреатического» отдела ее, осуществляется в основном за счет собственного фиксирующего аппарата головки поджелудочной железы. Выше и ниже верхнего и нижнего краев железы забрюшинная клетчатка представляет собой единый клетчаточный массив. Собственная же связка крючкообразного отростка головки поджелудочной железы обусловливает гораздо меньшую подвижность головки железы по сравнению с ее другими отделами.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
