Рак является самой частой опухолью поджелудочной железы и, по данным А. И. Абрикосова (1956), составляет 1,5—2% от общего количества раковых заболеваний. Другие авторы (А. В. Мартынов и А. Л. Глазыревский, 1930; А. С. Мануйлов, 1902; В. В. Виноградов, 1956 и другие указывают, что на рак поджелудочной железы приходится от 2,1 до 5,4% всех злокачественных опухолей, а по отношению ко всем вскрытиям он составляет 0,14—0,5%.
В зарубежной сборной статистике (Клифтон, 1952) на 4661 случаев различных опухолевых заболеваний, рак поджелудочной железы зарегистрирован в 104 случаях (2,2%). Тамсен (1950) на большом патологоанатомическом материале установил, что рак поджелудочной железы встречается в 1 % всех вскрытий. За последние годы в литературе имеются указания на возрастающее количество рака поджелудочной железы. Так, Смит (1952) указывает на значительное увеличение заболеваний раком поджелудочной железы за последние два десятилетия.
Однако по мнению Белла (1957), увеличение количества рака поджелудочной железы относительное, это связано с резким снижением смертности от инфекций и повышением продолжительности жизни. Рак поджелудочной железы чаще локализуется в головке (реже — в теле и очень редко в хвосте) или распространяется на весь орган.
Грубер, Эвинг, Ривес (цитировано по Н. И. Лепорскому) на 1295 раковых заболеваний поджелудочной железы в 56% обнаружили поражение головки, в 9,8% — тела, в 6% — хвоста и всей железы в 28,2%. Бруншвиг (1948) на 937 случаев рака поджелудочной железы поражение головки нашел в 58%. Клифтон (1952) — в 82%, Мооре (1947) — 67%. Нам за 4 года (с 1954 по 1958) пришлось наблюдать 13 случаев рака поджелудочной железы и 8 случаев рака фатерова сосочка.
Обычно опухоль поджелудочной железы имеет вид бугристого, плотного узла, гомогенного на разрезе, белого или лимонно-желтого цвета, с очагами распада, без четких границ, размерами до апельсина и менее. В случае локализации опухоли в хвосте и теле железы размеры ее достигали 8X20 см, в массе опухоли располагались кистозные полости, выполненные светлой жидкостью.
Рак головки поджелудочной железы даже небольших размеров довольно рано приводит к сдавлению общего желчного, а также вирсунгова протоков с последующим расширением дистальных частей последнего и атрофией экскреторной части железы. На нашем материале сдавление общего желчного протока с наличием механической желтухи были постоянными симптомами рака головки поджелудочной железы. В 3 случаях рака головки поджелудочной железы опухоль прорастала стенку двенадцатиперстной кишки, разрушая фатеров сосочек и изъязвляясь. Процессы пищеварения при сдавлении общего желчного и вирсунгова протоков нарушаются, что обычно быстро приводит больных к истощению (М. Б. Раппопорт, 1951). Рак тела или хвоста поджелудочной железы может быть больших размеров, содержать в себе кистозные полости и кровоизлияния. Для рака поджелудочной железы, в особенности с локализацией в теле и хвосте, характерны некрозы с разжижением мертвой ткани и развитием полостей с тонкой оболочкой из раковой ткани (А. И. Абрикосов, 1956). А. С. Мануйлов (1902), М. Б. Раппопорт (1951) указывают на то, что поджелудочная железа при раке может быть уменьшена в размерах, или ее конфигурация может и не изменяться.
Ткань поджелудочной железы вокруг узла опухоли очень часто бывает уплотнена, с нечеткой дольчатостью за счет воспалительных изменений и процессов склероза. В паренхиме ее встречаются множественные очаги жирового некроза. Данные изменения затрудняют определение границ опухоли. Так А. И. Абрикосов (1956), М. Б. Раппопорт (1951), Броун, Мосли, Пратт (1950) и другие считают, что макроскопически бывает трудно определить границы опухоли, а в ряде случаев ткань опухоли невозможно отличить от хронического панкреатита. А. И. Абрикосов указывает на отличие цвета ткани опухоли (белый) от цвета ткани поджелудочной железы (серо-розовый).
По гистологической структуре самой частой формой рака поджелудочной железы является богатая стромой аденокарцинома, которая встречается в 2 видах: а) мелкоячеистая,
исходящая, по-видимому, из железистой ткани поджелудочной железы; б) крупноячеистая, которая состоит из более крупных ячеек, выстланных цилиндрическим эпителием. Эта форма рака исходит из конечных ветвлений протоков поджелудочной железы (А. С. Мануйлов, Л. В. Соболев, А. И. Абрикосов). Более редки сосочковые аденокарциномы и цистоаденокарциномы. Также редки плоскоклеточные раки, возникающие на почве метаплазии эпителия протоков в многослойный плоский эпителий. Известны случаи рака из островков Лангерганса (К. А. Горнак, 1954; Изаи, 1939; Баумгартнер и Рейналдс, 1955 и другие). Чаще это солидные раки, иногда альвеолярного строения с обычно круглыми или овальными клетками и обилием сосудов. Для этого вида рака характерна избыточная продукция инсулина, даже в метастазах.
Следует отметить, что при раке поджелудочной железы, даже прорастающем всю ткань железы, островки Лангерганса очень долго сохраняются, хорошо регенерируют, гипертрофируются, увеличиваются в количестве (Л. В. Соболев, П. А. Кучеренко, 1837; Аркин и Вайсберг, 1944; Белл, 1957). Поэтому диабет у больных в большинстве случаев не развивается.
В отношении классификации опухолей поджелудочной железы нет еще единого мнения; чаще всего в ее основу кладется гистогенез, однако не всегда имеется возможность определить, из какого вида ткани произошла опухоль. Большинство авторов придерживается следующей классификации рака поджелудочной железы: 1) скирр; 2) мозговик; 3) аденокарцинома.
Более подробную классификацию раков поджелудочной железы дают А. В. Мартынов и А. Л. Глазыревский (1930), которые различают следующие виды раков: 1) рак, исходящий из секреторной паренхимы железы: а) скирр, б) мозговик; 2) рак развивающийся из островков Лангерганса: а) скирр, б) карцинома (аденома); 3) рак из эпителия выводных протоков: а) цилиндроклеточный рак (аденокарцинома), б) очень редко — слизистый рак. Чаще всего встречаются скиррозные формы рака.
Н. И. Лепорский (1951) классифицирует рак поджелудочной железы на следующие типы: 1) аденокарцинома панкреатического протока (цилиндроклеточная карцинома); 2) аденокарцинома ацинозная; 3) плоскоклеточная карцинома; 4) аденокарцинома островков Лангерганса; 5) кистоаденокарцинома. Оберлинг и Кьюрин (1931) раковые заболевания поджелудочной железы делят по их генезу на экскреторные и инкреторные.
Смит (1953) придерживается следующей классификации: 1) рак головки поджелудочной железы и так называемый рак фатеровой ампулы; 2) рак тела и хвоста поджелудочной железы; 3) кистоаденома и кистоаденокарцинома; 4) опухоли, возникающие из островов Лангерганса. Гистологическая картина рака в головке, теле и хвосте поджелудочной железы одинаковая. Из наших 13 наблюдений при гистологическом исследовании в 7 обнаружена аденокарцинома, иногда с явлениями ослизнения, затем, в равном количестве, солидный рак и скирр. Строма опухоли характеризовалась обилием фиброзной ткани с наличием воспалительных инфильтратов.
Из данных наблюдений рак тела, тела и хвоста поджелудочной железы относились к аденокарциномам. При тотальном поражении опухолью обнаружена картина солидного рака.
Г. О. Родионов (1883), Л. В. Соболев (1906), А. Ф. Киселева (1949), А. И. Абрикосов и другие указывают, что рак поджелудочной железы может часто развиваться на фоне ее склероза, в результате хронического воспаления. С другой стороны, они отмечают, что склероз может быть исходом воспаления уже при наличии опухоли в поджелудочной железе. В участках поджелудочной железы, не пораженных опухолью, имеют место следующие изменения: расширение протоков, склероз, огрубение эластики, наличие лимфоидных и плазматических клеток, тромбы в мелких сосудах. Процессы склероза сильнее выражены ближе к опухоли. Дольки железы вследствие разрастания соединительной ткани деформируются. Стенки протоков и перидуктальная ткань также склерозируются. Островки Лангерганса сохраняются очень хорошо, ткань же вокруг них склерозирована (М. Б. Раппопорт, В. В. Виноградов, 1956).
В наших наблюдениях сохранившаяся ткань поджелудочной железы обычно была уплотнена, иногда несколько уменьшена в размерах, с нечеткой дольчатостью. При микроскопическом исследовании в данных участках обнаружены явления склероза с массивной круглоклеточной инфильтрацией, примесью плазматических клеток и лейкоцитов. Железистая часть поджелудочной железы подвергалась резкой атрофии. Протоки большей частью расширены, стенки их и окружающая ткань склерозированы. Островки Лангерганса сохранены, часто даже больших размеров, полнокровны, местами окружены массивным слоем фиброзной ткани. Таким образом, изменения в непораженных опухолью участках железы можно охарактеризовать, как хронический панкреатит. В ряде случаев на фоне картины хронического панкреатита располагались значительные прослойки жировой клетчатки, очаги жирового некроза. Воспалительные изменения и склероз более выражены вблизи опухоли. В случае рака тела и хвоста поджелудочной железы явления хронического панкреатита выражены значительно слабее или отсутствуют. Это можно объяснить тем, что проходимость вирсунгова протока нарушена не на всем его протяжении. В связи с этим застой секрета не достигает такой степени, как при локализации опухоли в головке поджелудочной железы.
При макроскопическом исследовании в большинстве случаев границы узла опухоли удается определить, но иногда это представляет значительные трудности, так как строма опухолей поджелудочной же тезы богата фиброзной тканью и сливается с окружающей опухоль воспаленной склерозирован-ной стромой железы. При гистологическом исследовании обнаружены клетки рака, проникающие по фиброзным прослойкам на 2—3 см от видимой границы опухоли вглубь железы, иногда окружая островки Лангерганса и очень часто проникая в периневральные пространства. В 2 случаях поджелудочная железа была равномерно уплотнена на всем своем протяжении, с нечеткой, крупной долчатостью. Макроскопически здесь трудно было определить наличие опухоли или хронического панкреатита.
При микроскопическом исследовании обнаружена картина скирра в головке поджелудочной железы, а на остальном ее протяжении — хронический панкреатит. На трудность определения в таких случаях наличия рака или хронического панкреатита, даже при помощи гистологического исследования, указывают Присели (1950) и Карлсон (1950). Следует подчеркнуть, что ни в одном случае мы не наблюдали при локализации опухоли в одном из участков поджелудочной железы проникания клеток рака, по всей ее протяженности. Макроскопические изменения (уплотнение, нечеткая дольчатость), на расстоянии 2—3 см от узла опухоли обусловлены наличием хронического панкреатита.
Метастазы рака поджелудочной железы чаще обнаруживаются в регионарных лимфоузлах, печени, брюшины, легких, почках, стенке двенадцатиперстной кишки, костях, коже. Иногда бывает прорастание рака в просвет двенадцатиперстной кишки, реже — в желудок. Часто в плотных, увеличенных лимфоузлах, в которых макроскопически можно было предполагать наличие метастаза рака, при гистологическом исследовании выявлялась картина реактивного лимфаденита. В более мелких, эластичных лимфоузлах, можно было обнаружить метастазы рака. На подобную обманчивую картину в лимфоузлах указывает и 3. А. Топчиашвили (1957).
Свайгерт, Лэглин (1947) описали случай метастазирования рака поджелудочной железы по лимфоузлам легких, что давало клиническую картину бронхиальной астмы.
Метастазы рака поджелудочной железы Валлау (1932), Е. М. Ланда и Н. Б. Зеленова (1958) наблюдали в 82%, П. И. Медведев (1927) — в 73,4% (секционные наблюдения) .
У наших 11 больных, умерших от рака поджелудочной железы, были обнаружены обширные метастазы.
Таким образом, следует отметить широкое метастазирование при раке поджелудочной железы с преимущественным поражением регионарных лимфоузлов и печени. Особенно обширное метастазирование было обнаружено в 2 случаях: рак тела, тела и хвоста поджелудочной железы. Многочисленные узлы опухоли обнаружены в печени, регионарных лимфоузлах, лимфоузлах ворот печени, легких, пупочном кольце и селезенке. Узлы опухоли обсеменяли брюшину, сальник, диафрагму. Развивался асцит. В одном случае масса опухоли располагалась в стенке толстой кишки, вызывала обтурацию ее просвета. В печени метастатические узлы опухоли были окружены участками некроза паренхимы.
У больной, погибшей через 2% месяца после панкреатодуоденальной резекции по поводу рака головки поджелудочной железы с ушиванием культи и дренированием протока, на вскрытии обнаружены обширные метастазы в печени. В культе поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита располагались множественные крупные очаги жирового некроза с воспалительными изменениями вокруг них. Аналогичные очаги обнаружены и в забрюшинной клетчатке. Подобное тяжелое осложнение следует связать с методом оперативного вмешательства. В других случаях в культе поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции морфологические изменения были аналогичны изменениям в поджелудочной железе при наличии в ней опухоли: в той или иной степени воспаление на фоне склероза стромы, расширение протоков, липоматоз, часто мелкие очаги жирового некроза. Элементов опухоли обнаружить не удавалось. По-видимому, подобное сходство следует связать с небольшим сроком жизни этих больных после операции.
Только у 2 больных, погибших в одном случае после операции панкреатодуоденальной резекции по поводу рака головки поджелудочной железы и во 2-м случае — панкреатэктомии по поводу тотального рака железы, метастазов обнаружено не было, что следует связать с ранней диагностикой рака и своевременным оперативным вмешательством (смерть одного больного наступила от двусторонней сливной пневмонии с развитием фибринозного перикардита, другой больной погиб при явлениях послеоперационного шока).
Нередко на почве застойной желтухи, а также при сопутствующем раку тромбозе воротной вены и ее ветвей в печени развиваются некрозы, иногда значительных размеров (А. И. Абрикосов, 1957). Так, А. С. Мануйлов (1902), А. В. Мартынов, А. Л. Глазыревский (1930), Миллер с сотрудниками (1951) считают, что желтуха при раке с поражением головки поджелудочной железы бывает в 90—94% случаев. Тромбоз воротной вены с прорастанием стенки ее опухолью может привести к асциту. Последний также развивается и от сдавления воротной вены увеличенными перипортальными лимфоузлами, а также от обсеменения опухолью листков брюшины. По данным Белла (1957), асцит встречается в 4% случаев при раке поджелудочной железы, но количество его обычно небольшое.
Белл (1957), Баттрос и Салатих (1955) и другие считают, что тромбофлебиты при раках поджелудочной железы (особенно тела и хвоста) более часты, чем при раках иной локализации, а отсюда и значительное количество эмболий ветвей легочной артерии. Встречаются случаи артериальных тромбозов и терминальных эндокардитов при раке этой локализации. Но тромбофлебиты следует отличать от флеботромбозов терминальных периодов, которые, по данным Белла (1957), развиваются в нижних конечностях у больных пожилого возраста с сердечными заболеваниями и злокачественными опухолями более, чем в 50% всех случаев.
В 12 наших наблюдениях были обнаружены осложнения в различных сочетаниях. В печени, помимо изменений, характерных для застойной желтухи (механической), были обнаружены: а) участки некрозов, иногда достигающие больших размеров (3 наблюдения); б) абсцессы печени (2 наблюдения); в) гнойный ангиохолит (одно наблюдение); г) билларный цирроз (одно наблюдение). Помимо этого, при гистологическом исследовании в мелких сосудах печени в ряде случаев обнаружены пристеночные тромбы. В 3 случаях мы наблюдали сдавление опухолью просвета селезеночной вены с прорастанием ее стенки, в одном случае — развитие типичной картины тромбофлебической спленомегалии с наличием обширных ишемических инфарктов в селезенке. В единичных случаях обнаружены: старые тромбы (с явлениями организации и реканализации) в венах брыжейки, селезеночной и воротной венах, тромбоэмболия ветвей легочной артерии (тромбофлебиты вен нижних конечностей); в 4 случаях — асцит; в одном случае — левосторонний серо-фиброзный плеврит; у 2 больных — бронхопневмонии, осложненные серо-фиброзным перикардитом.
В понятие рак фатерова сосочка входят опухоли, исходящие из слизистой двенадцатиперстной кишки, покрывающей фатеров сосочек, из слизистой оболочки его ампулы, из терминального отдела общего желчного протока и панкреатического протока, из желез Бруннера (А. Н. Абрамова, 1925; 3. А. Топчиашвили, 1957 и другие). И. В. Давыдовский (1953) указывает на то, что типичный рак сосочка исходит из кишечного эпителия. В ряде случаев точный первоисточник опухоли определить не удается, вследствие очень близкого расположения данных образований. Мы ограничимся краткой характеристикой наших наблюдений (7 — рак фатерова сосочка и одно — рак, исходящий из его ампулы).
Обычно фатеров сосочек был замещен небольшим, рыхлым, распадающимся узлом опухоли бело-розового цвета размером 0,5—2 см. Только в 2 случаях размеры опухоли в виде изъязвившегося узла достигали 4X6 см. В 2 случаях опухоль прорастала в головку поджелудочной железы. В данных наблюдениях на вскрытии было трудно определить первичную локализацию опухоли. В 2 случаях масса опухоли с распадом и абсцедированием прорастала стенку двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока. Со стороны серозного покрова (в участке прорастания) обнаружено явление ограниченного перитонита. У 5 больных наблюдалась тяжелая механическая желтуха. Во всех 8 случаях при гистологическом исследовании обнаружена картина аденокарциномы, иногда с явлениями ослизнения или сосочкового строения. Так Бэлл и Трулок (1952) считают, что рак фатерова сосочка всегда имеет строение аденокарциномы.
В 6 случаях наблюдалось распространение клеток опухоли по периневральным пространствам, что очень характерно для опухоли данной локализации. В поджелудочной железе при опухолях фатерова сосочка у 5 умерших больных обнаружена картина хронического панкреатита, иногда с явлениями липоматоза и участками жирового некроза; об этом имеются указания также и в литературе (А. Н. Абрамова, 1925; 3. А. Топчиашвили, 1957). Но степень воспалительных и атрофических изменений в поджелудочной железе была слабее по сравнению с изменениями при раке поджелудочной железы. Умеренные изменения в железе связаны, в основном, с частично нарушенной функцией вирсунгова протока. В 3 случаях изменения в поджелудочной железе почти полностью отсутствовали, что должно быть поставлено в связь с сохранившейся функцией вирсунгова протока.
Так Миллер, Багенштосс, Комфорт только в 30—36% случаев обнаружили фиброзные и воспалительные изменения в поджелудочной железе при раке фатерова сосочка. В случаях же сдавления вирсунгова протока просвет его бывал резко расширен. У 4 больных обнаружены метастазы в печень, лимфоузлы ворот печени и парааортальные лимфоузлы.
Из литературных данных (3. А. Топчиашвили, Шуллер) известно: раки фатерова сосочка дают метастазы в 30%, что по-видимому, связано с тем, что в данной области меньше лимфоузлов и кровооттока не такой обильный, как от поджелудочной железы. Это делает прогноз после операции по поводу рака фатерова сосочка более благоприятным. Кроме указанных выше изменений, мы при раке фатерова сосочка наблюдали различные осложнения: ограниченный перитонит в участке прорастания опухолью стенки двенадцатиперстной кишки (2 наблюдения), асцит (2 наблюдения), гнойный ангиохолит (одно наблюдение), биллиарный цирроз печени (одно наблюдение), участки некроза в печени с тромбозом сосудов в паренхиме печени (одно наблюдение), бородавчатый эндокардит с эмболиями в мозг (одно наблюдение).
Последнее осложнение послужило непосредственной причиной смерти больного через год после операции панкреатодуоденальной резекции. На вскрытии обнаружен рецидив рака в культе поджелудочной железы с метастазами в печень и лимфоузлы ворот печени. Другой больной погиб после операции панкреатодуоденальной резекции в состоянии истощения с асцитом и обширными метастазами в печень.
Только у одного больного, погибшего на 5-й день после операции панкреатодуоденальной резекции по поводу рака ампулы фатерова сосочка, метастазов на вскрытии обнаружено не было, но здесь обращало на себя внимание тяжелое поражение печени в виде обширных очагов некроза с воспалением вокруг них и тромбозом мелких сосудов. В почках — картина тяжелого некротического нефроза. Основным моментом в механизме смерти у данного больного явился синдром печеночно-почечной недостаточности после операции.
Таким образом, наши наблюдения о путях метастазирования и осложнениях, встречающихся при раке поджелудочной железы и фатерова сосочка, не расходятся с литературными данными по этому вопросу.
Следует отметить чрезвычайно частое поражение печени не только в случаях метастазов в нее, но и в результате механического стаза желчи и гемодинамических расстройств. Такие поражения, как некрозы, абсцессы печени, гнойный ангиохолит и т. д. иногда являются ведущими моментами в патогенезе смерти после удачного оперативного вмешательства при раках поджелудочной железы и фатерова сосочка.
При этом тяжелые дистрофические изменения в печени обычно сочетаются с острым поражением почек характера некротического нефроза, что приводит к печеночно-почечному синдрому (А. Я. Пытель, 1956; Е. А. Тареев, 1958).
ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ
