Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями 3 основных сосудистых стволов: печеночной, верхней брыжеечной и селезеночной артериями. Печеночная и селезеночная артерии берут свое начало из a. coeliaca, которая отходит от передней полуокружности аорты на уровне нижнего края XII грудного позвонка (К. И. Богданович, 1948), что совпадает примерно с верхним краем поджелудочной железы (В. И. Одноралов, 1938; Р. А. Аляви, 1948). В некоторых случаях a. coeliaca располагается не над, а за железой (К. Тольд, 1921; Г. К. Корнинг, 1936).
Ствол a. coeliaca обычно короткий (0,3—0,5 см), но может достигать длины до 2,5 см (П. О. Исаев, А. Ю. Созон-Ярошевич). Иногда ствол артерии может совершенно отсутствовать, и тогда основные ветви ее отходят непосредственно от аорты. Типичным считается отхождение 3 основных ветвей: левой желудочной, печеночной и селезеночной артерий. Описаны случаи отхождения от a. coeliaca от 2 до 5 ветвей. (А. Ю. Созон-Ярошевич, К. И. Богданович).
Левая желудочная артерия, отходя от a. coeliaca, идет вверх к малой кривизне желудка, в толще малого сальника; иногда же она отходит общим стволом с печеночной (в 1%) или с селезеночной артерией (4%) (Н. И. Соколов, 1950).
Печеночная артерия, начинаясь из a. coeliaca над поджелудочной железой, идет слева направо вперед, покрытая задним листком малого сальника. Подойдя к левому краю воротной вены у верхнего края горизонтальной части двенадцатиперстной кишки артерия входит в печеночно-двенадцатиперстную связку. По К. И. Суслову, такое отхождение артерии наблюдается в 76,5%. По Б. В. Огневу и А. Н. Сызганову, в 18% случаев печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии.
Встречаются и другие варианты печеночной артерии, так, например, самостоятельное отхождение ее от аорты или раздельное отхождение двумя стволами для правой и левой долей печени от a. coelica (М. А. Тихомирова, К. И. Суслов, К. П. Богданович). С. П. Федоров (1934) указывает на то, что ход печеночной артерии, считающийся нормальным, встречается лишь в 53%, а в 47% существуют самые различные варианты.
Существуют и добавочные печеночные артерии, которые могут идти из аорты, из верхней брыжеечной, правой почечной, правой надпочечной, внутренней грудной и других артерий (К. И. Суслов). Между печеночной и другими крупными артериями существует ряд дополнительных анастомозов. В печеночно-двенадцатиперстной связке печеночная артерия идет спереди от воротной вены и слева от общего желчного протока. Если перечислять элементы связки справа налево, то первым справа будет лежать общий желчный проток, затем воротная вена, а за ней печеночная артерия. Это наиболее типичное положение элементов связки. Возможно, однако, и другое взаиморасположение. К. И. Суслов, например, 4 раза видел, как воротная вена выстояла справа, сбоку две печеночные артерии, отходящие двумя стволами к долям печени от общей печеночной артерии. Печеночная артерия может отходить от верхней брыжеечной и идти позади поджелудочной железы и воротной вены (К. И. Суслов, И. Н. Новиков) .
От печеночной артерии, вблизи от печеночно-двенадцатиперстной связки или в ней самой, отходит крупная ветвь — желудочно-двенадцатиперстная артерия. Она имеет небольшую протяженность и вскоре делится на правую желудочно-сальниковую и верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерии. Первая из этих ветвей, обойдя сзади пилорический отдел желудка, проходит вдоль него, ближе к большой кривизне, в толще желудочно-ободочной связки. Вторая — делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь участвует в образовании передней дуги с нижней поджелудочнодвенадцатиперстной артерией (arcus pancreatico-duodenalis anterior) (В. Н. Надеждин). Задняя ветвь a. pancreatico-duodenalis super, poster (К. И. Суслов, 1907) до 1,5—2,5 мм в диаметре располагается по задней поверхности головки поджелудочной железы, местами прикрытая ее паренхимой, вблизи от стенки двенадцатиперстной кишки. Анастомозируя с задней ветвью нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией она образует полную замкнутую артериальную дугу: arcus pancreatico-duodenalis posterior (В. Н. Надежин, 1949; К. И. Кульчицкий, 1948).
По А. В. Мельникову, отходящие от аа. pancreatico-duodenale ветви, образуют систему артериальных кругов, расположенных по плоскости поджелудочной железы спереди и сзади ее, которые широко анастомозируя между собой, сливаются в один общий ствол у нижнего края железы. Этот ствол (длинная артерия поджелудочной железы) (К. И. Кульчицкий) вместе с селезеночной артерией образует большой круг, охватывающий длинник поджелудочной железы.
Верхняя брыжеечная артерия, отдающая свою первую ветвь (нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия), отходит от аорты на уровне DXII или LI (А. С. Золотухин, 1934) идет вниз, позади поджелудочной железы и образует S-образную кривизну, соответствующую месту пересечения артерией нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. «Ствол ее залегает в углу между медиальной окружностью v. cava inf. и верхней v. renal, sin.
Затем ствол артерии идет вниз и влево, сначала позади головки поджелудочной железы, затем входит через incisura pancreatis в жолоб на передней поверхности proc. uncinatus и,
пройдя далее в углубление между нижний краем v. renalis sin. и прилегающим к нему верхним краем нижней горизонтальной части duodenum, вступает перед последней, между уже свободных листков mesenterii, образуя слегка выпуклую влево и вперед дугу» (Т. А. Валяшко, 1923).
Ветви от верхней брыжеечной артерии могут отходить на различных уровнях. В некоторых случаях она ветвится тотчас по выходе из-под края поджелудочной железы, в других — после пересечения ею двенадцатиперстной кишки. Своими ветвями верхняя брыжеечная артерия широко анастомозирует с системой нижней брыжеечной артерии, что делает в некоторых случаях безопасной перевязку ее основного ствола (А. Ю. Созон-Ярошевич, 1922). Из всех ветвей верхней брыжеечной артерии наибольшее значение при операциях на поджелудочной железе имеет средняя ободочная артерия, питающая на значительном протяжении поперечноободочную кишку. Ранения этой артерии следует опасаться (Б. О. Урвич, 1886; П. А. Куприянов, 1922). Кронлейн в 1895 г. перевязал эту артерию. Смерть больного наступила на 3-и сутки от гангрены поперечноободочной кишки на протяжении 16 см.
Средняя ободочная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии в 95% (А. А. Травин). Начинаясь за поджелудочной железой в 19,14%, на уровне нижнего края ее в 33,4% и «иже края железы в 47,43% (А. А. Травин), она идет кпереди к поперечноободочной кишке слева от одноименной вены. В некоторых случаях артерия идет поперечно, почти горизонтально, пересекая в таких случаях головку поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку (В. И. Витушинский).
Тело и хвост поджелудочной железы питает селезеночная артерия. Отойдя от a. coeliaca влево, ниже левой желудочной артерии, селезеночная артерия идет или вдоль верхнего края железы, или над ним, или позади поджелудочной железы, спускаясь ниже ее края. В некоторых случаях селезеночные сосуды могут идти и вдоль нижнего края железы (Г. А. Кайсарьянц, 1951). П. П. Петров (1953) приводит следующие данные: артерия идет под верхним краем железы, позади нее, в 60% случаев над верхним краем в 30%, позади железы рядом с одноименной веной в 10%. В 80% случаев П. П. Петров наблюдал зигзагообразный ход артерии.
Г. А. Кайсарьянц (1951), считая, что селезеночные сосуды располагаются вдоль верхнего края задней поверхности поджелудочной железы, отмечает, что с возрастом они как бы погружаются в ткань поджелудочной железы. От 1 до 10—12 ветвей селезеночной артерии питают тело и хвост поджелудочной железы (А. В. Гладких-Клюкина, П. П. Петров). С помощью этих ветвей образуется широкая сеть анастомозов селезеночной артерии с системами верхней брыжеечной, печеночной артериями и артериями желудка (П. П. Петров, 1953).
По характеру отхождения ветвей выделяют два типа селезеночной артерии (А. Ю. Созон-Ярошевич). 1-й тип характеризуется длинным стволом, делящимся недалеко от ворот селезенки (магистральный тип, по В. Н. Шевкуненко). 2-й — отличается коротким стволом, сразу распадающимся на целый ряд равнозначных по калибру ветвей (рассыпной тип).
Подойдя к воротам селезенки, селезеночная артерия делится на целый ряд ветвей. Место деления артерии и количество конечных стволов подвержены значительным индивидуальным колебаниям. Изучение системы селезеночной артерии представляет практический интерес с точки зрения возможности перевязки селезеночной артерии при удалении поджелудочной железы с оставлением селезенки. Подобные примеры известны в клинике (А. Н. Великорецкого и других). Изучению этого вопроса посвящены работы Б. А. Долго-Сабурова (19281, О. Я. Каплан (1952).
П. П. Петров указывает, что при наличии печеночной и верхней брыжеечной артерии перевязка селезеночной артерии может быть осуществлена без серьезного ущерба для питания селезенки ввиду обильных и хорошо развитых анастомозов между этими 3 артериями. Мы получили следующие данные: в области ворот селезенки селезеночные сосуды (артерия и вена) проходили почти рядом, тесно переплетаясь своими ветвями. Подойдя к хвосту поджелудочной железы, они заметно расходились друг с другом. Обычно артерия шла вдоль верхнего края железы в собственном клетчаточном футляре, причем соединительнотканные тяжи, отходящие от этого футляра, связывали его с верхним краем железы.
Перемычки эти в большинстве случаев были не на всем протяжении хода артерии, порой совсем отсутствовали. При достаточной выраженности их создавалось впечатление фиксации верхнего края железы к селезеночной артерии. Последняя иногда имела резко извитой ход, то исчезая позади железы, то изгибаясь клубками над ее верхним краем. В 27 случаях из 40 мы наблюдали ход селезеночной артерии вдоль верхнего края поджелудочной железы. В 2 случаях артерия шла на 0,5—0,7 см выше верхнего края железы и лишь в области хвоста на незначительном протяжении прикрывалась им до входа ее в ligpancratico-lienal. В 6 случаях селезеночная артерия располагалась позади хвоста и тела поджелудочной железы, примерно на ее середине, ближе к оси железы. Нам ни разу не удалось отметить прохождение артерии вдоль нижнего края поджелудочной железы. В 5 случаях артерия располагалась в глубокой борозде по задней поверхности поджелудочной железы, со всех сторон окутанная ее паренхимой. Выделить при этом артерию нам не удалось и пришлось прибергнуть к двойной ее перевязке и пересечению. Ствол артерии обычно хорошо контурировался, был ясно выражен и отдавал книзу или вперед (к железе) от 2 до 6 тонких, хорошо различимых стволиков, легко поддающихся перевязке.
Венозный отток от поджелудочной железы осуществляется, главным образом, по системе воротной вены. «Можно сказать, что не существует ни одной сколько-нибудь значительной ветви воротной вены, которая не принимала бы v. v. pancreaticae», пишет В. Н. Тонков (1946). Следует отличать венозные пути от головки, тела и хвоста железы, хотя это имеет относительно меньшее значение, чем разделение артериальной системы, да и строгих границ здесь, по существу, провести не удается. В. Н. Тонков (1951), различал 3 больших венозных ствола в области головки. Это панкреатодуоденальные вены: 2 верхние (передняя и задняя) и одна нижняя. Все они вливаются в систему воротной вены.
Венозный отток от тела и хвоста железы осуществляется (по В. Н. Тонкову) через посредство венечной вены желудка, нижней брыжеечной вены, селезеночной и левой желудочно-сальниковой вен. Сообщаясь между собой, все ветви поджелудочной железы образуют замкнутую венозную систему воротной вены.
Селезеночная вена идет от селезенки к месту своего слияния с воротной веной, располагаясь всегда ниже артерии (М. А. Тихомиров, Р. А. Аляви, П. П. Петров, Г. А. Кайсарьянц, Р. Д. Синельников) и по направлению слева направо и сверху вниз, ближе к оси поджелудочной железы. По отношению к железе вена может располагаться за железой, под или над ее верхним краем, т. е. часто идти параллельно и вблизи от одноименной артерии (П. П. Петров). По диаметру она в 1 1/2 раза превосходит артерию (П. П. Петров), принимая в себя вены большого сальника, поперечноободочной кишки с ее брыжейкой, в некоторых случаях (25% по Петрову) и нижнюю брыжеечную вену.
В 29 случаях из 40 мы наблюдали прохождение вены позади тела и хвоста поджелудочной железы, ближе к ее оси. В 8 случаях вена располагалась вдоль нижнего края железы, в 2 — шла по верхнему краю, причем в одном случае здесь же вливалась в верхнюю брыжеечную вену, а в другом — уходила под верхний край железы, шла книзу, где примерно на середине тела сливалась с верхней брыжеечной веной. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев (в 37 из 40) селезеночная вена шла позади поджелудочной железы или посредине, или несколько ниже средней линии хвоста и тела железы. Следует отметить, что обычный ход вены слева направо и сверху вниз (в той или иной степени). В одном случае селезеночная вена шла с одноименной артерией выше верхнего края поджелудочной железы, но для образования воротной вены она все-таки делала резкий изгиб книзу, к середине тела.
По Р. А. Аляви, из 225 исследований нижняя брыжеечная вена впадала 192 раза в селезеночную вену, 25 раз — в верхнюю брыжеечную и 8 раз — в угол между ними. Верхняя брыжеечная вена располагается спереди (Лисовская) от одноименной артерии. В. И. Витушинский считает, что вена лежит не спереди, а справа от артерии. Сливаясь из 2, реже больше ветвей (В. И. Витушинский), верхняя брыжеечная вена впадает в воротную вену в 83,5% позади тела поджелудочной железы, в 14,9% у ее нижнего края и в 1,6% у верхнего края железы (Р. А. Аляви).
Воротная вена — «главный коллектор вен из поддиафрагмального отдела кишечника, поджелудочной железы и селезенки» (К. И. Суслов) образуется позади головки поджелудочной железы, над ее крючкообразным отростком. М. А. Тихомиров на 118 трупах отметил, что в 60,1% воротная вена слагается из верхней брыжеечной и селезеночной вен, причем первая впадает во вторую. В 33% основным стволом являлась верхняя брыжеечная вена, в которую вливались нижняя брыжеечная и селезеночная вены. В 6,7 % ствол воротной вены слагается раздельно из этих 3 вен.
Ствол воротной вены диаметром до 1,2 см и длиной (ст места впадения v. lienalis до ее деления) до 7 см (К. И. Суслов), идет сначала слева от a. mesenter. super. (В. Н. Тонков) и, вступая в печеночно-двенадцатиперстную связку, располагается здесь ниже (сзади) от печеночной артерии и общего желчного протока. Место образования воротной вены во всех наших случаях находилось позади тела (или шейки) поджелудочной железы, несколько выше ее нижнего края. Лишь в одном случае мы наблюдали впадение селезеночной вены в верхнюю брыжеечную у верхнего края железы. При этом нижняя брыжеечная вена впадала в верхнюю брыжеечную вену у нижнего края тела поджелудочной железы.
Ни разу нам не пришлось видеть слияние верхней брыжеечной и селезеночной вен ниже нижнего края поджелудочной железы.
Образовавшийся ствол воротной вены диаметром, в некоторых случаях, до 2 см располагался на крючкообразном отростке в выемке по задней поверхности головки, спереди прикрытый телом поджелудочной железы. Нам часто не удавалось отметить большого количества дополнительных веточек, впадающих в ствол воротной вены на его протяжении. Наоборот, обычно ствол воротной вены был свободен от них почти от места своего образования и до места вступления в печеночно-двенадцатиперстную связку.
В то же время верхняя брыжеечная вена, ее устье, принимало в себя значительное число мелких венозных стволов, выступающих из вещества поджелудочной железы (панкреатические ветви), особенно если этот отдел верхней брыжеечной вены лежал под телом поджелудочной железы.
Это обстоятельство затрудняло выделение воротной вены и крючкообразного отростка в нижнем его отделе тем сильнее, чем на большем протяжении верхняя брыжеечная вена была прикрыта паренхимой поджелудочной железы.
В то же время сам ствол воротной вены обычно сравнительно легко сдвигался тупым путем от плоскости головки поджелудочной железы и ее крючкообразного отростка тем более, что этому способствовала проведенная ранее гидравлическая препаровка, которая расширяла естественную щель между воротной веной и поджелудочной железой.
Нижняя полая вена рассматривается нами лишь как важный соседний с поджелудочной железой орган. Располагаясь в подавляющем большинстве за средней частью головки поджелудочной железы (Р. А. Аляви), полая вена лежит спереди и несколько справа от позвоночника, внизу почти соприкасаясь с брюшной аортой, а вверху проходит на расстоянии 14 мм от нее.
Не изучая детально варианты сосудистой системы поджелудочной железы и рядом лежащих органов, мы отмечали и учитывали их роль лишь по ходу операции. Главными сосудистыми стволами, с которыми обязательно приходится сталкиваться во время операции, являются селезеночные и верхнебрыжеечные артерии и вены, ряд ветвей печеночной артерии (желудочно-двенадцатиперстная, желудочно-сальниковая и другие), воротная вена, средняя ободочная артерия, иногда нижняя полая вена, и аорта с ее trunci colliaci.
Подавляющее большинство перечисленных сосудов располагается по задней поверхности поджелудочной железы, что в основном и определяет трудность выделения именно задней поверхности железы.
В большинстве учебников и руководств по анатомии все перечисленные выше сосуды описываются как лежащие позади, справа или слева от поджелудочной железы так, как если бы все они находились в одной плоскости и были бы лишены (особенно артерии) своих, подчас массивных, клетчаточных футляров. Забрюшинная клетчатка, сопровождая каждое анатомическое образование, создает те объемные взаимоотношения, благодаря которым сосуды, проходящие позади поджелудочной железы, непосредственно с последней не связаны.
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
